延命治療という名の虐待はごめんだ，というわけで，このカードの裏には「尊厳死の宣言書」
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1) 私の傷病が、現代の医学では不治の状態であり、既に死が迫っていると診断された場合には、ただ単に死期を引き延ばすためだけの延命措置はお断りいたします。
2) ただしこの場合、私の苦痛を和らげるためには、麻薬などの適切な使用により十分な緩和医療を行ってください。
3) 私が回復不能な遷延性意識障害（持続的植物状態）に陥った時は生命維持措置を取りやめてください。
以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望に従ってくださった行為一切の責任は私自身にあることを付記いたします。
年 月 日 自署
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このカードを持っていても強制力がないことはわかっているし，配偶者は医師にすぐに言いくるめられそうで心配．
すでに10年も協会に会費を払っているが，いつ「そのとき」が来てくれることやら...
