１０月末日

　さてもう１０月末日である。本当に時間のたつのは早いし学が成るのも難しい。ただ毎日ダラダラと過ごしているわけではないが、自分が開業医になってあっという間の８年であった。

ようやく８年して開業後初めて２代目の医療機器を入れた。新機種の（といっても昔から発売はされている）大腸内視鏡であるが、細径で柔らかいものを購入した。女性で痩せた人や小柄で高齢の患者さんでは、現在使用している大腸内視鏡では「コシ」がありすぎ深部まで挿入しがたい。そこで今回新機種を導入したのだが、使い勝手は結構いいのである。

　最近の話しであるが、普段かなりひどい便秘に悩まされている患者さんである。
便潜血反応陽性で近医からの紹介で来院された。確かに前処置の下剤が腸内にたくさん残り腸内清浄度は著しく劣っている。とにかく前が見えないのである。
しかも腸の張りがなく、すぐに内腔がしぼんで視野が見えなくなってくる。また腹部手術の既往があり腸が癒着してまさに高度の挿入困難例なのである。以前の内視鏡機種では絶対に入らないだろう。今回の機種でも苦労した。
一番奥の盲腸までかなり挿入に時間がかかり、途中で何度もあきらめようかと思った。そして数十分後にはやめようと思ったが、ようやく一番奥まで到達しかけたその時、一番奥に重大な病変を発見した・・・。生検を何か所かおこなったが肉眼的には間違いないようである。

　もし新しい内視鏡でなければここまで到達していなかったろう。ということはこの重大な病変を見逃していたことになる。病気が見つかったということで患者さんには申し訳ないが、ほっと自分は胸をなでおろしたのである。新しい内視鏡購入してよかった。

医師会からのお知らせ回覧

　昨日、下記のようなメールが回覧された・・・。

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最近、○○○エリアのクリニックを受診し、お金を忘れたので後日支払うと言って帰り、そのまま支払いのない事例がございましたので、お知らせいたします。そのときに聞いた携帯電話番号に電話しても繋がらないとのことです。
20代半ばの女性で、イニシャルはH.Hです。個人情報のため、保険証番号等はお知らせできませんが、先生方におかれましてはご注意頂きます様お願い致します。 以上
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　我々を統轄する医師法では、「正当なる事由なくして患者からの診療の求を断ってはならない」とある。さて、これが正当なる事由になるのかといったら答えはノーなのである。
未確認であるがどうやら「医療費未払い」は診療拒否の正当な理由にはならないらしい。

「ご注意いただきますよう」と言われてもこちらは成すすべがないのである。
でもまあ保険証が提示されているので７割は入ってくるので何とかはなる。

　しかしながら、２０代半ばの女性が意識的に未払いをする世の中なのかと思うと、何ともやりきれない・・・。

子宮頸がんワクチン その３

　したがって行政側では原因と結果の間に有意性を認めない→つまり「関連があるともないとも言えない」という立場をとっているが、ワクチン接種女児の保護者らは、科学的根拠はないが「関連がある」と判断してワクチン禁止の主張を続けていることになる。保護者たちの活動を決して揶揄しているわけでもないし否定しているわけでもない。一部の文献でこのワクチンは子宮頸がんの阻止効果は期待できないとの論文もあるらしいが、とりあえずこのワクチンにより将来、何千万人もの女性が恩恵をうけるとも言われている。もし将来的にワクチンが原因であるという科学的根拠が明らかになれば、結果的に彼らの今の活動は正しかったことになる。しかしもしワクチンが原因ではないと証明されたなら、現在、積極的接種勧奨を控えていることで接種を受けなかった女性の将来の恩恵を奪ったことにもなるのである。その責任はだれがとるのであろうか？　医学とは科学的に裏打ちされた根拠で前に進んでいく。しかし行政の施策は、その結論を待っている時間はない。どちらに転ぶにしても保護者側も行政側もそれぞれ主張した施策により、将来おこった結果に対して責任を負うことは当然のことである。どちらもそれなりに腹をくくって主張されることを希望する。

子宮頸がんワクチン その２

　ワクチン後けいれんを起こした女児らの精査では、脳波異常はなく、ＭＲＩでも器質的異常は見つかっていないそうである。つまり痙攣の原因は不明なのである。原因は不明なのであるがワクチンを悪者にすれば話は落ち着くのであろうか？　けいれんの続いている女児たちはとても気の毒でつらいことである。その女児たちの未来の幸せな生活も暗いものになってしまう。ところでこれが本当にワクチンのせいであるという根拠はどこから来ているのであろうか。もちろん彼らの結論を否定しているのではない。結論に至る医学的根拠はどうなのであろうか。「ワクチン接種後にすべて症状が発現した」ということなので、やはりこれが一番に疑われるのはしょうがない。しかしそれに間違いないと結論するに至る論理の展開に科学性を認めているのであろうか。医学論文で原因と結果の間に有意性が認められれば「関連がある」と言える。しかし原因と結果の間に有意性を認めない場合は「関連がない」と結論されるのではなく、「あるともないとも言えない。どちらか分からない」と結論するのが正しい考え方である。もちろん科学性がないということで彼らの行動を否定しているわけではない。彼らの行動根拠はきっと別の所にあるのであろう。

子宮頸がんワクチン その１

　一時期、子宮頸がんワクチンの副反応といわれるけいれん発作の出現で、最近ではこのワクチンを受けに来る方はほとんどいなくなった。最近、また行政の検討会でその因果関係が議論されたらしいが、いまだにこのワクチンが原因であるという科学的な根拠はないとの結論である。一般的にいってワクチンで予防できる疾患（ＶＰＤ）であるならワクチンを接種することは健康面でも社会経済面でも、将来的な医療経済面でもいいことなのである。しかしこの副反応（副作用ではなく副反応である。この二つは意味が異なる）にて、厚労省の態度は積極的ワクチン接種を勧奨しないというところである。この方針は今も変わりない所である。しかし実際副反応というより「副作用」であると信じて疑わない当該女児の親御さんたちは、もちろん「絶対にワクチンが悪者」と信じて疑わないのであろうし、なおも「積極的接種勧奨を控えるでは手ぬるい。接種禁止、ワクチン製造中止」まで望んでいることであろう。
注）　副反応：ワクチン接種後に発生した有害事象のすべてをさす（ワクチンとの因果関係の有無は問わない）　　
　　　副作用：　その薬剤がもたらす人体にとって本来望まれない作用。多くは有害なものの意味として使われるが、時には副作用を有効利用することもある（例：蕁麻疹時の抗ヒスタミン剤は眠くなるという「副作用」があるので、眠前服用にて本来の鎮痒効能である「主作用」と併せ、眠くなる「副作用」をもってして安眠効果が期待できる）

プロ野球 日本シリーズ開幕

　一昨日より、日本シリーズが開幕しました。
　患者さんんで大のヤクルトファンのかたがみえられました。

私：「今年のヤクルトの見込みはどうでしょうか？」
彼：「本当のファンで実力をよく知っている人ならわかりますが、ホークスには敵いませんよねー」
私：「えっ？　だめなんですか？」
彼：「どうみえも勝ち目はありませんねー」
私：「でも、やってみないとわかｒませんよね？」
彼：「無理でしょ、ツバメがタカにかなうはずがない・・・」
私：「そんな・・・」

確かに２戦終わって連敗である。
こうなったらあとは試合中に最強マスコットであるツバクロー乱入しかないか？（笑）

二代目の辛さ？

　時々、父の時代の患者さんが来院される。父と自分が比較されるのはしょうがない。特にしばらく来られなかった患者さんはその診療の違いに驚かれるかもしれない。
「なんだぁ～お父さんの時はもっと注射一杯うってくれたよぉ～」　
腰痛の患者さんには、概ね鎮痛剤とシップの投薬にしているが、適応をみながら腰に注射もする。しかしまあ保険の範囲であれば神経ブロック注射でもトリガーポイント注射であっても、通常は１回につき１本である。患者さんに「もっと打ってくれ」「父は何本も打った」といわれるとついつい自分はなんだか「サービスが悪い」と思われているようでバツが悪い。
父の診療していた時と時代が違うのである・・・などという言葉は、目の前で痛がっている患者さんには何の関係もないのである。ただ単に「自分の注射の本数は少ない」という事実だけがあるのである。
「・・・じゃあ、痛み止めの座薬も追加して出しますので、これ効きますよ」　
昔からの患者さんは、風邪でもなんでも「注射が好き」な人はまだまだ多いのである。「風邪に効く注射」なんてあるわけない。でも注射が一番と刷り込まれていれば座薬なんて出しても納得いただけない。
　よくある話であるが老舗の天麩羅屋の二代目が、口さがない常連客に「先代の味に追いつくにはまだまだだな」と言われるようである。追加注射をしない自分もきっと注射大好き患者さんから同じように思われているのであろう。
　あぁ２代目はつらいが、でもまあやりがいの一つでもある。

専門医 続き

　一昨日、昔、修行していた病院時代の外科の同僚たちと会合を持った。
　それぞれ皆すでにいろいろな職種についている。今では総合診療科になったり、リハビリ病院の院長になったり、開業して内科クリニックへ転業したりで、ほとんどの者が外科専門医を更新・維持できなくなっていた。

　外科で開業した場合、食べていけるだけの患者さんが来るわけではない。しかも簡単な縫合や小さなケガの処置などの点数は極めて安い。単価もやすく患者さんも数は多くなく、しかも人手や器具の準備もあるので完全に赤字なのである。街中のクリニックで簡単に「指を切った」「ちょっとぶつけた」「おできやできものをとってほしい」という患者さんに対応する外科系の診療所（クリニック）が消えたのはそのせいである。

　ということで内科に転業する元外科医も多いのである。自分は内科もやるが、「老後の楽しみ」のため？このような小外科の診療もやっている。最近ではボチボチ処置の必要な患者さんも増えたが、もちろんそれだけで食べていける様な数ではない。幸い開業時に同僚から言われた一言「クリニックから外科の色を消した方がいい。一度外科系のクリニックだと周囲へ評判が立ったら内科系の患者はこなくなる」との言葉を守った。

　外科の看板はあげたが隅っこのほうにちょっとだけとした。つまり「あそこはもともと内科だけど、ちょつとしたケガなら診てくれるよ」というようにもっていったのである。

　しかしこんな策を弄するようなことをしなければならないような保険点数配分がおかしいのである。街からちょっとしたケガを診る診療所が消えた理由である。

　自分も老後の楽しみと外科専門医更新のためだけにやっているようなものである。なんか変だ？

専門医

　現在、外科専門医というものを保持している。この資格の更新には、５年のうち最低３回は日本外科学会への出席および５年で１００例以上の外科手術が必要とされる。外科学会出席は年１回の開催だから隔年で参加していれば何とかなる。あとは５年で１００例以上の外科手術であるが、これは年間２０例以上、つまり月に２例程度の手術をこなさなくてはならない。幸いというか、小外科も含まれており、簡単な縫合処置でも１例としてカウントできる。月に２例以上はケガによる縫合処置の患者さんは来られるのでなんとか次回も外科専門医は更新できそうである。最近、目が遠くなったせいか老眼鏡をかけて処置をするようになった。でもケガの縫合程度は何とかなるのであるが、一番困るのは「とげぬき」である。トゲを抜いてくれと簡単に言われるが、そう簡単には見つからない。これこそ目が遠くなった自分には辛くなってきたのである。しかも、トゲは結局入っていないことも多かったりで大変である。また、「この程度」の処置では外科学会の「手術」のポイントにならず、苦労する割には患者さんも自分も満足感はあまり得られない。やはりこのあたりでは「トゲぬき地蔵さん」に行ってもらった方がいいのである（笑）

開業８年経過

　父から自分の代になって開業後８年が経過した。今月（10月）４日が開院日である。たまたまなのであるが10月４日は亡父の誕生日でもあり、また父が昭和33年に開業した日でもある。自分の代になって最初の数年はこの１０月４日を迎えると、「ああ、今年もまた１年潰れずに廃業することなく診療が続けられた」と感無量であった。しかし患者数はめざましく増加したわけでもないのであるが、精神的に徐々に安定してきたのか、今年はフツーに１０月４日をスルーしそうになった。いかん、いかん・・。きちんとマイルストーンは確認し、これまで来られたことに感謝をしなければいけないだろう。最初の数年は経済的に厳しい時代であった。同僚で先に開業していた医師の話で「３年持てば何とかなるよ・・」と。その時は「よし、なんとか３年頑張ろう」と思ったが、なんの３年なんてすぐに経過した。３年過ぎてもやはり苦しかったがでも何とか今まで持ったのである。のちに近隣のクリニックであるが、新規開業後４年で閉院したところもあったので、この「３年」という期間は何の根拠もないことになる。でもあの時のこの言葉は嬉しかった。うちは大通りから入り込んだところにある医院である。地理的には不利である。さてこれｋらも気を引き締めて診療に従事しよう・・。

気持ちはわかるのですが

　最近風邪の患者さんが多い。患者さんの言葉である。「今度の週末、出かけるので早く治してください」　この言葉は忘れた頃に時折聞くのであるが、こちらは困ってしまうのである。なぜなら治療法の違いや薬物の選択によって治り方に違いがあるわけではないからである。早く治る薬と遅く治る薬があって、普通は遅く治る薬をだしているのだが、「早く治してほしい」と言われた時にのみ早く治る薬を処方する・・なんてことはありえない。早く治したいという患者さんの気持ちはわかる。しかしそこまで我々がコントロールできるわけではない。まあ、もっとも「あ～よくわかりました。任せてください。では特別、早く治る処方を出しておきましょう」とサービス（結局は「嘘」になるのだが）で言っておき、早く治れば「ね、よかったでしょう？」と喜ばせ、早く治らなくても「実はかなり重かったんですよ。これでも早く治ったんですよ。この処方でなければ今頃まだウンウンうなっていましたよ」と見てきたような話をすればいいのかもしれない。まーしかしなんだかなあー。あまりにもそれでは営業的、商売的になってしまうので自分は言わないが・・・。

風邪に注意

　今年の夏は猛暑かと思ったら、あっという間に涼しくなって、今では朝夕は寒いくらいになっています。昨今では昼間は汗ばむくらいですが、夕方から急に冷え込むような陽気です。

　この昼夜の寒暖の差は体調を崩しやすいです。
　外来には風邪の患者さんと下痢の患者さんが多いようです。

　このような患者さんを診察していると自分も感染したらしく、先週の週末は、発熱と下痢、そしてそれがよくなったと思ったら、今週末は咽頭痛と倦怠感で、2週続けて休日は自宅療養になってしまいました。

　貴重な秋の休日を自宅で過ごすことになり残念でしたがやむをえません。
　今週は気持ちと体のスイッチを切り替えて元気に診療開始・・・といきたいところです。

　特定健診・長寿健診は来月いっぱいです。来月は駆け込み受診が増えますので今月中、お早めにお越しください。

嘱託殺人？ その２

　またこの事件の設定も極めて劇場的である。この事件現場である虎尾山というところは、どうやら「恋愛の聖地」であるらしい。頂上にはいろいろな男女の願い事の札が残されているという。この事件の二人は恋愛関係ではなかったらしいが「男女二人きり」と言う設定である。そして男は殺害後数時間その場にとどまって遺体の傍にいたそうである。通常の感覚では夜の暗闇の中で人を殺害した後に数時間その場に居ることができるということはありえない。自分なら怖くて逃げ出したくなるはずである。何だか不可思議である。キーワードは「恋愛の聖地　虎尾山」「男女二人」「嘱託殺人」である。何やら邪悪な宗教的儀式の臭いもする。とにかくあまりにも材料が揃いすぎている。そして決定的な設定はこの日がスーパームーン、つまり満月の夜だったのである。月は英語でlunaとも言う。そしてlunacyとかlunaticという単語は「狂気的な」「精神病的な」という意味がある。満月が狂気を引き起こしたとするのであればあまりにも劇場的な事件である。

嘱託殺人？ その１

Ｈ27年9月28日三重県伊勢市の丘陵地で　高校3年生の女子が嘱託殺人にて同級生の男子によって殺害された。何とも痛ましいというか猟奇的で不可解な事件である。たとえ苦痛に苦しむ患者さんの切なる希望により、人を安楽死させるという行為は医療の世界であっても認められてはいない。したがって一般社会では言語道断の行為なのである。彼らの事件に及ぶまでの精神的病理は如何であったであろうか？　知りたいところである。嘱託を受けた男子も今後どのような罪を問われ、どのように償いをするのかは知れないが、いずれ社会に復帰するのであろうが、一生何らかのトラウマを残すはずである。またこの殺害された女子も普段から「18歳までに死にたい」と漏らしていたそうである。しかし成績はトップクラスであったそうだ。この廃退的な感情をもってして何故成績がトップであったのか不思議である。勉学に対するモチベーションが「18歳までの死」であるとしたら不可思議としか言いようがない。

本日は診療午後5時まで

　本日の診療は、院長急用のため午後五時までとさせていただきます。
　長期投与、継続投与の方のお薬切れには対応いたしますのでお申し出ください。

　今、このお知らせを書いていた時、変換で「急用」が「休養」と出てきました。
　「院長休養のため・・・」なんて変な理由ですね。

　でも数日前の発熱と下痢の影響が残っているようなので身体はだるいです。
　「休養のため休診」もしたいのですが・・・。