[008/052] 162 - 参 - 厚生労働委員会 - 25号
平成17年06月14日
○中原爽君 ただいま御説明ございましたように、衆議院の方での局長の御答弁の中には、口腔機能の向上につきましては、口から食事を摂取する機能を維持するため、日常の口腔清掃、歯科保健指導、摂食機能訓練等のサービスが中心になり、通所サービスの中で提供していくことを想定していると、こういうふうに御説明になっておるわけであります。
この口腔機能の向上ということと、口腔ケアという言い方があるわけでありますけれども、実質的には、口腔機能を向上させるというのはまあ通常の口腔機能を維持するということでありまして、口腔機能がめちゃくちゃに良くなるということではなくて、通常の一般的な口腔機能がずっと維持されていくと、低下しないということが一番大事なことであります。
したがって、口腔ケアというのはその維持のためのケアでありまして、機能とケアとはまた言葉の上では違うわけであります。したがって、機能といいますと、摂食機能、物を摂取する機能、それからそれをかみ砕く、そしゃくの機能、それからそれを飲みこすということの嚥下の機能と、それから、口腔でありますから、発音、発声、それと言葉を形作るという言語中枢にかかわる構音の機能と、こういった機能があるわけであります。
それぞれそれの障害があるわけでありまして、摂食の障害、そしゃく障害、嚥下障害、それと発音と構音の障害、これがくっ付いてくるわけである。この障害を起こさないためにケアを行うというのが口腔機能に対する口腔ケアということになるわけである。そこのところを区分をするという必要があるというふうに思います。
それで、先ほど局長の御説明によります、いろいろな御答弁の中の問題については、二月の自民党のヒアリングがございまして、そこで日本歯科医師会から一応ペーパーが出ておりまして、口腔機能向上と介護の予防というペーパーであります。そこの中に口腔機能向上による低栄養の予防、それから口腔機能改善による転倒の、倒れるという転倒の予防、それから気道感染の予防、閉じこもりの予防という一応のデータが出ているということでございますので、こういったことを踏まえて、小委員会での検討あるいは実質的なこれの調査ということを踏まえて局長は答弁されておられるんだろうというふうに思います。
しかし、このほかに自民党のヒアリングでは、日本言語聴覚士協会から言語聴覚療法ということについての介護予防、通所リハビリについての御要望なども出ております。これもお聞きする必要があると思うんですが、言語聴覚療法というのは現在基準が三種類ございまして大変、施設基準としては、人員の構成、それからこの療法室の設置、こういったことがきちっと決められておりまして、これをどこか介護施設へ持ち込んで行うという療法ではなさそうであります。基準の一、基準の二、基準の三というのがあります。
そのほかに、先ほど出てまいりました摂食機能についての療法、これは施設基準はないわけでありますけれども、例えば一回三十分以上で百八十五点、一か月のうち四回が限度だということでありまして、医師、歯科医師の指示の下に言語聴覚士又は看護師等が行うものを摂食機能の療法と、こういうふうに言っているわけである、摂食機能の障害があるということに対してであります。このときに嚥下訓練も摂食療法として算定すると、こういう規定が青本の中にこれはあるわけでありますけれども、こういったことを踏まえて考えていきますと、お手元の資料の三でありますが、最後の三のところをごらんいただきたいと思います。
こういったことを行うために、地域包括の支援センターが創設されるということでありまして、黒い丸印が三つございますけれども、それと下の方に矢印が三つで、①、②、③とありますが、これは私が勝手に付けた印であります。
一番上の黒い丸、運営の主体というのは、市町村から始まりまして、センターの運営主体、それとそのセンターの職員の体制につきましては保健師、経験のある看護師、主任ケアマネジャー、社会福祉士等と、こうなっております。この体制、支援センターを運営するにつきましては、三つ目の丸で、地域包括支援センター運営協議会という協議会で動かしていくということであります。
この協議会については、一番下の図式のところの四角く囲ったところで、居宅サービス事業所、それから行政、それとＮＰＯ、それから支援の事業所、それから地域の医師会、それから介護保険の施設と、こういったことが一体になって運営協議会を形成している。この職員につきましては、右側の方の保健師等がマネジメントを行いまして、この介護予防のマネジメントを実施すると、①のところであります。②の新予防給付と介護の予防事業がここで行われるという形になり、それについては③の主治医が関係している。アセスメントの実施を策定しましてプランを作っていくと。それで、事業者によるこの事業実施ということを行いまして、それでまた更に再びこの再アセスメントも行うと、こういうシステムで動くわけでありますけれども、この図式からいいますと、このマネジメントを行うのは主にこの右側の保健師等が行うということでありまして、主治医がどう絡むのかという説明はこの図式からでは出てまいりません。
この辺りの実質的にこれを運営していくのは、やはり介護の認定の審査会、これがあるわけでありまして、そうしないと再アセスメントも決まらないということでありますが、ここに書かれておりますマネジメントと、それとこの介護認定の審査会、現在あると思いますが、それとこの運営の協議会、こういったかかわりについて概略の御説明をいただきたいと思います。
○政府参考人（中村秀一君） お答えを申し上げます。
まず、要介護認定に該当された方あるいは要介護認定に申請される方は、市町村の認定審査会、お話のありました認定審査会で審査を受けるということで、先ほどお話に出ております要支援に当たるか要介護に当たるかも含めまして、そこの審査会の判断が出るということでございます。要介護認定の有効期限がございまして、有効期限が参りますとまた更新の要介護認定を受けると、こういう流れになろうかと思います。
要介護認定につきましては、主治医の意見書、そういったこと、それから専門家による要介護認定の作業が行われるということになります。要介護認定に該当された場合、要支援なり要介護に該当された場合につきまして議論になるわけですが、地域包括支援センターのお尋ねでございますので、要支援の方々につきましては介護予防のマネジメントとして地域包括支援センターが従事することになります。
この予防マネジメント、介護給付につきましては、ケアマネジャーが行っておりますケアプランの作成の言わば介護のマネジメントと同一でございますが、アセスメントを実施し、プランの策定をし、そこで事業者の方による事業実施になると。そこの部分で、今、先ほど委員御指摘ございました言語聴覚士さんたちの関与、あるいは歯科医師、歯科衛生士さんたちの関与するサービスが提供されるわけでありますが、そこでも評価が必要でございますので、ケア担当者の会議などを開いていただく。そういったことについて、この保健師等が中心になる地域包括支援センターでそこのところのマネジメントをしていくということで、あくまでもサービス提供なり、それから専門家の関与につきましてはケアカンファレンスでその関係の専門家の御意見を踏まえてやるという関係になると思います。
三点目の御指摘でございます地域包括支援センター運営協議会は、地域の方々が集まっていただきまして、市町村が行っていただきます地域包括支援センターの事業、市町村が行うという意味は、直営で設置される場合もありますし委託される場合もあると思いますが、この地域包括支援センターの事業が地域において正しく運営されているかどうかということを言わば評価していただき、言わば監督していただく機関として運営協議会を設置していると、そういう関係でございます。
○中原爽君 御説明いただきました。説明上はそういう形になるわけでありますけれども、結局、このセンターの機能ということでありますが、市町村でこれセンターを抱え込むということ以外に、その地域の事業所に委託をするという場合も起こり得るという説明になっているわけでございます。したがって、今後、現在の状況と違って要支援の一、要支援の二という状況に分かれて、さらに要介護の一がくっ付いてくるということになります。各々の区分について、だれがどう考えてそれを仕分けをしていくのかということになります。
例えば、先ほど申し上げた口腔機能について言えば、摂食の障害がある、そしゃくの障害がある、嚥下の障害がある、発音の障害があるということについて、一言で口腔機能と言いましても中にいろんな障害があるわけであります。例えば、今出回っております成書というか指導書で、これが嚥下障害ナーシングという、嚥下障害の問題、これが口から食べる嚥下障害のＱアンドＡということで、それであと口腔ケアと、これ全部介護にかかわります施設に日々常勤で勤務をしておられる看護師さんに向けた指導書というか実質的な日々の状態のものに対するものであります。この嚥下障害一つ取ってもこれだけの成書が今出回っているという状況であります。
こういったことを踏まえて、単に口腔機能の改善、あるいは向上、あるいは維持という問題についても非常に複雑な経過の中で検討をしなければならないということでありますので、この点のところをしっかり確認をしていかなければいけないというふうに思います。
それでは、あと時間もございませんので、現在のホームヘルパーの養成状況について概略だけ御説明いただきたいと思います。
○政府参考人（中村秀一君） お答えを申し上げます。
ホームヘルパー、訪問介護員の養成状況につきましては、一級から三級ヘルパーの養成研修の修了者数が平成三年度から十五年度までの累計で二百三十五万人、毎年度三十三万人から三十五万人程度の方がヘルパー養成研修を修了しているところでございます。
○中原爽君 ありがとうございました。
かつてゴールドプラン21というのがございまして、二〇〇四年度の末までにヘルパーの養成三十五万人を目途ということでありました。現在、これに近い数字にはなっておるわけでありますけれども、三十四万七千九百名余ということであります。したがって、今後の介護保険の制度とこのホームヘルパーの資格等の在り方についても検討をしていただきたいと、更に続けていただきたいというお願いを申し上げて、時間になりましたので終わります。
ありがとうございました。
平成17年06月14日
○中原爽君 ただいま御説明ございましたように、衆議院の方での局長の御答弁の中には、口腔機能の向上につきましては、口から食事を摂取する機能を維持するため、日常の口腔清掃、歯科保健指導、摂食機能訓練等のサービスが中心になり、通所サービスの中で提供していくことを想定していると、こういうふうに御説明になっておるわけであります。
この口腔機能の向上ということと、口腔ケアという言い方があるわけでありますけれども、実質的には、口腔機能を向上させるというのはまあ通常の口腔機能を維持するということでありまして、口腔機能がめちゃくちゃに良くなるということではなくて、通常の一般的な口腔機能がずっと維持されていくと、低下しないということが一番大事なことであります。
したがって、口腔ケアというのはその維持のためのケアでありまして、機能とケアとはまた言葉の上では違うわけであります。したがって、機能といいますと、摂食機能、物を摂取する機能、それからそれをかみ砕く、そしゃくの機能、それからそれを飲みこすということの嚥下の機能と、それから、口腔でありますから、発音、発声、それと言葉を形作るという言語中枢にかかわる構音の機能と、こういった機能があるわけであります。
それぞれそれの障害があるわけでありまして、摂食の障害、そしゃく障害、嚥下障害、それと発音と構音の障害、これがくっ付いてくるわけである。この障害を起こさないためにケアを行うというのが口腔機能に対する口腔ケアということになるわけである。そこのところを区分をするという必要があるというふうに思います。
それで、先ほど局長の御説明によります、いろいろな御答弁の中の問題については、二月の自民党のヒアリングがございまして、そこで日本歯科医師会から一応ペーパーが出ておりまして、口腔機能向上と介護の予防というペーパーであります。そこの中に口腔機能向上による低栄養の予防、それから口腔機能改善による転倒の、倒れるという転倒の予防、それから気道感染の予防、閉じこもりの予防という一応のデータが出ているということでございますので、こういったことを踏まえて、小委員会での検討あるいは実質的なこれの調査ということを踏まえて局長は答弁されておられるんだろうというふうに思います。
しかし、このほかに自民党のヒアリングでは、日本言語聴覚士協会から言語聴覚療法ということについての介護予防、通所リハビリについての御要望なども出ております。これもお聞きする必要があると思うんですが、言語聴覚療法というのは現在基準が三種類ございまして大変、施設基準としては、人員の構成、それからこの療法室の設置、こういったことがきちっと決められておりまして、これをどこか介護施設へ持ち込んで行うという療法ではなさそうであります。基準の一、基準の二、基準の三というのがあります。
そのほかに、先ほど出てまいりました摂食機能についての療法、これは施設基準はないわけでありますけれども、例えば一回三十分以上で百八十五点、一か月のうち四回が限度だということでありまして、医師、歯科医師の指示の下に言語聴覚士又は看護師等が行うものを摂食機能の療法と、こういうふうに言っているわけである、摂食機能の障害があるということに対してであります。このときに嚥下訓練も摂食療法として算定すると、こういう規定が青本の中にこれはあるわけでありますけれども、こういったことを踏まえて考えていきますと、お手元の資料の三でありますが、最後の三のところをごらんいただきたいと思います。
こういったことを行うために、地域包括の支援センターが創設されるということでありまして、黒い丸印が三つございますけれども、それと下の方に矢印が三つで、①、②、③とありますが、これは私が勝手に付けた印であります。
一番上の黒い丸、運営の主体というのは、市町村から始まりまして、センターの運営主体、それとそのセンターの職員の体制につきましては保健師、経験のある看護師、主任ケアマネジャー、社会福祉士等と、こうなっております。この体制、支援センターを運営するにつきましては、三つ目の丸で、地域包括支援センター運営協議会という協議会で動かしていくということであります。
この協議会については、一番下の図式のところの四角く囲ったところで、居宅サービス事業所、それから行政、それとＮＰＯ、それから支援の事業所、それから地域の医師会、それから介護保険の施設と、こういったことが一体になって運営協議会を形成している。この職員につきましては、右側の方の保健師等がマネジメントを行いまして、この介護予防のマネジメントを実施すると、①のところであります。②の新予防給付と介護の予防事業がここで行われるという形になり、それについては③の主治医が関係している。アセスメントの実施を策定しましてプランを作っていくと。それで、事業者によるこの事業実施ということを行いまして、それでまた更に再びこの再アセスメントも行うと、こういうシステムで動くわけでありますけれども、この図式からいいますと、このマネジメントを行うのは主にこの右側の保健師等が行うということでありまして、主治医がどう絡むのかという説明はこの図式からでは出てまいりません。
この辺りの実質的にこれを運営していくのは、やはり介護の認定の審査会、これがあるわけでありまして、そうしないと再アセスメントも決まらないということでありますが、ここに書かれておりますマネジメントと、それとこの介護認定の審査会、現在あると思いますが、それとこの運営の協議会、こういったかかわりについて概略の御説明をいただきたいと思います。
○政府参考人（中村秀一君） お答えを申し上げます。
まず、要介護認定に該当された方あるいは要介護認定に申請される方は、市町村の認定審査会、お話のありました認定審査会で審査を受けるということで、先ほどお話に出ております要支援に当たるか要介護に当たるかも含めまして、そこの審査会の判断が出るということでございます。要介護認定の有効期限がございまして、有効期限が参りますとまた更新の要介護認定を受けると、こういう流れになろうかと思います。
要介護認定につきましては、主治医の意見書、そういったこと、それから専門家による要介護認定の作業が行われるということになります。要介護認定に該当された場合、要支援なり要介護に該当された場合につきまして議論になるわけですが、地域包括支援センターのお尋ねでございますので、要支援の方々につきましては介護予防のマネジメントとして地域包括支援センターが従事することになります。
この予防マネジメント、介護給付につきましては、ケアマネジャーが行っておりますケアプランの作成の言わば介護のマネジメントと同一でございますが、アセスメントを実施し、プランの策定をし、そこで事業者の方による事業実施になると。そこの部分で、今、先ほど委員御指摘ございました言語聴覚士さんたちの関与、あるいは歯科医師、歯科衛生士さんたちの関与するサービスが提供されるわけでありますが、そこでも評価が必要でございますので、ケア担当者の会議などを開いていただく。そういったことについて、この保健師等が中心になる地域包括支援センターでそこのところのマネジメントをしていくということで、あくまでもサービス提供なり、それから専門家の関与につきましてはケアカンファレンスでその関係の専門家の御意見を踏まえてやるという関係になると思います。
三点目の御指摘でございます地域包括支援センター運営協議会は、地域の方々が集まっていただきまして、市町村が行っていただきます地域包括支援センターの事業、市町村が行うという意味は、直営で設置される場合もありますし委託される場合もあると思いますが、この地域包括支援センターの事業が地域において正しく運営されているかどうかということを言わば評価していただき、言わば監督していただく機関として運営協議会を設置していると、そういう関係でございます。
○中原爽君 御説明いただきました。説明上はそういう形になるわけでありますけれども、結局、このセンターの機能ということでありますが、市町村でこれセンターを抱え込むということ以外に、その地域の事業所に委託をするという場合も起こり得るという説明になっているわけでございます。したがって、今後、現在の状況と違って要支援の一、要支援の二という状況に分かれて、さらに要介護の一がくっ付いてくるということになります。各々の区分について、だれがどう考えてそれを仕分けをしていくのかということになります。
例えば、先ほど申し上げた口腔機能について言えば、摂食の障害がある、そしゃくの障害がある、嚥下の障害がある、発音の障害があるということについて、一言で口腔機能と言いましても中にいろんな障害があるわけであります。例えば、今出回っております成書というか指導書で、これが嚥下障害ナーシングという、嚥下障害の問題、これが口から食べる嚥下障害のＱアンドＡということで、それであと口腔ケアと、これ全部介護にかかわります施設に日々常勤で勤務をしておられる看護師さんに向けた指導書というか実質的な日々の状態のものに対するものであります。この嚥下障害一つ取ってもこれだけの成書が今出回っているという状況であります。
こういったことを踏まえて、単に口腔機能の改善、あるいは向上、あるいは維持という問題についても非常に複雑な経過の中で検討をしなければならないということでありますので、この点のところをしっかり確認をしていかなければいけないというふうに思います。
それでは、あと時間もございませんので、現在のホームヘルパーの養成状況について概略だけ御説明いただきたいと思います。
○政府参考人（中村秀一君） お答えを申し上げます。
ホームヘルパー、訪問介護員の養成状況につきましては、一級から三級ヘルパーの養成研修の修了者数が平成三年度から十五年度までの累計で二百三十五万人、毎年度三十三万人から三十五万人程度の方がヘルパー養成研修を修了しているところでございます。
○中原爽君 ありがとうございました。
かつてゴールドプラン21というのがございまして、二〇〇四年度の末までにヘルパーの養成三十五万人を目途ということでありました。現在、これに近い数字にはなっておるわけでありますけれども、三十四万七千九百名余ということであります。したがって、今後の介護保険の制度とこのホームヘルパーの資格等の在り方についても検討をしていただきたいと、更に続けていただきたいというお願いを申し上げて、時間になりましたので終わります。
ありがとうございました。
