集中治療医学会の専門医研修施設へ認定されました !

ご無沙汰しておりました、今回は当施設で良いニュースがあったので皆様へご報告したいと思います。

おかげさまで、今月10月1日付けで集中治療医学会の専門医研修施設へ認定されました。

2017年6月に初めてICU専任医師が赴任して以来2年余り、紆余曲折はありましたが　　院長を始め関係者の皆様からの温かいご支援・ご理解を頂き無事に専門医研修施設になることができました。
　
この間、はじめは一人で乗り込んだICUも数ヶ月後に特定行為看護師Hさんと共に“劇団ひとりwith H”を結成し、2018年4月にはICUフェロー1名が、2019年4月からはICUスタッフが2名増え、現在4名の医師と1名の特定行為看護師で構成するICU診療チームへと発展しました。

現在ICU診療チームは、ICU8床の患者管理を始め、院内RRSやCCOT、さらに院内スタッフへの重症患者管理の教育・シミュレーション、と次第に活動の幅を拡げつつあります。

具体的な活動内容については、当集中治療部のFacebookや当ブログでご紹介しているのでご参照ください。
https://www.facebook.com/uwamachiICU/

集中治療部の立ち上げから関わってきて感じるのは、我々に求められている役割が単に部署だけに留まらず、病院全体の課題まで広がってきつつあることです。

逆に言えば、集中治療部という部署がそれだけ病院にとって重要な役割を担っていると言うことでもあり、病院全体を俯瞰できる広い視野や知識、バランス感覚が求められていることをひしひしと実感しています。

我が国における高齢化と共に年々増加してきている医療費への危機感から、公的市中病院に求められる診療スタイルも年々変化しつつあります。

こうした時代変化の中で、医療ニーズに見合ったフレキシブルかつフットワークの軽い“うわまちスタイル”のICU医療をこれからも実践していければと考えており、これからもどうぞ末永くおつきあいいただけますと幸いです。

ICUベッドサイド回診を効果的に行うために Part 2: 回診の周り方とチームの役割分担

ICUベッドサイド回診は病床数にもよりますが、午前中の2～3時間をかけて行うのが一般的です。

　症例毎に話し合われる内容は決まっており、その詳細については別の機会にご紹介するとして今回はICUベッドサイド回診の中でも特に回診の周り方やチームの役割分担について述べたいと思います。

　読者のみなさんは、ICU回診は1ベッドから初めて順番通り周ってゆくものであるという錯覚に陥っていないでしょうか?

昔、大学の教授が教科書は1ページ目からではなく、興味のあるところから読み始めるものであるという話をされていて、なるほどと納得したことがありました。

　ICU回診の周り方も同様で、必ずしも1ベッドから始める必要はありません。

　具合の悪い患者様や緊急処置、急ぎ診療方針を決める必要がある患者様から回診を始めるのが正解です。

　また、ICU医師が自分一人だけなど少人数の場合には、ICU病床の稼働をスムーズにするため退室可能な患者様を始めに診察して速やかに一般病棟へ退室させることをお勧めします。

　その後は重症例や術直後の症例を優先的に周り、最後にICU退室はまだだが全身状態は比較的安定している症例を周るようにします。

　ICUの医師が比較的多くいる場合には、グループ分けをすることをお勧めします。

　具体的には、その日の当直医や上級常勤医が重症例や術直後の患者を中心に回診するのに対し、日勤が退室症例を回診すると同時にベッドサイド処置(挿管・抜管・ライン/ドレーン挿入など)を担当します。

　更に、別の日勤が後方病棟やRRS、緊急入室を担当することで効率的にICU回診を進めることが可能となります。
　　
　ICU回診が終了した後には、ICUチームがいったん全体で集まり、午前の報告をして情報共有をすると共に午後の処置や新入院について業務調整します。

　次回は、ICU回診で主に上級医と当直医で回るチームの詳細についてご紹介します。

今週の勉強会ハイライト(9/30～10/4)

先週は救急学会総会のため、縮小開催となりました。

その中で、岡田先生が“抗凝固薬内服中の出血”について講義してくれました。

■　ワーファリン

・VitK依存性凝固因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)の合成を阻害することで抗凝固作用を発揮
・PT-INRを指標に調整：　70歳未満では2.0～3.0、70歳以上では1.6～2.6
・INRが治療域に入るまでヘパリンを併用

<出血した場合の対処>
・ワーファリンの中止
・ビタミンK5～10mgを緩徐に静注
・重症例ではPCCまたはFFPを投与(米国血液学会ガイドライン2018では
FFPよりPCCを推奨)

■　Direct Oral Anticoagulants(DOAC)

・直接的トロンビン阻害薬あるいはⅩa因子阻害薬
・適応：非弁膜症性心房細動における虚血性脳卒中の抑制、DVTおよび肺血栓塞栓症の　
治療および再発抑制
・PT-INRのモニタリングが不要
・静脈血栓症の再発予防、非弁膜症性心房細動による脳卒中、膝関節・股関節術後の
血栓予防においてワーファリンと同等の効果、頭蓋内出血のリスクは少ない
・腎機能に応じて減量・中止が必要

DOACの種類


<出血した場合の対処>


■　Prothrombin Complex Concentrate(PCC): プロトロンビン複合体濃縮製剤
‥‥　3f-PCC：Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ　　　4f-PCC：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
・PPSB-HT静注用「ニチヤク」® 500単位　31822円/瓶　
・ケイセントラ®　500単位　35004円/瓶
・FFPと比較し①PT-INRの是正速度が速い、②投与量が少なく心負荷が少ない、　　　　③感染リスクが少ない

■　aPCC: 活性型プロトロンビン複合体製剤
・ファイバ®　500単位 90399円/瓶
・活性型Ⅶ、非活性型Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ
・血友病に対して使用されたのが初めて

■　rFⅦa：遺伝子組み換え型Ⅶa因子
・ノボセブン®　5mg 404274円/瓶
・活性型Ⅶa
・血友病に対して使用されたのが初めて
・心房細動による塞栓症のリスク増大

■　血液透析
‥体内分布が小さい、蛋白結合率が小さい、分子量が小さい、水溶性、の薬剤が適応



■　特異的中和剤


プリズバインド® 2.5g 199924円/瓶　

まとめ

ICUベッドサイド回診を効果的に行うために Part 1: サインアウト用紙の活用

ICU回診には大きくカルテ回診とベッドサイド回診があり、それぞれ長所と短所があることは前回記事で述べました。

ベッドサイド回診は、患者診察と担当看護師の参加が容易であるのが長所である一方、多職種の参加や検査結果の共有がやや困難かつ回診時間も長いところが欠点です。

これらベッドサイド回診の欠点を補うコツとして、本日は“サインアウト用紙の活用”についてご紹介したいと思います。

当たり前のことですが、医療スタッフ間で予め患者の情報共有ができていなければ情報は錯綜し、ベッドサイド回診の時間も大幅に延長します。

そこで、我々が新たに導入したのがサインアウト用紙(図を参照)です。

これは、米国の臨床でICUに限らず様々な部署で用いられているもので、名前の通り患者の申し送りシートと呼ばれています。

チーム制やシフト制が進んでいる米国では、主治医制が主流の我が国と異なり各患者への医師の思い入れはそれほど強くありません。

その代わり、医療費が高いことから多くの検査や治療を短期間で効率的に行わなければならず、患者の的確な申し送りは非常に重要です。

そのため、サインアウト用紙には初めて担当する医師でも次に何をすればよいかを分かりやすくシンプルかつコンパクトにまとめられています。

サインアウト用紙のスタイルは各施設や各科で多少のバラツキはありましたが、一般的にICU患者では患者毎に１ページ、内科では3～5名の患者毎に1ページでまとめられていました。

このサインアウト用紙、良いところは一度作成されると次の人は改めて始めからカルテを見直す必要がなくなり、漏れていたり誤っている情報に限って追加修正することでその内容がどんどん洗練されてゆくことです。

また、このサインアウト用紙は医師だけでなくコメディカルも共有することができます。

受け持ち患者が現在どのような診療をされているのか、普段なかなか医師へ聞きづらいコメディカルにとっても、このサインアウト用紙を用いればその内容を理解する上で大きな参考となります。

ただ、サインアウト用紙はよくはまとまっているものの所詮は人が作成したものであること、つまり書かれている内容が必ずしもいつも正しい情報ではないことを銘記しなくてはいけません。

書かれている内容に少しでも疑問を抱いたら、患者やバイタルサイン、検査結果などを実際に自分の目で確かめる必要があります。

また、サインアウト用紙に書かれている多くの内容は個人情報であり、紛失や漏洩などに細心の注意を払わなくてはいけません。

以上を踏まえた上で、サインアウト用紙の良さを最大限活用することをお勧めします。

我々の施設では、電子カルテに付随する部門共有のフォルダへExcel（各シートに各患者）で作成した患者リストを毎日更新しており、このリストは電子カルテの入っているどのコンピューターからもアクセス可能になっています。