Chain of Event 2006-03-20 | My Logbook Chain of Event 事故を振り返る時に、良く使われる言葉がある。 ひとつの事故が起こる時・・・、 その事故（結果）に至るまでに、 さまざまな要因があって、 その経過が鎖の連なりのように繋がって、 結果、事故に至るというもの。 ニアミスについても、 同じことが言えるように思う。 裏を返せば、どれかひとつでも、その連鎖を断ち切る事が出来れば、事故を回避できると言うことだろう。 便名を . . . 本文を読む
