一発診断 第14回～単純性紫斑、腹部片頭痛

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一発診断
第14回　右膝に思い当たらないあざができた30歳女性

 

Illness Script 27　30歳女性
現病歴：
2日前に右膝下内側にあざができていることに気づいたため受診　あざができる理由に思いあたることはない　長時間の立位なし　外傷歴なし　家族歴なし　内服薬なし

 

身体所見・検査所見：
バイタルサイン　異常なし
血液検査　血小板、凝固系に異常なし　右膝内側に浸潤を触れない紫斑

 

一発診断：単純性紫斑

 

単純性紫斑
定義：
・とくに誘因なく、四肢（主に下肢）や臀部に好発する
・上肢・胸部にみられることもある
病因：
・血管の脆弱性が原因と言われているが、はっきりわかっていない
疫学：
・基礎疾患のない若年～中年女性に多い
・家族性にみられることもある
・春や秋の季節の変わり目に多い
・月経時や疲労時にみられる
症状：
・軽度圧痛を伴うことがあるが、紫斑の周囲には炎症所見を認めない
・色素沈着を残すこともある
・そのほかの症状（発熱、関節痛、出血など）はみられない
血液検査：
・異常は認めない
治療・予後：
・良好で、1～2週間で自然消褪する
・血管強化薬（ビタミンCを含む）をしようすることもあるが、効果は一定ではない
紫斑を主訴に受診した患者の約3割が単純性紫斑
鑑別疾患：
1.心因性紫斑病
・四肢や顔面に多くみられる有痛性の紫斑
・紫斑の出現前に、焼けるような、針でさされるような知覚異常があり、続いて熱感・腫脹・紅斑、かゆみなどの症状が現れる
・外傷、手術、ストレスなどが契機となる
・ほとんどの症例で女性である（男性は約5％のみ）
2.起立性紫斑病
・長時間の立位で血流がうっ滞し、血管内圧が上昇することでかしに出現する紫斑
3.特発性血小板減少性紫斑病
・血小板減少を来す自己免疫性疾患んで、浸潤を触れない紫斑が出現
・PA-IgGは感度91％、特異度27％
→除外診断にはある程度役立つが、確定診断には使えない
4.アレルギー性紫斑病（アナフィラクトイド紫斑病）
・関節痛、腹痛、腎炎を伴う、浸潤を触れる紫斑を来す　血管炎によって生じる
・溶連菌の先行感染の有無を確認する
5.怒責性紫斑
・激しい咳き込み、嘔吐、排便などの力みにより血管内圧が上昇することで生じる
・顔面、頚部に多い

 

一発セオリー：
とくに誘因なく、若年女性の下肢に触知しない紫斑を認め、ほかに症状がなく、検査所見で異常がなければ
・・・単純性紫斑

 

これは診たことがある。血小板・凝固検査で異常がないので、経過観察としただけだった。自然消退するので、それでも問題なかったと思うが、患者さんにそういうことがあることを説明して、安心させられればよかった。

 

Illness Script 28　26歳女性

 

現病歴：
・腹痛、嘔気・嘔吐を訴えて受診
・同様のエピソードを数か月前から週2~3回の頻度で繰り返しており、ここ数週はさらに頻度が増えている
・前医での採血、上部・下部消化管内視鏡検査、腹部CTでは異常なし
・腹痛はいつも6時間ほどで改善
・痛みがない時はまったく症状がない

 

身体所見・検査所見：腹痛のためうずくまっている、発熱なし　腹部じは平坦・軟、臍周囲に軽度圧痛を認める、反跳痛なし

 

経過：嘔気・嘔吐に対して制吐薬を使用し、外来で経過をみているうちに、いつもより早く腹痛が改善したようであるが、明らかではない

 

追加問診：
・片頭痛の家族歴あり
・発作時にトリプタン製剤をしようしたところ速やかに改善
予防投与：カルシウム拮抗薬→腹痛発作はみられなくなる

 

一発診断：
腹部片頭痛

 

腹部片頭痛
概念：
・機能性腹痛の１つで、中等度以上の腹部正中の痛みを繰り返すもの
・小児に起こることが多いが、せいじんでも発症することがある
病因：
・はっきりわかっていない
疫学：
・女性に多い
・90％で片頭痛の家族歴がある
誘因：
・ストレス、食物、睡眠不足など
・はっきりしないこともある
診断基準：
A:腹痛発作は5回以上あり、B～Dを満たす
B:痛みは以下の3つの特徴の少なくとも2項目を満たす
1.正中部、臍周囲もしくは局在性に乏しい
2.鈍痛もしくは漠然とした腹痛
3.中等度～重度の痛み
C:発作中、以下の少なくとも2項目を満たす
1.食欲不振　2.悪心　3.嘔吐　4.顔面蒼白
D：発作は、未治療もしくは治療が無効の場合、2～72時間持続する
E:発作間欠期には完全に無症状

 

治療：

・確立した治療法はない
・発作時にトリプタン製剤を用いて診断的治療を行う
急性期
・トリプタン製剤を用いる
・メトクロプラミドが有効なこともある
予防投与
・発作回数が多い場合（カルシウム拮抗薬・三環状系抗うつ薬・抗てんかん薬・Β遮断薬など）

 

機能性胃腸症、過敏性腸症候群、食物アレルギーなどと誤診されている可能性があるので、片頭痛の既往・家族歴を確認する

 

一発セオリー：
片頭痛の既往もしくは家族歴のある患者で繰り返す腹痛、悪心・嘔吐がみられたら・・・
腹部片頭痛

これは診たことがあるかどうか、わからない（思い出せない）。診ていれば、機能性胃腸症、過敏性腸症候群として対処していたのかもしれない。