引き続き、Barbara J. Safrietの論文、"Federal Options for Maximizing the Value of Advanced practice Nurses in Providing Quality, Cost-Effective Health Care"（質と費用対効果の高い医療を提供するための連邦政府の対策：高度実践ナース（APN）の価値を最大化するために）について、注目すべきところを紹介する。
この論文は、2010年10月に発行されたアメリカIOMのThe Future of Nursing（看護の未来レポート）のバックグラウンドペーパーの一つで、骨子はIOMレポートに反映されている。
筆者は法学者で、1990年代から医療全体の規制の中で看護の規制を分析している。このペーパーは、IOMのレポートの中で紹介されており、価値の高さを示している。
アメリカでは医療職者は州ごとに規制されていることを前回述べたが、その結果、APNについては州ごとでやっていいことダメなことが異なり、APNが効果的に活用されていない問題が生じている。「安全で質の高い医療を保障していくためにすべての医療職者が教育を受けた能力を最大限活用されなければならない」と2001年のIOMのレポートCrossing the Quality Chasm A New Health System for the 21st Centuryにはっきりと示されていることなのだが、州別の規制では、それに反して、不当に能力が制限される。
Safreitは 医師の業務独占のことを"everything is medicine"アプローチと表現し、次のように述べている（要約）。
（IOM (2010):The Future of Nursing, p453) http://www.amazon.co.jp/Future-Nursing-Advancing-Institute-Medicine/dp/0309158230/ref=sr_1_fkmr0_1?ie=UTF8&qid=1328408510&sr=8-1-fkmr0
「どの州でも医師には実際、あらゆる種類の医学あるいは医療介入ができる権限が与えられている。医師という資格で、婦人科、がん、整形外科、小児科、網膜手術、あるいは精神科など、すべての実践ができる。法律上、同じ医師がそれらすべてを診療できるということだ。ただ、実際にそうしていないのは、法律で規制されているからではなく、業界規範、常識、倫理、専門職団体の資格認定などに基づき、自主的に各自が実践の範囲を制限しているからである。ということは、医師の規制については、「できること（can)」よりもはるかに大きな範囲で「してもよいこと（may）が認められている。能力以上の裁量権があたえられているのだ。
それとは対照的なものがAPNである。（社会のマイノリティーのケアを確保しなければならないと1970年代から実践の範囲を広げてきたが）医師の裁量範囲を切り分けるように政治的な活動を通じて獲得してきた経緯があるので、規制が追いつかない。してもよい（may）の範囲のはるかに先のことができる（can)のに、認められる裁量権は常にその能力よりも小さい。これでは、せっかくの専門知識と技術を無駄にしてしまっている」
Safreitの論文ではこの記述の前段階において、看護にまつわる問題として看護の特徴ではあるが裁量権等の議論の足かせになっているものであるので、注意を促している。それは以下のことである。
１．実践の場が幅広い。明らかに国民の健康増進への寄与はとても大きい
２．しかし、経済的に見える化できていない。ともすれば病院のコストセンターと考えられる（ということは、看護の貢献を測れる指標、その実行のためのエビデンスの蓄積が必要）
３．教育が、短大、大学といろいろある。短大卒が60％ぐらいなので、APNの話をしてもナース≒短大というイメージが強い。こういう場合も、世の中の印象は下のほうに収れんし、能力が過小評価される傾向がある。だから、看護教育は大学一本化すべきだ
４．Care vs. cure 日本でこの話になると日常生活の世話か診療の補助かという議論になるが、ここでは、careはコミュニティー、公衆衛生でのナースの役割のことを指している。cureは急性期ケアのことを言っており、今後は急性期からコミュニティケアへケアの重点がシフトする。APNの保健指導を始めとした力の発揮が期待される。ただ、現状として公衆衛生にしっかりした評価（経済的な評価）が与えられていないので問題だ。
医師の裁量権については私もすっきりしないものを感じていたが、ここまで正面切って法律の立場から整理したこの論文には驚かされた。
この論文にはまだまだいろいろな興味深い内容がある。APNの実践の制約がもたらす経済的損失、一般の認知不足もマイナス要因として大きいのでナースのプロフェショナルアドボカシーの重要性、法／制度整備を目指すも議員の支援が続かないこと（政治家は専門職団体間の争に巻き込まれることをおそれ、得るものよりも失うものが大きいと判断する）、APNの実践の範囲を制限しようとする医師の嫌がらせについては不正競争法の適用が可能であること（実際に公正取引委員会が動いている）など。
看護の実践の範囲は固定したものではない。現在の医療の文脈では実践の範囲は拡大しオーバーラップする。その前提で変化する実践の範囲についてエビデンスを蓄積し、証明して定めていかなければならないという大きな役割が看護研究にあったのだと、私は感じている。そこがちょっとほかの分野と異なり、今見ていてとても興味深く面白い。そして他の分野にとってもその視点はとても参考になる。
ICNの機関誌の日本語版インターナショナルレビュー誌の7月発行の号に、私が書いたIOMの看護レポートのトピックが掲載される。一昨日、編集長の村上さんに原稿を提出した。ここで書いたことを含め、詳しく分析したことを記載した。単なるレポートの総花的な紹介ではなく、日本のナースにとって、参考になる内容にしているので、ぜひ、読んでいただきたい。
この論文は、2010年10月に発行されたアメリカIOMのThe Future of Nursing（看護の未来レポート）のバックグラウンドペーパーの一つで、骨子はIOMレポートに反映されている。
筆者は法学者で、1990年代から医療全体の規制の中で看護の規制を分析している。このペーパーは、IOMのレポートの中で紹介されており、価値の高さを示している。
アメリカでは医療職者は州ごとに規制されていることを前回述べたが、その結果、APNについては州ごとでやっていいことダメなことが異なり、APNが効果的に活用されていない問題が生じている。「安全で質の高い医療を保障していくためにすべての医療職者が教育を受けた能力を最大限活用されなければならない」と2001年のIOMのレポートCrossing the Quality Chasm A New Health System for the 21st Centuryにはっきりと示されていることなのだが、州別の規制では、それに反して、不当に能力が制限される。
Safreitは 医師の業務独占のことを"everything is medicine"アプローチと表現し、次のように述べている（要約）。
（IOM (2010):The Future of Nursing, p453) http://www.amazon.co.jp/Future-Nursing-Advancing-Institute-Medicine/dp/0309158230/ref=sr_1_fkmr0_1?ie=UTF8&qid=1328408510&sr=8-1-fkmr0
「どの州でも医師には実際、あらゆる種類の医学あるいは医療介入ができる権限が与えられている。医師という資格で、婦人科、がん、整形外科、小児科、網膜手術、あるいは精神科など、すべての実践ができる。法律上、同じ医師がそれらすべてを診療できるということだ。ただ、実際にそうしていないのは、法律で規制されているからではなく、業界規範、常識、倫理、専門職団体の資格認定などに基づき、自主的に各自が実践の範囲を制限しているからである。ということは、医師の規制については、「できること（can)」よりもはるかに大きな範囲で「してもよいこと（may）が認められている。能力以上の裁量権があたえられているのだ。
それとは対照的なものがAPNである。（社会のマイノリティーのケアを確保しなければならないと1970年代から実践の範囲を広げてきたが）医師の裁量範囲を切り分けるように政治的な活動を通じて獲得してきた経緯があるので、規制が追いつかない。してもよい（may）の範囲のはるかに先のことができる（can)のに、認められる裁量権は常にその能力よりも小さい。これでは、せっかくの専門知識と技術を無駄にしてしまっている」
Safreitの論文ではこの記述の前段階において、看護にまつわる問題として看護の特徴ではあるが裁量権等の議論の足かせになっているものであるので、注意を促している。それは以下のことである。
１．実践の場が幅広い。明らかに国民の健康増進への寄与はとても大きい
２．しかし、経済的に見える化できていない。ともすれば病院のコストセンターと考えられる（ということは、看護の貢献を測れる指標、その実行のためのエビデンスの蓄積が必要）
３．教育が、短大、大学といろいろある。短大卒が60％ぐらいなので、APNの話をしてもナース≒短大というイメージが強い。こういう場合も、世の中の印象は下のほうに収れんし、能力が過小評価される傾向がある。だから、看護教育は大学一本化すべきだ
４．Care vs. cure 日本でこの話になると日常生活の世話か診療の補助かという議論になるが、ここでは、careはコミュニティー、公衆衛生でのナースの役割のことを指している。cureは急性期ケアのことを言っており、今後は急性期からコミュニティケアへケアの重点がシフトする。APNの保健指導を始めとした力の発揮が期待される。ただ、現状として公衆衛生にしっかりした評価（経済的な評価）が与えられていないので問題だ。
医師の裁量権については私もすっきりしないものを感じていたが、ここまで正面切って法律の立場から整理したこの論文には驚かされた。
この論文にはまだまだいろいろな興味深い内容がある。APNの実践の制約がもたらす経済的損失、一般の認知不足もマイナス要因として大きいのでナースのプロフェショナルアドボカシーの重要性、法／制度整備を目指すも議員の支援が続かないこと（政治家は専門職団体間の争に巻き込まれることをおそれ、得るものよりも失うものが大きいと判断する）、APNの実践の範囲を制限しようとする医師の嫌がらせについては不正競争法の適用が可能であること（実際に公正取引委員会が動いている）など。
看護の実践の範囲は固定したものではない。現在の医療の文脈では実践の範囲は拡大しオーバーラップする。その前提で変化する実践の範囲についてエビデンスを蓄積し、証明して定めていかなければならないという大きな役割が看護研究にあったのだと、私は感じている。そこがちょっとほかの分野と異なり、今見ていてとても興味深く面白い。そして他の分野にとってもその視点はとても参考になる。
ICNの機関誌の日本語版インターナショナルレビュー誌の7月発行の号に、私が書いたIOMの看護レポートのトピックが掲載される。一昨日、編集長の村上さんに原稿を提出した。ここで書いたことを含め、詳しく分析したことを記載した。単なるレポートの総花的な紹介ではなく、日本のナースにとって、参考になる内容にしているので、ぜひ、読んでいただきたい。
