Chain of Event

Chain of Event
事故を振り返る時に、良く使われる言葉がある。

ひとつの事故が起こる時・・・、
その事故（結果）に至るまでに、
さまざまな要因があって、
その経過が鎖の連なりのように繋がって、
結果、事故に至るというもの。

ニアミスについても、
同じことが言えるように思う。

裏を返せば、どれかひとつでも、その連鎖を断ち切る事が出来れば、事故を回避できると言うことだろう。

便名を言い間違えなければ・・・、
ＴＣＡＳのＲＡが発生しなければ・・・、
ＴＣＡＳの指示に従っていれば・・・、

他にも様々な要因があるはずだけど、そもそも「連鎖」自体は、もっと以前から始まっているようにも思う。

ネット上で検索できる範囲で、「判決要旨」に関わる記事を読み比べてみたけれど、どうも司法の用語はシロートには分かり難くて・・・。
いずれにしても今回の判決は、あくまでも刑法上の業務上過失傷害罪について、「刑事責任を問うことはできない」点を明確にだけのこと。

とても難しい次元なのだけれど・・・、
「事故調査と捜査」決して、両立するものではない。

あえて理想を言えば、
事故の当事者として果たすべき責任は、「再発防止に資すること」だろう。
決して、「刑事罰を謹んで受けること」ではないはずだ。