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確認を確実にする「うっかりミスを防ぐ」

2012-06-30 | ヒューマンエラー

確認を確実にする

 うっかりミスは、やってしまったとたん気がつくことが多い。何かをするときには、その目標があってするのであるから、その目標と違ったことをしていないかどうかを、絶えず確認している。
 したがって、うっかりミスの多くは、それが起った時点で、「しまった。やり直そう」となる。
 ところが、この確認も完全ではない。
 一つには、確認そのものにもミスがあるからである。確認をいいかげんにやってしまうのである。
 ミスはそれほど高い確率では起らない。したがって、確認してもいつもオーケーということになる。となると、今回も大丈夫だろう、ということで、どうしても確認が甘くなりがちである。これが、確認ミスを引き起こしてしまう。
 さらにこれと関連するが、確認行為はしているのだが、実はしていないということが起る。確認行為の形骸化である。
 駅などで見かけると思うが、指差し呼称という確認行為がある。確認するものを指でさして、安全かどうかを口に出して言うのである。注意を焦点化して点検結果を口に出すのであるから、確認が確実に行われるように思える。
 しかし、これも、形骸化してしまうと、指差し呼称という行為はしているものの、実は、確認そのものはしていなかった、ということが時折、発生してしまうのである。
 習慣化するということは、あまり意識しないでそれができるということでもある。注意のエネルギーもほとんど使わないで済む。これは、何かと助かる。
 しかし、これが確認となると、こういう好ましくない事を引き起こしてしまうのである。
 対策は、屋上屋を架すことになるが、もう一つ、指差し呼称のような外化の仕掛け、たとえば、帳面に記入するとか、確認を別の人に報告するとかするようにするしかない。

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