基礎インスリンの重要性をご存知ですか？
基礎インスリンの重要性をご存知無い先生が少なくない。勝手に止められることがしばしばある。なぜだろう。
食事摂取が少ない、検査で絶食などが基礎インスリンを止められてしまうきっかけとして多い。止めてはいけない。
＜Introduction＞
・急性呼吸窮迫迫症候群（ARDS）は、敗血症に関連する一般的な臓器損傷であり深刻な死亡率をもたらす。
・たとえばLUNG SAFEの研究では、死亡率が34％から45％であることが報告されている。
・ARDSにつながるメカニズムの理解が進んでいるにもかかわらず、疾患修正戦略？は結果を改善していない。
・CITRIS-ALI無作為化試験では、高用量ビタミンCが、敗血症とARDS患者の臓器不全と炎症と血管損傷のバイオマーカーを減らすかどうかを調べたものである。
＜Method＞
Study oversight: 研究の監視？
・食品医薬品局がこの試験の監督を提供し、治験薬113856を発行？
・CITRIS-ALIプロトコルは、7つの参加医療センターそれぞれの施設内審査委員会によって承認された。
・書面によるインフォームドコンセントは、患者または法的な患者代表者から取得された。
・患者登録は2014年9月から2017年11月まで行われ、最後の患者追跡は2018年1月に行われた。
Study Patients:
・敗血症での集中治療室（ICU）への入院後、急性呼吸不全の発症について追跡調査。
・気管内チューブによる機械的換気を受けており、Pao2とFio2の比(P/F比)が300mmHg未満であり、臨床的傷害から1週間以内に胸部X線撮影による両側の陰影があり、左心房高血圧の根拠のない？新規または悪化する呼吸器症状があり、感染の疑いがあるかもしくは証明済みであり、4つの全身性炎症反応基準のうち2つを満たしていた場合、その患者はCITRIS-ALIに含まれる。
・24時間以内にすべての基準が満たされる必要があった。
・除外患者：ビタミンCに対するアレルギーがある場合、インフォームドコンセントを取得する能力がない場合（18歳未満、非英語圏、または州の区の場合）、 ARDS基準を満たしてから48時間以上経過している（つまり、患者がARDS基準を満たしてから48時間以内にインフォームドコンセントをとる必要があるということ）
・患者の代理人や医師が全面的に支援することはなかった人々？：妊娠中、授乳中
・瀕死であり、24時間生き延びることは期待されていなかった人々：（気管切開または非侵襲的に）家庭用呼吸器換気を必要とし、2 L/minを超える酸素を必要とした。
・間質性肺疾患、びまん性肺胞出血、糖尿病性ケトアシドーシス、または活動性腎結石がある患者。
・人種、民族、性別のために除外された患者はいなかった。
Randomization, Masking, and Study Drug Administration
・http：//www.randomizer.orgのResearch Randomizerを使用し、VCU Health Investigational Drug Serviceによって生成されたランダム化を使用して、ビタミンCまたはプラセボを投与するために1：1でランダム化。
・盲検は、各施設の調剤薬局によって行われた。
・治験責任医師は、登録の開始から一次および二次結果の完全な分析まで盲検化。
・患者は、ビタミンCまたはプラセボを投与するために無作為化。
・ビタミンCは96時間にわたって6時間ごとに50 mg / kg（実測体重）で静脈内注入。
・5％のデキストロースにビタミンCの投与量を含む輸液バッグ（50 mL）を準備しlightカバーで遮光し2℃で冷蔵保存。またはプラセボ（水のみでデキストロース5％）。
・ICUの看護師は30分間で遮光されたチューブを介して注入。ランダム化の6時間以内、またはできるだけ早い時間にDose1を投与。試験薬の注入は、最終投与量が投与されたとき（すなわち96時間目）、またはICU退院時、試験病院からの退院時、試験中止時、または死亡時のいずれか最も早い時点で停止した。
・注射用ビタミンC（Ascor）は、McGuff Pharmaceuticalsにより、500 mg / mLの注射用pHバランスL-アスコルビン酸を含む50 mLバイアルで供給された（補足2）。
Ventilator Procedures and Fluid Administration
・呼吸器換気はARDSネットワークの一回換気量設定で実行された。
・ARDSNet FACTT Liteトライアルで説明されているように、保存液投与プロトコルが使用された。
・FACTT Liteは、患者のランダム化の最初の4時間以内に開始され、無呼吸になるまで、または7日目のいずれか早い方まで続けられた。
＜Outcomes＞
・primaryアウトカムは、96時間での修正臓器不全評価（mSOFA）スコアおよび168時間での血漿バイオマーカーレベル（CRPおよびトロンボモジュリン）
・primary アウトカムの選択は以前に実施されたフェーズ1トライアルに基づいた。
・28日目の全死因死亡、28日目までの人工呼吸器なしの日数、28日目までのICUなしの日数、および60日目での病院なしの日数を含む、46の事前指定された二次転帰があった。
・人工呼吸器を使用しない日は、28日目までのICU入室後、患者が人工呼吸器から抜管された日数として定義され、再挿管が必要な日数は28日目までの合計日数から差し引かれた。
・患者が抜管後に病院で死亡した場合、“ゼロ”として割り当てられた。
・ICUなしの日は、患者がICUから28日目に移された瞬間にスタート。
・患者がICUに再入院した場合、ICUのない日から日数が差し引かれた。病院のない日も同様に計算。
・試験時間0、48、96、および168での追加の二次転帰：酸素化指数（Fio2×平均気道内圧/ Po2）（換気された場合）、VE-40（分換気、L /分）（換気RR ×一回換気量/重量）×（Paco2 / 40）（挿管された場合）、およびSOFAスコアの構成要素（すなわちPao2とFio2の比、Spo2とFio2の比、血小板数、総ビリルビン、昇圧剤の使用、GCS、クレアチニンレベル、およびバイオマーカー[アンジオポエチン2、プロカルシトニン、最終糖化産物の受容体、組織因子経路阻害剤、血漿アスコルビン酸塩濃度]）。
Study Measurements and Procedures：調査の測定と手順
・臓器の障害については、臨床医がビリルビン測定は臨床的に必要ではないと判断したため、分析期間中にビリルビンを除去しSOFAスコアを修正した（mSOFA、0 [正常臓器機能]から20 [最悪]]）。
・以前の研究では、SOFA成分の削除はその予測能力に影響しなかった。
・mSOFAスコアは、0、48、96時間に測定された。
・登録時およびその後の48、96、168時間でのビタミンCレベルの定量化のために採血(血漿)。
・血漿ビタミンCの定量には、高圧液体クロマトグラフィーを使用。（補足2）。
・バイオマーカー分析のために、0、48、96、168時間に採血。
・チューブを氷上に置き、収集から30分以内に遠心分離（1000 g）、Luminexテクノロジーによるバッチ分析のために、分注した血漿を-80°Cで保存した（補足2）。
Statistical Analysis
・サンプルサイズは、別の試験のSOFA、C反応性タンパク質、トロンボモジュリンデータの平均、分散、相関関係を使用して計算。
・シミュレーション（1000）は、3つの結果変数のそれぞれについて、グループごとに75〜100のサンプルサイズで実行され、経験的検出力は平均とサンプルサイズに従って計算された。
・シミュレーション（18000）では、混合線形モデルを使用して、結果に対する治療の影響を評価し、分散の反復測定分析に適合させた。
・モデルには、参加者間要因（グループ[プラセボまたはビタミンC]）が1つ、参加者内要因（時間[0、12、24、36、48、72、96時間、7日]）が1つ、グループと時間の相互作用、治療グループ間の違いは時間の経過とともに同じであるという仮説を試験する。？
・3つの結果それぞれについて、96時間でのグループの差をシミュレーションで計算。
・サンプルサイズの検出力の推定値は、3つの共一次エンドポイント（SOFA、C反応性タンパク質、トロンボモジュリン）の96時間での差に従って導出された。
・有意性はα= .05に設定され、3つの共一次エンドポイントのホルム-ボンフェローニ補正が行われた。
・最小のP値が.02未満、2番目に小さい値が.03未満、最大の値が.05未満の場合のみ、シミュレーションは成功と見なした。
・シミュレーションと計算の結果、さまざまなサンプルサイズに基づいた経験的検出力が得られた（補足2表5）。
・急性呼吸窮迫迫症候群（ARDS）は、敗血症に関連する一般的な臓器損傷であり深刻な死亡率をもたらす。
・たとえばLUNG SAFEの研究では、死亡率が34％から45％であることが報告されている。
・ARDSにつながるメカニズムの理解が進んでいるにもかかわらず、疾患修正戦略？は結果を改善していない。
・CITRIS-ALI無作為化試験では、高用量ビタミンCが、敗血症とARDS患者の臓器不全と炎症と血管損傷のバイオマーカーを減らすかどうかを調べたものである。
＜Method＞
Study oversight: 研究の監視？
・食品医薬品局がこの試験の監督を提供し、治験薬113856を発行？
・CITRIS-ALIプロトコルは、7つの参加医療センターそれぞれの施設内審査委員会によって承認された。
・書面によるインフォームドコンセントは、患者または法的な患者代表者から取得された。
・患者登録は2014年9月から2017年11月まで行われ、最後の患者追跡は2018年1月に行われた。
Study Patients:
・敗血症での集中治療室（ICU）への入院後、急性呼吸不全の発症について追跡調査。
・気管内チューブによる機械的換気を受けており、Pao2とFio2の比(P/F比)が300mmHg未満であり、臨床的傷害から1週間以内に胸部X線撮影による両側の陰影があり、左心房高血圧の根拠のない？新規または悪化する呼吸器症状があり、感染の疑いがあるかもしくは証明済みであり、4つの全身性炎症反応基準のうち2つを満たしていた場合、その患者はCITRIS-ALIに含まれる。
・24時間以内にすべての基準が満たされる必要があった。
・除外患者：ビタミンCに対するアレルギーがある場合、インフォームドコンセントを取得する能力がない場合（18歳未満、非英語圏、または州の区の場合）、 ARDS基準を満たしてから48時間以上経過している（つまり、患者がARDS基準を満たしてから48時間以内にインフォームドコンセントをとる必要があるということ）
・患者の代理人や医師が全面的に支援することはなかった人々？：妊娠中、授乳中
・瀕死であり、24時間生き延びることは期待されていなかった人々：（気管切開または非侵襲的に）家庭用呼吸器換気を必要とし、2 L/minを超える酸素を必要とした。
・間質性肺疾患、びまん性肺胞出血、糖尿病性ケトアシドーシス、または活動性腎結石がある患者。
・人種、民族、性別のために除外された患者はいなかった。
Randomization, Masking, and Study Drug Administration
・http：//www.randomizer.orgのResearch Randomizerを使用し、VCU Health Investigational Drug Serviceによって生成されたランダム化を使用して、ビタミンCまたはプラセボを投与するために1：1でランダム化。
・盲検は、各施設の調剤薬局によって行われた。
・治験責任医師は、登録の開始から一次および二次結果の完全な分析まで盲検化。
・患者は、ビタミンCまたはプラセボを投与するために無作為化。
・ビタミンCは96時間にわたって6時間ごとに50 mg / kg（実測体重）で静脈内注入。
・5％のデキストロースにビタミンCの投与量を含む輸液バッグ（50 mL）を準備しlightカバーで遮光し2℃で冷蔵保存。またはプラセボ（水のみでデキストロース5％）。
・ICUの看護師は30分間で遮光されたチューブを介して注入。ランダム化の6時間以内、またはできるだけ早い時間にDose1を投与。試験薬の注入は、最終投与量が投与されたとき（すなわち96時間目）、またはICU退院時、試験病院からの退院時、試験中止時、または死亡時のいずれか最も早い時点で停止した。
・注射用ビタミンC（Ascor）は、McGuff Pharmaceuticalsにより、500 mg / mLの注射用pHバランスL-アスコルビン酸を含む50 mLバイアルで供給された（補足2）。
Ventilator Procedures and Fluid Administration
・呼吸器換気はARDSネットワークの一回換気量設定で実行された。
・ARDSNet FACTT Liteトライアルで説明されているように、保存液投与プロトコルが使用された。
・FACTT Liteは、患者のランダム化の最初の4時間以内に開始され、無呼吸になるまで、または7日目のいずれか早い方まで続けられた。
＜Outcomes＞
・primaryアウトカムは、96時間での修正臓器不全評価（mSOFA）スコアおよび168時間での血漿バイオマーカーレベル（CRPおよびトロンボモジュリン）
・primary アウトカムの選択は以前に実施されたフェーズ1トライアルに基づいた。
・28日目の全死因死亡、28日目までの人工呼吸器なしの日数、28日目までのICUなしの日数、および60日目での病院なしの日数を含む、46の事前指定された二次転帰があった。
・人工呼吸器を使用しない日は、28日目までのICU入室後、患者が人工呼吸器から抜管された日数として定義され、再挿管が必要な日数は28日目までの合計日数から差し引かれた。
・患者が抜管後に病院で死亡した場合、“ゼロ”として割り当てられた。
・ICUなしの日は、患者がICUから28日目に移された瞬間にスタート。
・患者がICUに再入院した場合、ICUのない日から日数が差し引かれた。病院のない日も同様に計算。
・試験時間0、48、96、および168での追加の二次転帰：酸素化指数（Fio2×平均気道内圧/ Po2）（換気された場合）、VE-40（分換気、L /分）（換気RR ×一回換気量/重量）×（Paco2 / 40）（挿管された場合）、およびSOFAスコアの構成要素（すなわちPao2とFio2の比、Spo2とFio2の比、血小板数、総ビリルビン、昇圧剤の使用、GCS、クレアチニンレベル、およびバイオマーカー[アンジオポエチン2、プロカルシトニン、最終糖化産物の受容体、組織因子経路阻害剤、血漿アスコルビン酸塩濃度]）。
Study Measurements and Procedures：調査の測定と手順
・臓器の障害については、臨床医がビリルビン測定は臨床的に必要ではないと判断したため、分析期間中にビリルビンを除去しSOFAスコアを修正した（mSOFA、0 [正常臓器機能]から20 [最悪]]）。
・以前の研究では、SOFA成分の削除はその予測能力に影響しなかった。
・mSOFAスコアは、0、48、96時間に測定された。
・登録時およびその後の48、96、168時間でのビタミンCレベルの定量化のために採血(血漿)。
・血漿ビタミンCの定量には、高圧液体クロマトグラフィーを使用。（補足2）。
・バイオマーカー分析のために、0、48、96、168時間に採血。
・チューブを氷上に置き、収集から30分以内に遠心分離（1000 g）、Luminexテクノロジーによるバッチ分析のために、分注した血漿を-80°Cで保存した（補足2）。
Statistical Analysis
・サンプルサイズは、別の試験のSOFA、C反応性タンパク質、トロンボモジュリンデータの平均、分散、相関関係を使用して計算。
・シミュレーション（1000）は、3つの結果変数のそれぞれについて、グループごとに75〜100のサンプルサイズで実行され、経験的検出力は平均とサンプルサイズに従って計算された。
・シミュレーション（18000）では、混合線形モデルを使用して、結果に対する治療の影響を評価し、分散の反復測定分析に適合させた。
・モデルには、参加者間要因（グループ[プラセボまたはビタミンC]）が1つ、参加者内要因（時間[0、12、24、36、48、72、96時間、7日]）が1つ、グループと時間の相互作用、治療グループ間の違いは時間の経過とともに同じであるという仮説を試験する。？
・3つの結果それぞれについて、96時間でのグループの差をシミュレーションで計算。
・サンプルサイズの検出力の推定値は、3つの共一次エンドポイント（SOFA、C反応性タンパク質、トロンボモジュリン）の96時間での差に従って導出された。
・有意性はα= .05に設定され、3つの共一次エンドポイントのホルム-ボンフェローニ補正が行われた。
・最小のP値が.02未満、2番目に小さい値が.03未満、最大の値が.05未満の場合のみ、シミュレーションは成功と見なした。
・シミュレーションと計算の結果、さまざまなサンプルサイズに基づいた経験的検出力が得られた（補足2表5）。
【主訴】前胸部圧迫感
【現病歴】2012年6月頃に階段昇段時の前胸部圧迫感を自覚するようになった.10月頃からは週に1度程度の頻度で、寒いところに出た際に同様の胸部症状が出現するようになったが、ニトログリセリンの舌下投与で症状は改善した.2013年1月2日昼食後の12時30分頃から安静時前胸部圧迫感が持続したため近医を受診したところ、心電図上前胸部誘導のST上昇と、心エコー上前壁中隔～心尖部の壁運動低下を認め急性冠症候群の診断で当院に転院搬送となった．来院時に9/Ⅹの胸部症状が残存しており、心電図上でV1-V3のQ波とV1-V4のST上昇を認めた．また心エコーでも前医と同様の所見を認めたため、急性心筋梗塞の診断で同日当院に緊急入院した．
【既往歴】54歳 腎腫瘍で左腎摘出術施行．65歳 糖尿病、高血圧、脂質異常症．
【家族歴】心臓突然死(-)、心疾患(-)、父：脳卒中
【生活歴】アレルギーはない．飲酒歴はない．冠危険因子：年齢(+)、高血圧(+)、脂質異常(+)、糖尿病(+)、家族歴(-)、タバコ(-)．
【主な入院時現症】身長 163.5 cm、体重 70.9 Kg．体温 36.5℃．脈拍86/分、整．血圧 205/107 mmHg．SpO2 (自発呼吸、フェイスマスク 5 L/分)98％.眼瞼結膜に貧血はなく、眼球結膜に黄疸はない.頚部リンパ節腫脹はない.甲状腺腫大はない.頸静脈の怒張はない.呼吸音に異常はない.心雑音および過剰音はない.腹部は平坦かつ軟で、腫瘤は触知せず、圧痛はない.両下腿に浮腫はなく、両側大腿動脈・膝窩動脈・足背動脈の触知は良好である.血管雑音は聴取しない.
【主要な検査所見】血液所見：WBC 10980/μl、Hb 15.9 g/dl、Plt 23.0 万/μ、D-dimer 0.69 μg/dl．血液生化学所見：TP 7.3 g/dl、Alb 4.7 g/dl、AST 57 IU/l、ALT 30 IU/l、LDH 239 IU/l、γGTP 33 IU/l、T-bil 0.6 mg/dl、CK 494 U/L、CK-MB 40.0 IU/L、BUN 14.2 mg/dl、Cre 0.85 mg/dl、Na 138 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 103 mEq/l、TG 84 mg/dl、HDL-C 39 mg/dl、T-Cho 185 mg/dl．血清免疫学所見：CRP 0.13 mg/dl、BNP 48.8 pg/ml．心電図：洞調律．正軸．心拍数 86/分．V1-3にQ波、V1-V4にST上昇がある．胸部X線：心胸比 55％、肺うっ血はない．
【入院後経過と考察】
＃1．急性心筋梗塞
初期治療として、救急外来で酸素投与、ニトログリセリン、ヘパリン、クロピドグレル、アスピリンの投与を行った．その後、緊急心臓カテーテル検査を施行した．冠動脈造影上、左冠動脈主幹部#5 75％、左前下行枝#7 90％、左回旋枝#12-2 75％、#14-3 75％と左主幹部を含む2枝病変であった．引き続き責任病変である#7に対し経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行し、エベロリムス溶出ステント（Xience Prime） 3.0×18mm）を留置した．心筋逸脱酵素についてはCK 500 U/ml未満でピークアウトしたが、残存病変があるためニコランジルの持続静注を開始し、8日からは内服に置換した。また、入院前よりカルベジロール2.5 mg/日を内服しており、心保護目的に増量する方針とした．しかし、1月10日の胸部単純写真で心胸郭比の拡大と胸水貯留がみられ、心不全徴候であると判断しフロセミドを開始した。1月15日に残存病変に対してもPCIを施行し、#5d～#6jp 75％に対してXinece Prime 3.5×18 mm、#14-3 75%に対してXience Prime 2.5×12 mmを留置した．また血行再建が終了したためニコランジルは中止した。その後は心不全徴候の増悪もなく、全身状態良好となりを導入し、27日に退院した。冠危険因子が複数あり、30分以上持続する胸痛と、心電図変化から急性冠症候群を疑い、アルゴリズムに則って診断と治療を行い（日本循環器学会編：急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン．日本循環器学会HP）、大きな合併症なく血行再建を終了した。糖尿病を合併する冠動脈疾患の患者において、エベロリムス溶出ステントはシロリムス溶出ステントと比較して8か月後の再狭窄が少ないとされている（Won-Jang K. Circulation.2011; 124: 886-892）．
＃2．高血圧
入院前より内服していたニフェジピン、カルベジロールを入院後に再開した。ニトログリセリン投与下でも収縮期血圧 130 mmHg台であったためエナラプリル 2.5 ㎎/日を追加したが、コントロール不良のため5日よりトランドラプリル 1 ㎎/日に変更し、カルベジロールも10㎎/日まで増量しコントロールは良好となった。
＃3．2型糖尿病
入院時インスリンアスパルト30mix製剤とピオグリタゾンの併用でHbA1c（NGSP） 8.3%、随時血糖 233 mg/dlとコントロール不良であり、入院後からシタグリプチンを追加した．当院糖尿病内科に血糖コントロールについて相談し、インスリンを増量する方針とした．退院時は早朝血糖 130 mg/dl程度で経過しており、今後も当院糖尿病代謝内分泌内科と併診し治療を継続する方針とした。
＃4．睡眠時無呼吸症候群
夜間無呼吸による酸素化の悪化があったため、1月7-9日にかけてアプノモニタを施行した．その結果、無呼吸低呼吸指数 52.1-63.8 回/時と重度の睡眠時無呼吸症候群と診断した。18日より持続用圧換気療法を導入し外来で管理する方針とした。
【総合考察】複数の冠危険因子を持つ高齢男性に生じた急性心筋梗塞の1例である．薬剤溶出ステント（DES）留置後はステント血栓症予防が必須となり、アスピリンの無期限投与、さらにクロピドグレルもしくはチクロピジンを12か月間投与するように推奨している（日本循環器学会、急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン）．ステント留置部位や多数のステント留置ではそれ以上継続することもある．抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を中断した患者においても主要心臓事故の74％はDAPT期間中に起きている(Roxana.Lancet.2013；382:1714-1722 )．睡眠時無呼吸症も心血管イベントのリスクとなるため（Kendzerska T.PLoS Med 2014; 11: e1001599）、DAPTの継続以外にもリスクや合併症のコントロールが重要である．
【退院時処方】カルベジロール 10 mg/日、ピタバスタチン2 mg/日、エゼチミブ10 mg/日、クロピドグレル75 mg/日、フロセミド 20 mg/日、ランソプラゾール15 mg/日、ピオグリタゾン7.5 ㎎/日、ニフェジピン40 mg/日、アスピリン100 mg/日、シタグリプチン50 mg/日、エナラプリル 2 mg/日
【現病歴】2012年6月頃に階段昇段時の前胸部圧迫感を自覚するようになった.10月頃からは週に1度程度の頻度で、寒いところに出た際に同様の胸部症状が出現するようになったが、ニトログリセリンの舌下投与で症状は改善した.2013年1月2日昼食後の12時30分頃から安静時前胸部圧迫感が持続したため近医を受診したところ、心電図上前胸部誘導のST上昇と、心エコー上前壁中隔～心尖部の壁運動低下を認め急性冠症候群の診断で当院に転院搬送となった．来院時に9/Ⅹの胸部症状が残存しており、心電図上でV1-V3のQ波とV1-V4のST上昇を認めた．また心エコーでも前医と同様の所見を認めたため、急性心筋梗塞の診断で同日当院に緊急入院した．
【既往歴】54歳 腎腫瘍で左腎摘出術施行．65歳 糖尿病、高血圧、脂質異常症．
【家族歴】心臓突然死(-)、心疾患(-)、父：脳卒中
【生活歴】アレルギーはない．飲酒歴はない．冠危険因子：年齢(+)、高血圧(+)、脂質異常(+)、糖尿病(+)、家族歴(-)、タバコ(-)．
【主な入院時現症】身長 163.5 cm、体重 70.9 Kg．体温 36.5℃．脈拍86/分、整．血圧 205/107 mmHg．SpO2 (自発呼吸、フェイスマスク 5 L/分)98％.眼瞼結膜に貧血はなく、眼球結膜に黄疸はない.頚部リンパ節腫脹はない.甲状腺腫大はない.頸静脈の怒張はない.呼吸音に異常はない.心雑音および過剰音はない.腹部は平坦かつ軟で、腫瘤は触知せず、圧痛はない.両下腿に浮腫はなく、両側大腿動脈・膝窩動脈・足背動脈の触知は良好である.血管雑音は聴取しない.
【主要な検査所見】血液所見：WBC 10980/μl、Hb 15.9 g/dl、Plt 23.0 万/μ、D-dimer 0.69 μg/dl．血液生化学所見：TP 7.3 g/dl、Alb 4.7 g/dl、AST 57 IU/l、ALT 30 IU/l、LDH 239 IU/l、γGTP 33 IU/l、T-bil 0.6 mg/dl、CK 494 U/L、CK-MB 40.0 IU/L、BUN 14.2 mg/dl、Cre 0.85 mg/dl、Na 138 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 103 mEq/l、TG 84 mg/dl、HDL-C 39 mg/dl、T-Cho 185 mg/dl．血清免疫学所見：CRP 0.13 mg/dl、BNP 48.8 pg/ml．心電図：洞調律．正軸．心拍数 86/分．V1-3にQ波、V1-V4にST上昇がある．胸部X線：心胸比 55％、肺うっ血はない．
【入院後経過と考察】
＃1．急性心筋梗塞
初期治療として、救急外来で酸素投与、ニトログリセリン、ヘパリン、クロピドグレル、アスピリンの投与を行った．その後、緊急心臓カテーテル検査を施行した．冠動脈造影上、左冠動脈主幹部#5 75％、左前下行枝#7 90％、左回旋枝#12-2 75％、#14-3 75％と左主幹部を含む2枝病変であった．引き続き責任病変である#7に対し経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行し、エベロリムス溶出ステント（Xience Prime） 3.0×18mm）を留置した．心筋逸脱酵素についてはCK 500 U/ml未満でピークアウトしたが、残存病変があるためニコランジルの持続静注を開始し、8日からは内服に置換した。また、入院前よりカルベジロール2.5 mg/日を内服しており、心保護目的に増量する方針とした．しかし、1月10日の胸部単純写真で心胸郭比の拡大と胸水貯留がみられ、心不全徴候であると判断しフロセミドを開始した。1月15日に残存病変に対してもPCIを施行し、#5d～#6jp 75％に対してXinece Prime 3.5×18 mm、#14-3 75%に対してXience Prime 2.5×12 mmを留置した．また血行再建が終了したためニコランジルは中止した。その後は心不全徴候の増悪もなく、全身状態良好となりを導入し、27日に退院した。冠危険因子が複数あり、30分以上持続する胸痛と、心電図変化から急性冠症候群を疑い、アルゴリズムに則って診断と治療を行い（日本循環器学会編：急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン．日本循環器学会HP）、大きな合併症なく血行再建を終了した。糖尿病を合併する冠動脈疾患の患者において、エベロリムス溶出ステントはシロリムス溶出ステントと比較して8か月後の再狭窄が少ないとされている（Won-Jang K. Circulation.2011; 124: 886-892）．
＃2．高血圧
入院前より内服していたニフェジピン、カルベジロールを入院後に再開した。ニトログリセリン投与下でも収縮期血圧 130 mmHg台であったためエナラプリル 2.5 ㎎/日を追加したが、コントロール不良のため5日よりトランドラプリル 1 ㎎/日に変更し、カルベジロールも10㎎/日まで増量しコントロールは良好となった。
＃3．2型糖尿病
入院時インスリンアスパルト30mix製剤とピオグリタゾンの併用でHbA1c（NGSP） 8.3%、随時血糖 233 mg/dlとコントロール不良であり、入院後からシタグリプチンを追加した．当院糖尿病内科に血糖コントロールについて相談し、インスリンを増量する方針とした．退院時は早朝血糖 130 mg/dl程度で経過しており、今後も当院糖尿病代謝内分泌内科と併診し治療を継続する方針とした。
＃4．睡眠時無呼吸症候群
夜間無呼吸による酸素化の悪化があったため、1月7-9日にかけてアプノモニタを施行した．その結果、無呼吸低呼吸指数 52.1-63.8 回/時と重度の睡眠時無呼吸症候群と診断した。18日より持続用圧換気療法を導入し外来で管理する方針とした。
【総合考察】複数の冠危険因子を持つ高齢男性に生じた急性心筋梗塞の1例である．薬剤溶出ステント（DES）留置後はステント血栓症予防が必須となり、アスピリンの無期限投与、さらにクロピドグレルもしくはチクロピジンを12か月間投与するように推奨している（日本循環器学会、急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン）．ステント留置部位や多数のステント留置ではそれ以上継続することもある．抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を中断した患者においても主要心臓事故の74％はDAPT期間中に起きている(Roxana.Lancet.2013；382:1714-1722 )．睡眠時無呼吸症も心血管イベントのリスクとなるため（Kendzerska T.PLoS Med 2014; 11: e1001599）、DAPTの継続以外にもリスクや合併症のコントロールが重要である．
【退院時処方】カルベジロール 10 mg/日、ピタバスタチン2 mg/日、エゼチミブ10 mg/日、クロピドグレル75 mg/日、フロセミド 20 mg/日、ランソプラゾール15 mg/日、ピオグリタゾン7.5 ㎎/日、ニフェジピン40 mg/日、アスピリン100 mg/日、シタグリプチン50 mg/日、エナラプリル 2 mg/日
肝細胞癌破裂は自然止血を得るものもあるが, ときに死因に直結する病態であり, 治療法の選択が重要である. そのうち肝動脈塞栓術(TAE)は諸施設で行われている治療法であり, 当院においても肝細胞癌破裂に対しては主に第一選択となる治療法である. 肝細胞癌自然破裂について当院におけるTAEを中心に背景や予後について検討した.
各症例の年齢・基礎疾患・腫瘍径・肝機能・治療内容といった患者背景を分類し，肝細胞癌破裂後の生存日数との相関性を比較した．
肝細胞癌自然破裂13例のうち破裂によって発見された症例は8例であった. 肝細胞癌の原因としてはC型肝硬変が5例, アルコール性肝硬変が3例, B型肝硬変・自己免疫性肝炎・NASHによるものがそれぞれ1例ずつ, 成因不明が2例であった. TAEを施行した症例は6例で, Child-Pughスコアは平均7.5点, 全症例が生存退院した. そのうち後日肝臓切除術を施行したのは2例で, いずれも腹膜播種や再発は認められていない. 全身管理のみで対応した症例は7例で, Child-Pughスコアは平均10点で, 生存退院したのはそのうち1例のみであった.
全身状態が高度に不良でなく, 肝機能がある程度保たれている状態であれば積極的にTAEを行うことが長期生存が期待されえると考えられる.
1型糖尿病患者におけるナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤の使用と糖尿病性ケトアシドーシスの割合
Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients With Type 1 Diabetes and Rates of Diabetic Ketoacidosis.
Diabetes Care. 2019 Oct 10. pii: dc191481. doi: 10.2337/dc19-1481.
目的
1型糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬の実際の適応外使用を推定し、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の割合を推定し、ソタグリフロジン臨床試験で観察されたDKAの割合と比較する。
方法
SentinelシステムでSGLT2阻害剤のイニシエーターを2013年3月から2018年6月まで特定し、狭い定義と広い定義を使用して1型糖尿病の有病率を決定し、行政請求データを使用してDKAの割合を測定した。 標準化発生率（SIR）は、Sentigliflozin試験309、310、および312のSentinelでの年齢および性別固有のフォローアップ時間と年齢および性別固有のDKA率を使用して計算された。
結果
SGLT2阻害剤の475,527個のイニシエーターのうち、0.50％と0.92％がそれぞれ1型糖尿病の狭い基準と広い基準を満たしていた。 狭いグループと広いグループのDKAの割合は、それぞれ7.3 / 100人年と4.5 / 100人年であった。 1型糖尿病の狭い基準を満たした患者の中で、DKAの割合は25〜44歳の患者、特に25〜44歳の女性（19.7 / 100人年）で最も高かった。 SentinelでのSGLT2阻害剤の適応外使用中に、ソタグリフロジンの臨床試験に基づいて予想されるよりも多くのDKAイベントが観察された（SIR = 1.83; 95％CI、1.45-2.28）。
結論
1型糖尿病患者におけるSGLT2阻害剤の実世界での適応外使用は、SGLT2阻害剤使用全体のごく一部を占めている。 ただし、適応外使用中のDKAのリスクは、特に若い女性患者で顕著であった。 DKAの実際の単語の割合は、臨床試験に基づく予想を上回っているが、研究方法、患者サンプル、および研究薬の違いにより、結果を慎重に解釈する必要がある。