小児の鉛中毒
Am Fam Physician 2019; 100: 24-30
無症候性鉛中毒は、小児においてより一般的になってきている。血中鉛濃度が 5 μg/dL 未満の場合 (超の誤りか？)、神経認知および行動発達の障害と関連し、これは不可逆的である。
鉛中毒の危険因子としては、年齢が 5 歳未満であること、社会経済的地位が低いこと、1978 年以前に建てられた住宅に住んでいること、輸入された食品、医薬品、陶器を使用していることなどが挙げられる。
米国予防サービス専門委員会は 2019 年、無症状の子どもと妊婦の血中鉛濃度上昇に対する普遍的スクリーニングの利益と害のバランスを評価するには証拠が不十分であるとする勧告を発表した。
地域の危険因子は相当なものである可能性があり、疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention: CDC）は、州や市が独自に的を絞ったスクリーニング指針を策定することを推奨している。地域の指針がない場合、CDC は、メディケイド受給資格のあるすべての子どもに、12 ヵ月後と 24 ヵ月後に再度スクリーニングを行うこと、または、以前にスクリーニングを受けていない場合は、36 ヵ月から 72 ヵ月の間に少なくとも 1 回スクリーニングを行うことを推奨している。CDC はまた、住宅の 27％以上が 1950 年以前に建てられた地域、または生後 12-36 ヵ月児の少なくとも 12％が血中鉛濃度が 10 μg/dL を超える地域では、普遍的なスクリーニングを推奨している。
生命を脅かすレベルの鉛はキレート療法で治療されるが、それ以下のレベルであれば、ケースマネージメントと環境調査を行い、曝露源を特定し除去する必要がある。有害な影響を排除するには、一次予防戦略が不可欠である。
このトピックに関する最新情報
2012 年、米国疾病予防管理センターの小児鉛中毒予防諮問委員会は、さらなる調査と症例管理のきっかけとなる血中鉛濃度を 5 μg/dL（0.24 μmol/L）に引き下げた。2017 年には、50 万人以上の米国の子供が血中鉛濃度が高いと推定された。
一見無症状の子どもの血中鉛濃度が 5 μg/dL 以下(超の誤りか？) であることは、神経認知や行動の発達障害と関連している。
鉛を含む水道管や防食管理が不十分な地域に住む子どもは、飲料水による鉛中毒のリスクが高い。粉ミルクで育てられた乳児は、こうした地域社会で鉛中毒を発症するリスクが高くなる。
はじめに
鉛中毒は多くの場合、無症状である。血中鉛濃度が高い場合（45 μg/dL [2.17 μmol/L] 以上）でも、症状は非特異的で、頭痛、腹痛、食欲不振、便秘などがある。しかし、一見無症状に見える子どもの血中鉛濃度が 5 μg/dL（0.24 μmol/L）未満であっても、神経認知および行動の発達障害と明らかに関連している。
米国の子どもの血中鉛濃度は、1900 年代初頭に急激に上昇し、1970 年代にピークに達した。塗料、ガソリン、配管に含まれる鉛の禁止などの一次予防戦略により、この傾向は逆転したが、多くの子どもは依然として鉛中毒の危険にさらされている。2017 年現在、米国の 50 万人以上の子どもが、血中鉛濃度が 5 μg/dL 以上であると推定されている。
血中鉛濃度の異常
2012年、米国疾病管理予防センター（the Centers for Disease Control and Prevention: CDC）の小児鉛中毒予防諮問委員会は、さらなる調査と症例管理のきっかけとなる血中鉛値を、過去 2 回の国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Surveys: ENHANES）の 1-5 歳児の血中鉛値分布の 97.5パーセンタイルに基づくことを推奨した。
CDC は、最新の2つの NHANES の結果を用いて基準値を定期的に更新し、その更新値を https://www.cdc.gov/nceh/lead. に公表している。
鉛の供給源
鉛の最も一般的な供給源は、地域によって異なる。鉛を主成分とするペンキ、ハウスダストを含む鉛ペンキ、鉛に汚染された土壌が、米国の子供の血中鉛濃度上昇の 70％近くを占めると推定されている。残りの 30％は、主に汚染された飲料水と、キャンディー、香辛料、陶器、漢方薬などの輸入品に起因している。表 1 に一般的な鉛の供給源を示す。
表 1: 鉛の供給源
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0701/p24.html#afp20190701p24-t1
1978 年以前に建てられた住宅は、外壁や内装に鉛を含む塗料が塗られている可能性が高い。古い住宅ほど、塗料に高濃度の鉛が含まれ、剥離や劣化が進んでいる可能性が高いため、危険性が高くなる。
廃棄物処理工場、製錬所、バッテリー製造業者、ピストンエンジンの航空機が多い地方空港は、最も高濃度の鉛を放出し、周辺地域の土壌を汚染する。
水は、見過ごされがちな鉛の汚染源である。水源水が鉛を含むことは、特別な汚染がない限りほとんどない。1986 年以降に建設された住宅や事業所には、鉛を含む配管はないはずであるが、一般的な自治体の水道管や古い住宅や建物には、鉛を含む配管やパイプの交換には費用がかかり、自主的に交換する必要があるため、まだ鉛が含まれている可能性が高い。鉛の溶解度と粒子状放出は、水源の軟水、温度、酸性度に影響される。
リスク要因
鉛中毒のリスクが最も高いのは 5 歳未満の子どもである。6 ヵ月から 12 ヵ月の間に急激に上昇し、18 ヵ月から 36 ヵ月の間にピークに達することが多い。この時期の子どもは、発達に則して手を口に持っていく行動を行うため、中毒のリスクが最も高い。また、この時期に急速に成長し神経発達が進むため、悪影響が出るリスクも最も高い。
1978 年以前に建てられた住宅で過ごすことは、鉛中毒の危険因子である。これは、子どもが物理的に住んでいる場所だけを意味するのではなく、デイケアセンターや親戚の家も含まれる可能性があることに注意することが重要である。また、古い家では、鉛を含むパイプや器具が使われている可能性が高い。
鉛を含む水道管や防錆管理が不十分な地域に住む子どもは、飲料水による鉛中毒のリスクが高くなる。臨床医は、米国環境保護庁のウェブサイト（https://www.epa.gov/ground-water-and-drinking-water/basic-information-about-lead-drinking-water）で、地域の水質に関する情報を得ることができる。粉ミルクで育てられた乳児は、このような地域社会で鉛中毒を発症するリスクが高くなる。電池製造工場や製錬工場など、鉛を排出することで知られる現在の、またはかつての工業工場の近くに住むことも、鉛中毒のリスクを高める。
鉄欠乏は、鉛中毒のベースライン・リスクの 4-5 倍 の上昇と関連している。鉛と鉄は消化管で同じトランスポーターに よって吸収され、鉄欠乏状態ではその活性が上昇するため、摂取された鉛がより多く吸収される。
その他の危険因子としては、血中鉛濃度が高いことが知られている地域に住んでいることや、貧困地域に住んでいることなどが挙げられる。貧困レベル以下で生活している人は、鉛を含むペンキや鉛を含む配管のある、古くて手入れの行き届いていない住宅に住んでいる可能性が高く、また鉄欠乏症などの栄養の不均衡を抱えている可能性も高い。
移民や難民であることも危険因子である。海外で生まれた子どもや両親が海外で生まれた子どもは、高濃度の鉛を含む輸入品を使用している可能性が高い。
両親の仕事や趣味を通じて、子どもが鉛にさらされる可能性もある。親が塗装、建物の改修、解体、配管、射撃場、 その他の工業分野に従事している子どもは、鉛中毒のリスクが高い。
スクリーニング
米国家庭医学会（American Academy of Family Physicians）は、無症状の子どもと妊婦の血中鉛濃度上昇のスクリーニングの有益性と有害性のバランスを評価するには十分な証拠がないという米国予防サービス専門委員会（U.S. Preventive Services Task Force: USPSTF）の声明を支持している。
州または地域のガイドラインがない場合、CDC は、メディケイド受給資格のあるすべての小児を 12 ヵ月と 24 ヵ月に、または過去にスクリーニングを受けていない場合は 36 ヵ月から 72 ヵ月の間に少なくとも 1 回スクリーニングすることを推奨している。また、住宅の 27％以上が 1950 年以前に建てられた地域、または生後 12 ヵ月から 36 ヵ月の小児の少なくとも 12％が血中鉛濃度が 10 μg/dL（0.48 μmol/L）を超える地域では、普遍的なスクリーニングを推奨している。表 2 に、対象となるスクリーニングの推奨基準を示す。
表 2: 鉛中毒のスクリーニング基準
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0701/p24.html#afp20190701p24-t2
初回スクリーニングは微量採血検査で行うことができる。異常がある場合は通常採血で確認する必要がある。確認検査のタイミングは初期値によって異なる。検査施設は 4 μg/dL（0.19 μmol/L）未満の誤差を許容することが求められており、ほとんどの検査施設は日常的に ± 2 μg/dL（0.10 μmol/L）の誤差を許容している。しかし、この程度の誤差でも、小児を誤って分類してしまったり、不必要な心配や不適切な安心感を与えてしまったりすることがある。
管理
症状のある鉛中毒は緊急事態であり、直ちに入院させるべきである。鉛を含む物体の摂取が疑われる場合は、X 線写真を撮影して消化管内の位置を特定し、除去または排泄のための管理の指針とすべきである。
急性、慢性を問わず、血中鉛濃度が 45 μg/dL を超える場合には、キレート療法が推奨される。ジメルカプロール（BAL in Oil）とエデト酸カルシウム二ナトリウム（Calcium Disodium Versenate）は非経口的に投与され、ジメルカプトコハク酸（dimercaptosuccinic acid）とペニシラミン（Cuprimine）は経口剤である。表 4 は、確認された血中鉛濃度別に CDC が推奨する管理法を示したものである。
表 4: 血中鉛濃度高値が確認された場合に推奨される治療
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0701/p24.html#afp20190701p24-t4
無症状の子どもの場合、CDC と米国小児科学会は、血中鉛濃度が 5 μg/dL 以上となった時点で症例管理を開始することを推奨している。保護者は、表 1 に示す一般的な鉛曝露源について質問する必要がある。
血中鉛濃度の上昇が確認されたら、注意深く監視する必要がある。初期には、血中鉛濃度が予想以上に急速に上昇し ていないことを確認し、低下していることを記録するために、 頻繁にモニタリングを行う。
血中鉛濃度が低下し始めたら、最初の鉛濃度に応じたモニタリングを継続すべきである（表 5）。
表 5: 血中鉛濃度高知値が確認された場合のフォローアップ
予防
鉛の摂取が子どもの神経認知および行動発達に及ぼす悪影響は不可逆的である。したがって、小児鉛中毒の一次予防が最も重要である。土壌、ほこり、塗料、水に含まれる潜在的な鉛の危険性を特定し、子どもが暴露される前に除去する必要がある。血中鉛濃度が高い子どもが住んでいる地域の地理空間および住宅データは、古い住宅の塗料の環境検査の指針として利用できる。特定された場合には、改築や除去の際に鉛に安全な方法を用いなければならない。
一次予防は、すべての親に対する予期指導を通じて、個人レベルで可能である。臨床医は、親が自分の住む住宅の築年数を認識し、可能であれば、古い住宅を購入したり、入居したりする前に、鉛塗料の検査を受けるように助言することができる。床や窓辺は、少なくとも 2 週間に 1 回は、定期的にウェット・モップで拭く。鉛を含む土壌による汚染を防ぐため、家に入る前に靴を脱がせる。特に発展途上国からの民間療法や輸入医薬品、輸入食品、輸入菓子、輸入陶器に潜在するリスクについて、保護者に注意を促すべきである。
米国消費者製品安全委員会は、鉛含有商品のリコールに関するウェブサイト（https://www.cpsc.gov/）を運営している。
家庭の水道水から鉛が検出された場合は、トイレの水を流したり、シャワーや入浴を済ませてから調理に使用する。さらに、水道水に鉛が含まれていることが判明している家庭では、飲料水、調理水、乳児用調製粉乳には、冷たい水道水かボトル入りの水のみを使用すべきである。
血中鉛濃度の上昇が確認されたら、さらなる被害を防ぐための基本は、鉛への曝露源を特定し、取り除くことである。これが症例管理と環境調査の目標である。これが不可能な場合、臨床医は両親と一緒に曝露源の可能性を検討し、両親自身で調査するよう促すべきである。臨床医は、前項で挙げた一般的な衛生と回避のヒントを守るよう保護者に指導すべきである。地域社会や個人の資源が利用可能な場合、民間の請負業者が住宅における鉛曝露の検査と修復を行うことができる。米国環境保護庁は、改築、修理、塗装に関する規則と認定業者のデータベースを管理している (https://www.epa.gov/lead/pubs/renovation.htm) 。
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0701/p24.html
