往々にして再発防止策も未熟

イザ！より引用。
血液検査不十分で患者死亡　千葉県がんセンターでミス

主治医らが適切な血液検査を十分に行わなかった結果、がんの症状を抑える投薬治療で男性の糖尿病の悪化を招いたのが原因としている。

「主治医らが適切な血液検査を十分に行わなかった」のが「原因」であり…ｗ
「投薬治療で男性の糖尿病の悪化を招いた」のが「経緯」ではｗ
一つずつ繰り上げないとねｗ

多臓器不全で死亡した。

これは診断書に書かれる「死因」ですねｗ
死因は、死亡原因に非ずｗ
最終的に、複数の臓器が機能不全に陥っただけｗ

担当医らが定期的な血糖値の測定をしなかったことで、

何だろう？
それって最初のミスを早期発見できる、というだけなのでは？

センターは再発防止策として、

定期的な血糖値測定を義務化するなどの措置を取る方針。

それって義務化されるだけではｗ
その内に「義務だと分かっていたが、人手不足で省略した」と言い訳される事のないようになｗ

血糖値測定をしないと、エンジンが掛からないようにしておくべきｗ
一般的に…。
他でも事故が起きているのに、(自分が実体験していないからと云って) これまで対策していなかった者は…。
重大アクシデント発生後に捻り出す再発防止策も、やはり未熟であるｗ