アルコール性肝硬変、多臓器不全

　12月6日（金）の午後に救急室を通ると、黄疸の痩せた男性がストレッチャーに横たわっていた。その日の救急は大学病院から来ている先生（非常勤の外科医）で、当方は入院時の当番になっていた。検査結果待ちで入院を依頼されるのかと思ったが、違っていた。

　患者さんは50歳代後半の男性で、10月末から消化器科の外来に数回通院していた。アルコール性肝硬変だったが、飲酒は続いていた。ふだんは缶酎ハイ2Lほど飲むらしいが、体調不良で飲酒量は減少していた。

　昨年消化器センターのある専門病院で食道癌のESD（内視鏡的粘膜剥離術）を受けている。10月には同じ病院で大腸ポリープの粘膜切除術（EMR）も受けていた。消化器科の外来では頻回の下痢を訴えていた。

　その日の午前0時過ぎに救急外来を受診している。転倒した際にできた左肩のかさぶたを剥がしたら、出血が止まらなくなったという。当直だった内科の若い先生が、oozing（しみ出るような出血）を圧迫止血した。血液検査で血小板数は正常域（下限）だったが、凝固検査は時間外はできない。肝硬変に関連した凝固異常と判断されたが、事情も分からず困ったらしい。

　バイタルは、血圧が88/53mmHg・脈拍82/分・呼吸数16/分・酸素飽和度94％（室内気）だった。いったん帰宅して、午前中に消化器科の外来を受診とした。

　

　消化器科の外来を受診したが、黄疸が進行していた。会話はできるが意識清明とは言い難いと記載していた。末梢の静脈から通常の採血ができず、大腿静脈から採血している。

　結果は、白血球23900・CRP6.3と炎症反応の上昇を認めた。10月の受診時からCRPは同程度で推移している。Hb7.3g/dl（MCV120）と大球性貧血があるが、血小板は17.8万と意外に正常域にある。

　PT-INR2.17・APTT63.7と延長している（Ｄダイマー6.7）。凝固因子欠乏からの出血傾向のようだ。（抗凝固薬も抗血小板薬も使用されていない。）

　10月の受診時は、AST 145・ALT 38・LDH 224・ALP 113・γ-GTP 1265・総ビリルビン6.1とアルコール性肝障害（肝硬変）らしい結果だった。その日は、AST 158・ALT 79・LDH 365・ALP 128・γ-GTP 188・総ビリルビン19.9となっていた。血清アンモニアは102（＜75）。（アルコール摂取は少なくなっている）

　正常だった腎機能がBUN77.1・血清クレアチニン9.40と著しく上昇していた。血清カリウムが10月も2.3と低下しているが、1.8とさらに低下していた。

　胸腹部CTで軽度の胸水貯留もあるが、腹水は中等度に貯留している。肺炎はないようだ。原発性腹膜炎を来しているのか。

　昨年から内視鏡治療をしている消化器センターのある病院に連絡していたが、ひどい急性腎不全があるので対応できないといわれた。次に大学病院の救急科に連絡すると受けてもらえた。

　救急室で見た時は、搬送する救急車待ちのところだったようだ。後で消化器科医に訊くと、このままダメかもしれないが、何しろ年齢はまだ若いので、できるだけの治療は受けさせたいということだった。