バセドウ病先端症 (thyroid acropathy): バセドウ病の稀な関節所見
AACE Clinical Case Reports 2019; 5: e369-371
目的
本報告の目的は、バセドウ病（Grave's disease: GD）のまれな症状であるバセドウ病先端症 (Graves acropathy) の患者について述べることである。バセドウ病先端症は、臨床的に、皮膚の強張り、ばち指 (digital clubbing)、小関節痛、軟部組織の浮腫によって定義され、数カ月から数年かけて進行し、指が徐々に肥大する。
方法
患者を甲状腺機能（血清遊離 T4 [serum free T4: FT4] と甲状腺刺激ホルモン [thyroid stimulating hormone: TSH]定量）および自己免疫バイオマーカー（甲状腺受容体抗体[thyroid receptor antibody: TRAb]）ならびに四肢の X 線検査で評価した。
結果
52 歳の男性が甲状腺中毒症とバセドウ眼症の臨床症状を呈した。臨床検査では、TSH 抑制（0.01 UI/L；基準値 0.4-4.5 UI/L）、血清 FT4 上昇（7.77 ng/dL；基準値 0.93-1.7 ng/dL）、TRAb 高値（40 IU/L；基準値 ＜1.75 IU/L）を認めた。GD による甲状腺中毒症と診断され、患者はメチマゾールで治療された。患者が手足のむくみを訴えたため、X 線検査を行い、バセドウ病先端症と診断した。
結論
眼窩腫脹、皮膚腫脹を伴う甲状腺外症状が悪化し、手足に先端巨大症を発症した GD 患者の 1 例を紹介する。
1. はじめに
バセドウ病（Grave's disease: GD）は甲状腺を侵す自己免疫疾患であり、甲状腺中毒症の主な原因である。この疾患は、甲状腺受容体抗体（thyroid receptor antibodies: TRAbs）の発現によって起こる。TRAb は甲状腺濾胞細胞の甲状腺刺激ホルモン（thyroid stimulating hormone: TSH）受容体と結合した後、甲状腺の炎症と過形成、甲状腺ホルモン産生の増加を引き起こし、臨床的な甲状腺中毒症を引き起こす。
バセドウ病先端症 (thyroid acropathy) は自己免疫の甲状腺外症状であり、GD 患者の 1 %未満が罹患する。有病率のピークは 50 歳代であり、有病率は女性で高い。バセドウ病先端症の臨床的特徴は、ばち指 (digital clubbing)、骨端の増殖、グリコサミノグリカンの沈着による周囲の軟部組織の肥大であり、多くの場合、左右対称で両側性である。
2. 症例報告
体重減少（4ヵ月で 16 kg）、頻脈、皮膚のほてり・湿潤、末梢の振戦が 1 年前からみられる 52 歳男性が当院を受診した。患者は喫煙者であった。超音波検査による推定甲状腺容積は 45 cm3（基準値、12-18 cm3）であった。
眼科的検査では、Hertel 外眼圧計による両側の眼球突出が認められた（右眼 24 mm、左眼 23 mm、右眼瞼 12 mm、左眼瞼 11 mm）。臨床活動性スコア（clinical activity score: CAS）は両側 2 点（結膜のびまん性発赤とまぶたの腫脹）で、複視はなかった。検査データでは、血清 TSH（0.01 IU/L；基準値 0.4-4.5 IU/L）が抑制され、血清遊離 T4（FT4；7.77 ng/dL；基準値0.93-1.7 ng/dL）および TRAb（40 IU/L；基準値1.75 IU/L未満）が上昇していた。皮膚症 (dermopathy) や先端症 (acropachy) は認めなかった。
患者の甲状腺中毒症はメチマゾールで治療され、禁煙が指示された。4 ヵ月後、彼は手と下肢の進行性の腫脹を訴えた。バセドウ眼症（Grave's orbitopathy: GO）が悪化し、CAS は両側で 4 であった（結膜のびまん性発赤、眼瞼の腫脹、眼輪筋の腫脹、結膜浮腫 [chemosis]）。足、脚、足趾には、いわゆる "オレンジピールスキン "または "peau d'orange "に似た硬い浮腫 (hard edema) と紅斑性浸潤斑 (erythematous-infiltrative plaques) を認めた。
甲状腺機能検査では、FT4 が 4.16 ng/dL、TSH が 0.005 IU/L であった。彼は喫煙をやめていなかった。メチマゾールが継続され、再び禁煙が指示された。皮膚病変の指導と経過観察のため皮膚科に紹介された。2 ヵ月後、患者は再来し、臨床症状に関しては改善していた。甲状腺機能検査では、FT4 が 0.77 ng/dL、TSH が 0.001 IU/L であった。しかし、左手のX線検査では、第 2 指から第 5 指までの指節間部の軟部組織の腫脹、第 3 指の指節間亜脱臼 (interphalangeal subluxation)、遠位指節骨の解剖学的欠損が認められた（図 1）。
図 1. A, ばち指を伴う両手の指節間部の腫脹。B, 左手 X 線：第 2 指から第 5 指までの指節間部に軟部組織の腫脹が認められる。第 3 指には指節間亜脱臼の徴候と遠位指節骨の解剖学的欠損がみられた。
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2376060520300286#f0010
左足の X 線では、母趾 (hallux) の遠位趾骨の先細りと骨強直 (bone ankyrosis)、左第 3 趾と第 4 趾の趾骨の解剖学的欠損が認められた。右足の X 線検査では、第 5 趾の近位趾骨に先細りがみられ、母趾には変形性関節症の兆候がみられた。
X 線写真の所見からバセドウ先端症の特徴が確認された。皮膚生検を行ったところ、粘液水腫 (myxedema) に合致する皮膚病変が認められた。治療としては、副腎皮質ステロイドとコールドクリーム（尿素 10％、サリチル酸 10％、乳酸 5％）の包帯を使用した。
3. 考察
バセドウ病先端症は、1933 年に甲状腺摘出術で治療された GD の女性患者で初めて報告された。先端症は、GO、皮膚症、先端巨大症の三つ徴候の中で最もまれであり、GO 患者の 0.8-1%にしか起こらない。バセド先端症は、重度の GO および皮膚症と強く関連している。ほとんどの患者は、指節骨の骨膜反応を示す X 線検査を伴うばち指を呈する。下肢の痛みや皮膚や爪の変化の訴えがある場合、先端症が疑われる。
バセドウ先端症の病因は不明であるが、おそらく脛骨前部粘液水腫と出現部位以外の点では類似している。骨膜領域に存在する線維芽細胞の TSH 受容体に TRAb 分子が結合し、炎症反応を引き起こし、細胞増殖とグリコサミノグリカン沈着を生じると考えられている。筋骨格系の症状を呈するのは、眼症、皮膚症、先端症の三つの徴候の全てを認める場合がほとんどである。喫煙が GD 患者における先端症の素因であることを示唆する研究もある。
ほとんどの場合、先端症は無症状であるが、主な臨床症状として、ばち指、皮膚のつっぱり感、小関節痛（重症の場合）、軟部組織の浮腫、骨膜反応 (reactional periosteum) があり、指や爪の皮膚変化がみられることもある。
本疾患は、主に上肢および下肢の中手指節関節 (metacarpus phalangeal: MP region) および近位指節間関節領域 (proximal interphalangeal: PIP region)、足関節 (ankle) および中足指節関節 (metatarsal phalangeal joints) を侵す。
軟部組織の浮腫は硬く、熱感はなく、しばしば骨の変化を伴う。先端症は数ヵ月から数年かけて進行し、指は徐々に湾曲し肥大するが、疼痛はない。
先端症は、甲状腺中毒症が発現する前に発症することは極めてまれであり、患者の 95％が GD の治療中に発症している。ばち指を呈する患者の場合、診断は臨床所見のみでなされる。しかし、四肢の X 線検査により、より正確な診断が可能である。組織学的検査では、遠位骨膜に結節性線維化 (nodular fibrosis) が認められる。
多くの場合、橈側 (radial face) の第 1、2、3 中手骨または中足骨、尺側 (ulnar face) の第 4、5 中手骨または中足骨が侵される。1 本の指が侵されることはまれで、悪性を示唆することがある。X 線検査では、疾患の進行に伴って新しい骨層が形成されることがある。この沈着は皮質から骨膜に向かって起こり、主に骨の末節で起こる。新生骨形成は骨膜に限局しており、関節障害はともなわず、長骨に影響を及ぼすこともあるが、短骨の内側領域でより強く見られる。小骨の欠失はまれで、強い炎症過程の結果である可能性がある。
先端症に特異的な治療法はないが、副腎皮質ステロイドなどの免疫調整薬が使用されており、リツキシマブによる治療に成功した患者もいる。関節痛のある患者は、ケトプロフェンなどの抗炎症薬で治療できる。甲状腺中毒症の改善は、先端症の臨床症状の改善に関連するかもしれないが、甲状腺機能をコントロールすることによって先端症の進展を抑制できるかどうかは不明である。
4. 結論
バセドウ病先端症はバセドウ病のまれな症状であり、常に眼症と皮膚症を伴う。副腎皮質ステロイドによる治療は良い治療効果をもたらす可能性がある。甲状腺機能の正常化が先端症に与える影響については不明である。
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2376060520300286
