前回からの続きです
症例２ ８０歳男性 主訴：呼吸困難
最近の健診や病院受診歴なし、喫煙歴＋、１０日前より労作時呼吸困難、５日前より発作性夜間呼吸困難、昨日より起座呼吸、今朝救急外来受診、顔色が悪く冷汗をかいていた、胸痛無し。
バイタルサイン：血圧110/85、脈140、呼吸数40、体温35.5℃、Spo2 92%(O2mask 7L)、収縮期駆出性雑音3/6 late-peaking ejection murmur、最強点は第２肋間胸骨右縁で右鎖骨に放散あり、S2減弱＋、動脈触診で、遅脈＋小脈 pulsus tardus etparvus あり、四肢末梢冷たい、冷汗＋、前脛骨～足背に浮腫 pitting edema あり、slow edema であった、心電図：左室肥大 LVH strain pattern、胸部X線写真：両側肺野びまん性にうっ血あり。
● ピットフォール
担当医は、左心不全の診断で、ニトログリセリンの持続静注を開始した。その数分後、血圧が60/45mmHgへ急激に低下した。
● その後の経過と解説
心臓診察より重度の大動脈弁狭窄症 critical aortic stenosis (critical AS) による左心不全の診断となる。心エコー検査にて、大動脈弁の高度石灰化・解放制限を認め、連続波ドップラーエコーによる A-V pressure gradient の推定では100mmHg であった。critical AS ではニトログリセリンなどの血管拡張薬の投与で「ショック」になることあり、左心不全で肺うっ血をみる場合、フロセマイドなどの利尿剤の使用が安全である。
浮腫 pitting edema をきたす疾患の鑑別には、pit recovery time の測定が有用である。40秒以内の fast edema であれば、低アルブミン血症(低膠質浸透圧血症)による浮腫であることが多い。一方、本症例のように、slow edema であれば、うっ血性心不全などによる浮腫を考える。
● 最終診断：重度大動脈弁狭窄症による左心不全
今回は以上です、話変わって、錦織選手残念でした、マイアミ・オープンテニス準々決勝でアメリカのジョン・イスナー選手に４－６，３－６とストレートで敗れました、２０８センチの長身から繰り出されるサーブは２３０キロ以上とも言われ、返すので精一杯だったそうです、２年連続の四強ならずでした、次に期待しましょう、頑張れ錦織、では次回に。
