認知症の予防、介入、ケア：ランセット常設委員会の 2024 年報告書
Lancet 2024; 404: 572-628
不安障害 (anxiety)
7 件の縦断的研究のレビューでは、不安障害のある人の認知症リスクの増加は確認されなかったが（RR 1.18, 95％CI 0.96-1.45）、個々の研究結果はまちまちであり、結果はうつ病で調整されていなかった。その後、12 年間追跡された 60-64 歳の成人 2,551 人を対象とした研究では、不安障害そのものと認知（うつ病で調整後）または認知機能低下との関連はないと報告された。心理学的治療が有効であった不安障害のある人は、心理学的治療が有効でなかった人に比べて、3～12 年後（中央値）のあらゆる原因による認知症の発生率が低かった（IQR 1.72-4.70, HR 0.83, 95％CI 0.78-0.88）。この結果は、前臨床性認知症の一部として不安障害がある人は、心理学的治療が有効である可能性が低いことを示唆しているかもしれない。メタアナリシスでは、認知的に健康な成人において、不安症状とアミロイド β（n = 5,141；13 件の研究）またはタウ（n = 1,126；4 件の研究）の病理との間に関連はないことが同定された。
心的外傷後ストレス障害 (post-traumatic stress disorder)
心的外傷後ストレス障害と認知症との関連についてのシステマティックレビューでは、米国、デンマーク、台湾で行われた 3 件の研究が同定され、サンプルサイズは 8,750～489,994 であった。すべての研究で、11～17 年の追跡調査において、心的外傷後ストレス障害のない人と比較して、心的外傷後ストレス障害のある人では認知症のリスクが増加することが観察され、その HR は 1.70～4.37 であった。これらの研究および別の 5 件の研究を含む以前のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、外傷後ストレス障害は認知症の危険因子であることが示唆されたが、含まれた研究間でかなりの異質性があった（HR 1.61, 95％CI 1.43-1.81, I2 = 85.8％）。認知症リスクは増加するものの、5 年間の追跡研究では、外傷後ストレス障害のある人においてアルツハイマー病の病態の増加は確認されず、認知症リスクの増加は他の原因によるものであることが示唆された。メタアナリシスは 1 件しかなく、現段階で心的外傷後ストレス障害が認知症の修正可能な危険因子であると一般化して結論づけるには、エビデンスが異質すぎる。
閉経とホルモン補充療法
閉経 (menopause) とホルモン補充療法（hormone replacement therapy: HRT）の役割については、2020 年のランセット委員会では議論されなかったが、HRT と認知症リスクの増加との関連から、閉経と HRT が男性よりも女性の認知症有病率の高さを一部説明している可能性がある。メタ分析データによると、45 歳以上で閉経した女性は、閉経した 45 歳未満の女性よりも認知症リスクが低いことがわかった（RR 0.87, 95％CI 0.78-0.97, I2=56.0％）。
認知症のある女性 16,291 人と年齢をマッチさせた認知症のない対照者 68,726 人の日常的に収集されたプライマリケアデータを用いた 2 件のネステッドケースコントロール研究では、HRT を使用していない女性と比較して、エストロゲン・プロゲストーゲン療法を 5～9 年間（RR 1.11, 95％CI 1.04-1.20）および 10 年以上（1.19, 1.06-1.33）使用している女性ではアルツハイマー病の発症リスクが高いことが報告されている。同様に、認知症を発症した 5,589 人のデンマーク人女性と年齢をマッチさせた 55,890 人の 50-60 歳の対照女性を対象とした研究では、エストロゲン・プロゲストーゲン療法を使用した女性では、この療法を使用したことのない女性と比較して、あらゆる原因による認知症およびアルツハイマー病のリスクが高いことが明らかになった（HR 1.24, 95％CI 1.17-1.33）。リスクは使用年数が長くなるにつれて増加し、使用期間が 1 年以下の場合の HR は 1.21（1.09-1.35）から 12 年以上の場合の HR は 1.74（1.45-2.10）であった。
HRT を受けている人は、治療を開始した年齢が若くても（すなわち、55 歳以下）、高齢であっても（すなわち、55 歳以上）、リスクが増加した。プロゲステロンのみ、あるいはエストロゲンのみの治療では、同じリスクは確認されなかった。別の研究では、エストロゲンのみの治療を少なくとも 10 年間受けていた 80 歳未満の患者では、HRT を受けていない女性よりもあらゆる原因による認知症のリスクが低いことが示された（OR 0.85, 95％CI 0.76-0.94）が、HRT の服用期間が短い人ではそうではなかった。
23 件の異種 RCT のメタアナリシス (うち 9 件はエストロゲンとプロゲステロンの併用) では、いずれの HRT の使用も、グローバルな認知機能に対して、わずかではあるが有意な負の効果を有することが報告されている (標準化平均差 -0.04, 95% CI -0.08～-0.01; I2 = 0.0%)。サブグループ解析では、異なる年齢群における HRT の短期または長期の使用には正の効果は認められなかったが、60 歳以降に開始した場合には、負の効果が認められた。RCT のさらなるメタアナリシスでは、女性は認知症予防のために閉経後にエストロゲンのみの療法を受けるべきではないという質の高いエビデンスと、この療法が認知症リスクを増加させるといういくつかのエビデンスが同定された。
全体として、閉経と HRT が認知症リスクと因果関係があるかどうかは不明である。エストロゲンのみの治療、治療期間の長さ、HRT 開始時の年齢の高さは、認知症リスクを増加させる可能性があるといういくつかのエビデンスがある。
多疾患合併とフレイル
慢性疾患や重篤な疾患の多疾患併存者 (people with multimorbidity) は、特にこれらの疾患が中年期に始まった場合、認知症のリスクが高まる。50 歳以上のアメリカ人 14,490 人（平均年齢 72.2 歳［SD 8.9］）を対象とした縦断的研究では、フレイル (frailty) の程度が高いほど神経心理学的検査スコアが低く、MCI や認知症の発症リスクが高かった（frailty index が 0.1 上昇するごとに、MCI の HR は 1.66, 1.55-1.78、MCI から認知症への HR は 1.14, 1.02-1.28）。 ニュージーランドの 1,700 万人の成人を対象とした 30 年間の追跡調査では、身体疾患（冠動脈疾患、痛風、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、がん、外傷性脳損傷、脳卒中、心筋梗塞と定義）が認知症リスクと関連していることが報告されている（RR 1.19, 95％CI 1.16-1.21）。
408,206,960 人を対象とした UK Biobank 研究では、15 年間の追跡調査（平均 11.2 年 [SD 2.2]）において、年齢、性別、民族、教育、社会経済的状態、APOE ε4 の有無で調整した上で多疾患合併は認知症発症リスクの増加と関連していた（HR 1.63, 95％CI 1.55-1.71）ことを示した。そのリスクは、心血管疾患や心臓代謝性疾患のクラスターを持つ人や APOE ε4 遺伝子を持たない人で高かった。デンマークの疾患経過 (Danish disease trajectory)、フィンランドの地域住民研究、フランスと英国の一般診療記録における健康改善ネットワークなどのアウトカム・ワイドな研究では、認知症リスクは、脳血管疾患の後遺症、骨粗鬆症、重症感染症、精神障害など、他の危険因子と関連している可能性のある幅広い疾患と関連している。フレイルの程度によって定量化される全体的な健康状態は、神経病理学、アルツハイマー病バイオマーカー、多遺伝子リスクスコアと関連しつつ、認知症リスクに対して独立して寄与している。
認知症への介入とケア
診断
認知症を診断し、その根本的な原因や要因を特定することは、管理や計画を立てる上で有益であるため、多くの国で認知症の迅速な診断が優先されている。認知症の診断はスクリーニングとは異なる。2020 年のランセット委員会で示されたように、認知症スクリーニングの唯一の試験は米国で行われた 65 歳以上のプライマリケア患者を対象としたものである。この試験では、1 ヵ月後の QOL や抑うつ・不安症状、1 年後の医療利用、アドバンスケアプランニング、医師による認知症認識において、有益性も有害性も示されなかった。そのため、認知症のスクリーニングは推奨されていない。
13 カ国の 32 件の研究による、診断を求める人々に関するレビューでは、認知症が疑われる人々や家族介護者が、診断に対する複数の障壁や促進要因を報告していることが明らかにされている。障壁としては、認知症であることを受け入れられないこと、スティグマ、恐怖、知識不足、症状の常態化、自律性を保ちたいという願望、必要性の認識不足、変化への無自覚、家族や友人ネットワークのサポート不足、介護者の困難、援助へのアクセス問題、診断を下すためのサービスの準備不足などが挙げられた。イネイブラー (enabler) としては、症状が問題であることの認識、これまでの知識や人脈、インフォーマルなネットワークからの支援などが挙げられた。
診断の公平性
診断に至るまでの経緯に関する研究の多くは、高所得国からもたらされたものである。低中所得国では、認知症を病状として認識することは困難であった。低中所得国における研究は少ないものの、医療資源が不足し、感染症に重点を置きがちであり、 精神疾患はスティグマとされ、隠蔽されることが多く、認知症に気づかない人もいる。低中所得国の人々は、高所得国の人々よりも認知症の後期にサービスを受ける可能性が高い。おそらく、低中所得国では家庭でのサポートが充実していること、公衆衛生教育、認知度、リソース、アクセシビリティ、スティグマ、理念 (belief) が不足していることなど、いくつかの要因があるためであろう。さらに、多くの調査方法は、たとえ異文化間での比較を謳っていても、高所得国で開発されたものであり、識字レベルの低い人々には適さないか、文化的に偏りがある。
認知症の罹患率と有病率は、米国や英国などの国々では、白人よりも少数民族の方が高い。主に英語を話す白人の集団で開発された認知スクリーニングツールは、教育や文化的背景の影響を受けるため、より多様な集団には適さない可能性がある。認知症ケアの質指標として、診断を受けた認知症患者の割合が考えられるが、医療記録に認知症診断が記録される割合は、民族によっては他の民族よりも低いため、少数民族の集団における認知症有病率が同じであるという仮定は不正確である可能性が高い。従って、これらの指標は、診断へのアクセスを決定するには不適切である可能性が高い。
時宜を得た診断
さまざまなサービス提供モデルの相対的な臨床効果や費用対効果についての評価はほとんどされておらず 、その結果、何が優れた診断サービスやケアと判断できるのかが明確でなく、認知症の診断が有益であるという間接的なエビデンスしかない 。
早期診断や時宜を得た診断が望ましいとされる根拠は、認知症患者やその家族がケアや治療を受けられるようにすることで、ウェルビーイングや健康を維持することにある。別の研究では、診断を受けた 1,091 人のうち 998 人（91％）が診断を受けることの利点を報告し、655 人（60％） がもっと早く診断を知りたかったと述べている 。ただし、診断を受けていない人の意見は、これらの研究には反映されていない。
診断により、心理的な利点や適応のための時間が得られる。診断がつくと、実用的な情報、助言、指導、心理学的治療、薬物治療などを提供するサービ スを利用しやすくなる。病院やケアホームへの不必要な入院を防ぐことにより、医療費や社会的ケア費用を削減することによる潜在的な経済効果もモデル化されている。
例えば、早期診断は、特に診断後の介入やケアが受けられない場合、抑うつ、不安、社会的引きこもりのリスクを増加させる可能性がある。米国の全国コホート研究のエビデンスによると、認知症（n = 63,255）または MCI（n = 21,085）と診断された人の自殺のリスクは、傾向一致患者と比較して減少していた（HR 0.71, 95％CI 0.53-0.94）が、MCI（1.34, 1.09-1.65）または認知症（1.23, 1.05-1.44）と告知された後の短期的な自殺企図（すなわち、研究前の 5 年間に診断された人）は増加していた。 長期的な自殺企図の増加はみられなかった。
モバイル機器やウェアラブル機器が神経変性疾患の検出や診断に有望とされるのは、これらが一般集団で日常的に使用されるようになってきており、身体的変化や認知能力を調査するための複数のセンサーを搭載できるためである。しかし、20 種類のアプリについてのレビューではスクリーニングツールとして役に立つものはひとつもなかったと報告している。275 種類のアプリについての別のレビューでは、人工知能を使用したアプリについては認知症の検出とモニタリングに利用できる可能性があり、さらに評価されるべきであると示唆された。このような人工知能に情報を提供する既存のデータには、特に多様性についての表現不足からくる課題があるだろう。
エビデンスと倫理原則のバランスを考慮すると、人々が助けを求めているときに、適切な介入を伴うタイムリーで正確な診断を受けられるべきであるが、エビデンスは全人口を対象に認知症のスクリーニングを行うことを正当化するものではない。
エビデンスと倫理的原則のバランスから、人々が助けを求めているときには、速やかで正確な診断と適切な介入が受けられるべきであるが、エビデンスからは全ての人に対して認知症スクリーニングを行うことは正当化されない。
アルツハイマー病におけるバイオマーカー
アルツハイマー病病態のバイオマーカーに関する研究は、2020 年のランセット委員会以来進展している。アミロイド β、タウおよび神経変性を測定するバイオマーカーは、現在、アルツハイマー病病態のいくつかの定義に組み込まれている（すなわち、アミロイド・タウ・神経変性 [amyloid-tau-neurodegeneration, A-T-N アプローチ）。
神経画像
CT は、血管の変化、萎縮、および神経変性の他の理由を示すことができ、その精度は低いが、MRI よりも安価で利用しやすい。MRI にはいくつかの種類があるが、最も単純なのは structual MRI である（主に海馬 [hippocampus]、内嗅皮質 [entorhinal cortex]、内側側頭葉 [medial temporal lobe] の大脳萎縮）。
嗅内皮質
https://bsd.neuroinf.jp/wiki/%E5%97%85%E5%86%85%E9%87%8E
アミロイド抗体治療で起こりうる脳微小出血や脳浮腫の検出を改善するためには、拡散テンソル画像 (diffusion tensor imaging)、動脈スピンラベル (arterial spin rabelling)、磁化率強調画像 (susceptibility-weighted imaging) などの高度な MRI シーケンスが必要である。
拡散テンソル画像
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/048110945.pdf&ved=2ahUKEwiy_d2Mt_uKAxWHhq8BHdgqMSEQFnoECC0QAQ&usg=AOvVaw3RGS8iFbf_ekp7S3Sv0AhC
動脈スピンラベル
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://www.jstage.jst.go.jp/article/mii/32/4/32_xxxvii/_pdf/-char/ja&ved=2ahUKEwiRxZ7Qt_uKAxV8dvUHHYg1C8AQFnoECBoQAQ&usg=AOvVaw1l8bSFjSOLmHDltQ_RlyB2
磁化率強調画像
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.18888/sh.0000000506&ved=2ahUKEwj8rJn_7fuKAxUvr1YBHU2eLM4QFnoECGIQAQ&usg=AOvVaw1HOiDtnSRcktUZUpExTYfH
MR スペクトロスコピー (magnetic resonance spectroscopy)、functional MRI、PET（すなわち、リガンドを用いた生体内での病態測定）は、新たに出現した有用な代謝的・機能的バイオマーカーである。これらの高度な画像診断技術の限界としては、費用、患者の同意と適合性、手技の実施と結果の解釈に必要な専門知識などがあるが、自動化された評価でもほぼ同様の結果が得られる。
髄液バイオマーカー
脳脊髄液の Aβ42 対 Aβ40 比の低値は、単独またはリン酸化タウ（p-tau）の高値と組み合わせて、アミロイド斑およびアルツハイマー病の病態と相関する。これらの髄液バイオマーカーは、認知症や認知機能障害の原因として考えられるアルツハイマー病の病態を評価したり、無症状の集団において、臨床的なアルツハイマー病を発症するリスクの高い人を同定し、臨床試験集団に組み入れるために使用することができるが、バイオマーカーの変化の解釈には重要な考慮点がある。解釈は、臨床的な詳細と個人の年齢に依存する。なぜなら、アミロイド病態のは高齢者では一般に認められるからである。この解釈の問題は、アミロイド PET だけでなく、髄液や血漿バイオマーカーにも当てはまる。総合的なバイオマーカーの解釈は臨床的背景によって異なる。
脳内の生化学的変化は、脳内の細胞外腔と接触している髄液に反映される。これらのバイオマーカーは基本的にタンパク質（すなわち、総タウ、リン酸化タウ、Aβ42 と Aβ40、NF-L、ニューログラニン）であり、イメージング法について検証されている。NF-L、Thr181 でリン酸化された血漿タウ（p-tau181）、GFAP（アミロイド蓄積の前後に変化すると思われるアストロサイトマーカー）などの髄液バイオマーカーの利点は、疾患の初期段階を検出できることである。これらのバイオマーカーの欠点は、多くのシステムでインフラが整っていないこと、専門的な医療サービスが必要であること、侵襲性についての懸念である。
クロイツフェルト・ヤコブ病 (Creutzfeldt–Jakob disease) の臨床診断では、real-time quaking-induced conversion: RT-QuIC などの髄液ベースの蛋白凝集・増幅アッセイが確立されている。
RT-QuIC
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3226039/
同様のアプローチがレビー小体型認知症 (Lewy body dementia) に対しても開発されており、髄液中の神経細胞性 α-シヌクレイン (neuronal α-synuclein) を検出するアッセイは有望である。メタアナリシスでは、健常対照者や他のタイプの認知症患者からシヌクレインパチー (synucleinpathy) 患者を区別するための感度は 0.88、特異度は 0.95 であった。アルツハイマー病と同様に、レビー小体病理のバイオマーカー結果は、臨床的な認知症やパーキンソニズムの症状が出現する前に陽性となるため、特に高齢者においては、認知症状の原因とはならない可能性がある。臨床における神経細胞性 α シヌクレイン測定法の位置づけを明確にするためにはさらなる研究が必要であるが、将来的には大きな役割を持つことになるだろう。他の測定法と同様に、民族的に多様なコホートからのデータは乏しい。
血液ベースのバイオマーカー
2020 年のランセット委員会以来、認知症患者におけるアルツハイマー病の特異的診断のための血液ベースのバイオマーカーの有効性に関する研究が進んでいる。将来的には、臨床試験やコホート研究の適格性を決定する際や、アルツハイマー病の病態の程度を病期分類する際に、髄液や PET マーカーが血液ベースのバイオマーカーに取って代わられるかもしれないが、認知症患者の特定の集団における有効性のさらなるエビデンスが必要である。血液バイオマーカーにより、アルツハイマー病になる可能性が非常に低いか、非常に高いと判断される場合には、認知症患者の同定のために侵襲的で高価な検査を行うことを回避することに役立つかもしれない。血漿 p-tau181、Thr217 でリン酸化されたタウ（p-tau217）、Thr231 でリン酸化されたタウ（p-tau231）は、アミロイド PET 陽性、ひいてはアルツハイマー病態を予測する上で、髄液アミロイド β、p-tau、総タウと同等かそれ以上の精度を有する可能性がある。 血中バイオマーカーは、低コストで定量性があり、忍容性があり、PET バイオマーカーや髄液バイオマーカーのいくつかの限界を克服し、局所的なサンプル採取や中央での品質管理処理により患者や臨床医の負担を軽減し、アルツハイマー病の病理学的診断へのアクセスを増加させる。
予測マーカーの意味
高齢者集団では複数の神経病理学的病態を認めることが多く、アルツハイマー病の病態のみを認めることはより少ない（図 1）。アミロイド β プラークの有病率は年齢に関連しており（すなわち、70 歳以上では 20％以上、80 歳では 30％以上）、高齢者ではアミロイド β バイオマーカーの陽性結果は慎重に解釈されるべきである。ただし、アミロイド β バイオマーカーが陰性（すなわち、PET でプラークが陰性、あるいは髄液の Aβ42 対 Aβ40 比が高い）であれば、年齢にかかわらずアルツハイマー病と診断される可能性は低い。アミロイド β プラークの蓄積は、神経変性や認知症状の発症の何年も前に起こるため、アミロイド β バイオマーカーが陽性であることのみは、6 年間の追跡調査において、アミロイド PET スキャンが陰性であることと比較して、将来の認知機能障害の予測性能は低いことが示された（アミロイド β が陽性であるが、タウバイオマーカーが陰性である参加者のアミロイド β とタウバイオマーカーの両方が陰性である参加者に対する認知症発症の HR は、1.6, 95％CI 0.5-5.4）。
2020 年のランセット委員会で議論されたように、脳画像または髄液でアミロイド β 陽性の認知的に健康な人のほとんどは、その後 10 年間、または生涯にわたってアルツハイマー病を発症しない。米国の 1524 人（女性 698 人）のボランティアサンプルでは、70 歳時点でのアミロイド β 陽性の有病率は女性で 10％（95％信頼区間 6-14）であったのに対し、臨床的に定義されたアルツハイマー病の有病率は 1％（1-1）であった。85 歳までに、アミロイド β 陽性の有病率は 33％（24-41）であったのに対し、臨床的に定義されたアルツハイマー病の可能性が高い有病率は 9％（9-12）であり、男性でも同様の数値であった。アミロイドβ、タウオパチー、神経変性マーカーに関するある地域ベースの剖検コホート研究では、アミロイド β、タウオパチー、神経変性マーカーが陽性の 398 人のうち、亡くなる 5 年以内に認知症を発症した人は、アミロイド β とタウオパチー（神経変性は持たない）マーカーが陽性の人では 8％であったのに対し、アミロイド β、タウオパチー、神経変性マーカーを持つ人は 68％であった。
タウ PET の取り込みは、アミロイドPETの取り込みよりも遅い段階と年齢で起こり、アミロイド PET よりも認知機能障害と密接に関連している。海馬の萎縮、内側前頭皮質 (medial cortex) の菲薄化、フルオロデオキシグルコース（fluorodeoxyglucose: FDG）-PET での取り込み低下、髄液 NF-L（すなわち神経変性の非特異的マーカー）の増加などの神経変性のバイオマーカーは、アミロイド β やタウの髄液バイオマーカーよりも認知機能低下と時間的に密接に関連している。
側頭葉内側部 (medial temporal lobe) や側頭新皮質 (temporal neocortex) にアミロイド β やタウを認める認知障害のない人は、どちらも認めない人に比べて認知機能が低下する可能性が高く、側頭新皮質にタウを認める人のリスクは 6 年間で 50％に近い可能性があるが、サンプルが少ないため推定は不正確である。その他のバイオマーカーやプロテオミクス、メタボロミクスの進歩により、新たな薬理学的標的が発見されるかもしれない。
臨床的には、血液ベースのバイオマーカーは、アルツハイマー型認知症（すなわち、アルツハイマー病＋高度の認知機能障害）を発症するかどうかの予測には役立たないかもしれない。MCI の集団で行われたように、複数の血液ベースのバイオマーカーと年齢や性別などの人口統計学的情報を組み合わせることで、アルツハイマー病の発症リスクを個々に計算することができるかもしれない。
さらに、ほとんどの研究は、ほぼ白人集団のみを対象としており、システマティックレビューでは、アフリカ系黒人を対象とした研究はないが、アフリカ系アメリカ人を対象とした研究は 5 件確認されている。アフリカ系アメリカ人を対象とした小規模な研究では、認知機能が健常な人と認知症患者の両方において、p-tau の濃度が白人よりも低いことが報告されており、白人集団のバイオマーカーの一般性は不明である。その後に行われたレビューでは、7 件の研究が報告され、やはり黒人の認知症患者では白人の認知症患者よりもタウ濃度が低いことが示されたが、いずれの研究も血管負担 (vascular burden) の大きさを説明するものではなかった (？)。このレビューの著者は、白人と黒人のサンプル間の健康の社会的決定要因の違いが説明できるかもしれないと示唆した。この差が社会的決定要因によるものであることは、アフリカ系アメリカ人と非ヒスパニック系白人の地域ベースの成人サンプルを対象とした研究で、自己申告の人種に基づくアルツハイマー病の血漿バイオマーカーとの独立した関連は確認されず、年齢、性別、慢性腎臓病、血管危険因子が観察されたばらつきに寄与していたことと一致している。
アルツハイマー病臨床試験における患者選択：バイオマーカーと遺伝子検査
2020 年のランセット委員会以降のもう 1 つの進展は、早期アルツハイマー病患者を対象とした抗アミロイド β 抗体療法の臨床試験において、アミロイド PET が適格基準として、また代用臨床転帰として使用されるようになったことである。アミロイド β プラーク、フィブリル、可溶性プロトフィブリル、オリゴマーアミロイド β 種を標的とするモノクローナル抗体（aducanumab、レカネマブ [lecanemab]、ドナネマブ [donanemab]、gantenerumab）の第 2 相および第 3 相試験では、試験登録のために、主にアミロイド PET によるアミロイドプラークの病態のエビデンスが必要とされた。レカネマブとドナネマブの第 3 相試験では、初期アルツハイマー病（MCI と認知症の両方）において認知機能低下を遅らせるという中程度の有効性が示された。ドナネマブの第 3 相試験では、早期アルツハイマー病患者に対して、アミロイド PET とタウ PET の両方が陽性であることが要求され、参加者をタウ負荷が低陽性のグループと中間または高陽性のグループに分けることができた。レカネマブ試験とドナネマブ試験では、アミロイド β の低下を評価するためにアミロイド PET が使用され、18 ヶ月以内にアミロイドの顕著な除去が認められた。将来的には、PET 検査を行うかどうかの評価に血液バイオマーカーを用いることで、このような試験のコストを下げることができるだろう。
認知症における遺伝子検査に関する知識は急速に進歩しているが、ほとんどの認知症は常染色体優性遺伝子が原因ではないため、遺伝子検査は広く行われていない。まれな常染色体優性遺伝の早期発症アルツハイマー病につながる対立遺伝子の 1 つに対する遺伝子検査が陽性であれば、診断の精度が高まり、家族の個人的なリスクの確認に役立ち、生殖の選択に役立つ可能性があり、臨床試験に役立つ可能性がある。前頭側頭型認知症全体のうち、常染色体優性遺伝子の変異によるものが比較的多く（3 分の 1 までという推計もある）、適切な臨床場面での検査が重要であろう。
アミロイド β プラークの蓄積は、神経変性や認知症状の発症の何年も前に起こるため、アミロイド β バイオマーカーが陽性であることのみでは、6 年間の追跡調査において、アミロイド PET スキャンが陰性であることと比較して、将来の認知機能障害の予測性能は低いことが示された（アミロイド β が陽性であるが、タウバイオマーカーが陰性である参加者の、アミロイド β とタウバイオマーカーの両方が陰性である参加者に対する認知症発症の HR は、1.6, 95％CI 0.5-5.4）。
2020 年のランセット委員会で議論されたように、脳画像または髄液でアミロイド β 陽性の認知的に健康な人のほとんどは、その後 10 年間、または生涯にわたってアルツハイマー病を発症しない。米国の 1,524 人（女性 698 人）のボランティアサンプルでは、70 歳時点でのアミロイド β 陽性の有病率は女性で 10％（95％信頼区間 6-14）であったのに対し、臨床的に定義されたアルツハイマー病の有病率は 1％（1-1）であった。アミロイド β、タウオパチー、神経変性マーカーに関するある地域ベースの剖検コホート研究では、アミロイド β、タウオパチー、神経変性マーカーを持つ 398 人のうち、亡くなる 5 年以内に認知症と診断される人はアミロイド β とタウオパチー（神経変性は持たない）マーカーを持つ人はわずか 8％であったのに対し、アミロイド β、タウオパチー、神経変性マーカーを持つ人は 68％であった。
タウ PET による取り込みは、アミロイド PET による取り込みよりも遅い段階と年齢で起こり、アミロイド-PET よりも認知機能障害と密接に関連している。海馬の萎縮、内側前頭皮質 (medial cortex) の菲薄化、フルオロデオキシグルコース（fluorodeoxyglucose: FDG）-PET での低グルコース取り込み、髄液 NF-L（すなわち神経変性の非特異的マーカー）の増加などの神経変性のバイオマーカーは、アミロイド β やタウの髄液バイオマーカーよりも認知機能低下と時間的に密接に関連している。側頭葉内側部または側頭新皮質にアミロイド β とタウを認める認知障害のない人は、どちらも認めない人に比べて認知機能が低下する可能性が高く、側頭新皮質にタウを認める人の 6 年間のリスクは 50%近い可能性があるが、サンプルが少ないため推定は不正確である。
臨床的には、血液ベースのバイオマーカーは、アルツハイマー型認知症（すなわち、アルツハイマー型認知症と高度の認知機能障害）を発症するかどうかの予測には役立たないかもしれない。MCI の集団で行われたように、複数の血液ベースのバイオマーカーと年齢や性別などの人口統計学的情報を組み合わせることで、アルツハイマー病の発症リスクを個々に計算することができるかもしれない。
臨床的には、血液に基づくバイオマーカーは、アルツハイマー型認知症（すなわち、アルツハイマー型認知症＋高度の認知機能障害）を発症するかどうかの予測には有用ではないかもしれない。MCI の集団で行われたように、複数の血液ベースのバイオマーカーと年齢や性別などの人口統計学的情報を組み合わせることで、アルツハイマー病の発症リスクを個々に計算することができるかもしれない。さらに、ほとんどの研究は、ほぼ白人集団のみを対象としている。システマティックレビューでは、5 件の研究が同定されたが、そのうちアフリカ系黒人を対象とした研究はなかったが、アフリカ系アメリカ人を対象とした研究はあった。アフリカ系アメリカ人を対象とした小規模な研究では、認知機能が健常な人と認知症患者の両方において、p-tau の濃度が白人よりも低いことが報告されており、白人集団のバイオマーカーの一般性は不明である。その後に行われたレビューでは、7 件の研究が報告され、やはり黒人の認知症患者では白人の認知症患者よりもタウ濃度が低いことが示されたが、いずれの研究でも黒人で動脈硬化のリスク因子を多く持つことがタウ濃度に差を認める原因であるとは言えなかった。このレビューの著者は、白人と黒人のサンプル間の健康の社会的決定要因の違いによって説明できるかもしれないと示唆した。この差が社会的決定要因によるものであることは、アフリカ系アメリカ人と非ヒスパニック系白人の地域ベースの成人サンプルを対象とした研究で、人種とアルツハイマー病の血漿バイオマーカーとの間に独立した関連は確認されず、年齢、性別、慢性腎臓病、血管危険因子が観察されたばらつきに寄与していたことと一致している。
アルツハイマー病臨床試験における患者選択：バイオマーカーと遺伝子検査
2020 年のランセット委員会以降のもう 1 つの進展は、早期アルツハイマー病患者を対象とした抗アミロイド β 抗体療法の臨床試験において、アミロイド PET が適格基準として、また代用臨床アウトカムとして使用されるようになったことである。アミロイド β プラーク、フィブリル、可溶性プロトフィブリル、オリゴマーアミロイド β 種を標的とするモノクローナル抗体（アデュカヌマブ [aducanumab]、レカネマブ [lecanemab]、ドナネマブ [donanemab]、ガンテネルマブ [gantenerumab]）の第 2 相および第 3 相試験では、試験登録のために、主にアミロイド PET によるアミロイドプラークの病態のエビデンスが必要とされた。 レカネマブとドナネマブの第 3 相試験では、早期アルツハイマー病（MCI と認知症の両方）において認知機能低下を遅らせるという中程度の有効性が示された。ドナネマブの第 3 相試験では、早期アルツハイマー病患者に対して、アミロイド PET とタウ PET の両方が陽性であることが要求され、参加者をタウ負荷の低いグループと中間または高いグループに分けることができた。レカネマブとドナネマブの両試験では、アミロイド β の低下を評価するためにアミロイド PET が使用され、18 ヵ月以内にアミロイドの顕著な除去が示された。将来的には、PET 検査を行うかどうかの評価に血液バイオマーカーを用いることで、このような試験のコストを下げることができるだろう。
認知症における遺伝子検査に関する知識は急速に進歩しているが、ほとんどの認知症は常染色体優性遺伝子が原因ではないため、遺伝子検査は広く行われていない。まれな常染色体優性遺伝の早期発症アルツハイマー病につながる対立遺伝子の 1 つに対する遺伝子検査が陽性であれば、診断の精度が高まり、家族が個人的なリスクを確立するのに役立ち、生殖の選択に役立つ可能性があり、臨床試験を支援することができる。前頭側頭型認知症全体のうち、常染色体優性遺伝子の変異によるものが比較的多く（最大 3 分の 1 という推計もある）、適切な臨床場面での検査が重要であろう。
APOE 遺伝子型がアルツハイマー病のリスクに大きく影響することはよく知られているが、APOEε4 対立遺伝子の遺伝子検査は診断的には用いられておらず、多くのアルツハイマー病患者は ε4 対立遺伝子を持っていない。APOE 対立遺伝子はアルツハイマー病の経過の不均一性に寄与している。ある死後研究（n = 1109）では、APOEε3/ε3 キャリアと比較して、APOEε4 キャリアでは認知機能の低下速度が年間 10％速く（-3.45 vs -3.03 MMSE ポイント/年）、ε2 キャリアでは低下速度が 20％低い（-2.43 vs -3.03 MMSE ポイント/年）ことが報告されている。
現在と将来のバイオマーカーのまとめ
バイオマーカーは臨床症候群ではなく、特定の病態を特定するものであり、バイオマーカーは認知症の診断検査ではない。アミロイド PET や髄液アミロイド・タウアッセイは、アミロイド斑の存在やアルツハイマー病の病態を確定するためのアルツハイマー病診断補助として、米国食品医薬品局（the US Food and Drug Administration: FDA）により販売と償還が承認されている。
バイオマーカー検査は、アルツハイマー病の不要な検査を増加させる可能性があり、認知症を発症しない人を誤ってアルツハイマー病のリスクがあると判定する可能性がある。そのため、認知機能障害のない人に対して（無症候性）アルツハイマー病のスクリーニングとしてバイオマーカー検査を行う場合、明らかな倫理的問題がある。現在のところ、アミロイド β バイオマーカーが陽性であっても、認知症にならない人がほとんどであるため、バイオマーカーを診断や治療の判断に用いるべきではない。効果的で安全な症状前治療が開発され、それが利用できるようになれば、アルツハイマー病や他の認知症に対する費用対効果の高いバイオマーカーは、どのような人がいつ認知症に進行する可能性が高いかを予測するために、あるいは有効性の代替エンドポイントとして、また公平性を高めるために重要になるかもしれない（図 10）。
図 10. 認知症の臨床試験におけるバイオマーカーの使用についての将来的なビジョン
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01296-0/fulltext?dgcid=twitter_organic_infocusbrainhealth_lancetdementia24_lancet#fig10
診断が下された後の介入
認知症患者への介入の原則
認知症は進行性であり、認知症患者は時間とともに変化するケアニーズに対応するために、再評価を受け、それぞれに合ったアプローチでケアされる必要がある。これらのニーズは複雑であり、身体的な多疾患併存、心理的、行動的、認知的症状、そしてこれらの症状から生じる可能性のあるリスクなどが含まれる。
2020 年のランセット委員会で議論したように、認知症患者は、認知症状、精神神経症状、機能的症状、身体的症状の変化だけでなく、その人自身のライフコース、家族、友人関係、文化、環境によって、支援や介入のニーズが影響を受ける個人である。エビデンスに基づいたプラクティスがあるにもかかわらず、認知症は依然として十分に発見されておらず、多くの本人や家族介護者のニーズは評価されず、満たされていない。
全体的な認知症ケアのベストプラクティスとしては、1. 高血圧、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患などの病状管理、2. 感染症やせん妄の予防と治療、3. 安全、転倒予防、機能維持のための環境整備などである。例えば、血圧が低下している場合には降圧治療を減量または中止するなど、日常的な服薬の簡素化や減量を含む服薬管理、行動介入 (behavioural intervention) による症状の治療、日常生活動作の支援、身体活動、有意義な活動 (meaningful activities)、社会参加、健康的な栄養と水分補給、家族介護者のニーズへの対応など、支援的・社会的サービスの利用がある。
認知症に対する介入のほとんどは高所得国で開発されている。低中所得国では、認知症が認識されず、診断されないことが多く、診断されても、認知症患者は、他の病気の治療や家族への支援など、治療やケアのための資源が不十分であることが多い。低中エビデンスに基づく介入策を低中所得国で実施する場合、医療インフラやそれを提供するための資源が乏しいことや、文化的な違いによって不適切であったり、効果が低かったりする可能性がある。
ある設定の下で開発された介入の有効性は、異なる集団における受容性と実現可能性によって変化する。中核となる原則は異なる国でも変わらないはずであるが、介入は言語と文化に合わせて調整されるべきである。
認知症患者とその家族介護者に対する文化的に調整された介入を検討したシステマティックレビューでは、文化的に適応された介入は、低中所得国で使用される場合、適応の過程で中核的な構成要素が損なわれない限り、元の文脈と同様に受け入れられ、実行可能であり、効果的であることが確認された。適応に際しては、現地の文化、ニーズ、資源を考慮し、介入実施に対する障壁と促進因子を特定することが必要である。生物学的、民族的、文化的、社会経済的な異質性が治療反応と安全性に影響を及ぼす可能性があるためである。介入の受容性と実現可能性を確立し、改良するのに役立てるために、現地の状況で試験し、介入の構成要素を評価する必要がある。その他の重要な検討事項として、アウトカム測定法の文化的適合性（その多くは高所得国で開発されたもの）、および介入の拡張性が挙げられる。
個人を中心としたケアコーディネーション (person-centred care cordination) を行う多要素認知症ケアモデルは、エビデンスに基づいたアプローチを用いて、認知症患者とその家族介護者のリスクとニーズの評価を行うことを目的としている。メタアナリシスによると、介入を調整することによって、神経精神症状（平均差 -9.5, 95％CI -18.1～-1.0, 4 研究）と介護者の負担（標準化平均差 -0.54, 95％CI -1.01～-0.07, p ＝ 0.02, 5 研究）が改善されたが、アウトカムには異質性がみられた。ケアコーディネーションに関する個々の研究では、社会的・個人的観点から、ケアホーム入所の減少と費用対効果が示されている。しかし、ケア連携の RCT のメタアナリシスでは、介護施設への入所や入院の有意な減少は示されなかった。プライマリーケアと専門的ケアの連携を含むモデルは、医療費の削減につながるかもしれない。
家族介護には良い面も多いが、認知症など病状が悪化している家族の介護は、通常は困難になっていく。その困難さは認知症の経過によって異なり、発症間際の方が発症後よりも不安や抑うつが大きい人もいる。メタアナリシス（43 件の研究；19,911 人の参加者）では、家族介護者のうつ病の有病率は 31.2％（95％CI 27.7-35.2）であったと報告されている。いくつかの多要素からなる介護者への介入が、短期的にも長期的にも効果的であるという証拠が存在する。これらの介入には通常、医療や地域社会のリソースに関する情報、技能訓練、ストレス軽減や対処法、精神的支援、将来計画などが含まれる。これらの介入は、家族介護者の抑うつ、負担、ストレスの有病率を低下させ、費用対効果が高く、コストを節約できる。エビデンスは、高所得国では介入が有効であることを示唆しているが、低中所得国ではほとんどエビデンスがない。
介入は文化的背景に合わせてアレンジすることができ、臨床資格を持たない訓練されたファシリテーターが実施することができる。英国で開発され、臨床的にも費用的にも効果的であった Strategies for Relatives 介入は、黒人や南アジアの介護者に文化的に適したものにすることで、利用範囲を広げるために開発されたものであり、それぞれの状況に合わせて実施され成功を収めた。米国の別の研究では、デイケアスタッフが実施した介入により、1 年後の介護者のうつ病が減少した。家族介護者に対する情報提供や支援を含む遠隔介入に関する RCT のコクラン・レビューでは、26 件の研究が同定され、これらの介入は通常のケアよりも有効ではなかったと報告されている。介護者に対するインターネットベースの心理教育に関するメタアナリシスでは、抑うつ症状に対する小さな効果（標準化平均値 -0.19, 95％CI -0.03～0.35）が示されたが、不安、負担、QOL には効果がみられなかった。
認知症状に対する介入
対症療法：コリンエステラーゼ阻害薬 (cholinesterase inhibitor) とメマンチン (memantine)
前回のランセット委員会では、アルツハイマー病やレビー小体型認知症の認知症状の治療薬として使用可能なコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンについて述べた。これらの薬剤は当初、軽度から中等度のアルツハイマー病患者を対象として評価されたが、RCT のメタアナリシスでは、これらの薬剤は症状の重症度の軽減（標準化平均差 0.37, 95％CI 0.26-0.48； 4 件の研究）、認知機能の改善（平均差 0.78, 95％CI 0.33-1.23, 3 件の研究）、日常生活動作の改善（標準化平均差 0.15, 95％CI 0.04-0.26, 5 件の研究）、死亡率の低下（RR 0.60, 95％CI 0.40-0.89, 6 件の研究）を示している。
前回の委員会以降、より長期の実臨床試験が発表されている。スウェーデンにおけるすべてのアルツハイマー型認知症発症者の登録に関する研究の1つでは、コリンエステラーゼ阻害薬を服用した 11,652 人は、コリンエステラーゼ阻害薬を服用しなかった5,826 人よりも、平均 5 年間の追跡調査において MMSE の成績がわずかに持続的に良好であり（1年あたり 0.13 点［95％CI 0.06-0.20］高い）、用量反応効果が認められた。同様の傾向マッチングを行ったより長期間の研究では、コリンエステラーゼ阻害薬を服用した人と服用しなかった人の間に、より大きな差があることが報告されている。1,572 人の認知症患者において、13.6 年の追跡調査終了時の MMSE スコアの平均低下は、コリンエステラーゼ阻害薬を服用した人では 5.4 点であったのに対し、服用しなかった人では 10.8 点であった（p<0.001）。 コリンエステラーゼ阻害薬と全死因死亡率の低下との間には強い関連がみられた（HR 0.59, 95％CI 0.53-0.66）。さらに、592 人のレビー小体型認知症患者を対象とした研究では、コリンエステラーゼ阻害薬を服用した 100 人（HR 0.67, 95％CI 0.48-0.93）とコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンを服用した 273 人（HR 0.64, 95％CI 0.50-0.83）は、社会人口統計学的因子、身体的および認知的健康状態、薬の使用についてコントロールした後、コリンエステラーゼ阻害薬もメマンチンも服用しなかった 219 人に比べて死亡リスクが有意に低かった。また、コリンエステラーゼ阻害薬またはコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンの両方を服用している人は、どちらの薬も服用していない人に比べて、身体障害による予定外の入院期間が有意に短かった。
これらの研究は観察研究であり、RCT ではないため、治療開始の意思に基づく交絡が残存している可能性がある。そのため、コリンエステラーゼ阻害薬を服用している人は、治療を開始できない、あるいは開始したくない人よりも転帰が良くなるような測定不能な因子を持っている可能性がある。臨床試験では、コリンエステラーゼ阻害薬は認知機能低下を治したり止めたりするものではないが、短期的には緩やかなプラスの効果があり、この治療を中止すると長期的には転帰が悪化することが示されている。臨床医は、アルツハイマー病やレビー小体型認知症の患者に対して、比較的安価で、副作用の少ない、容易に入手可能な薬剤を提供することを考えると良い。
アルツハイマー病に対するアミロイド β 標的抗体
2020 年のランセット委員会以降、アミロイド β バイオマーカー陽性のアルツハイマー病による MCI および軽度アルツハイマー型認知症の治療に対する 3 件の抗アミロイド β モノクローナル抗体の陽性試験と 3 件の劣性試験が行われている。2 件の同じデザインの第 3 相試験（ENGAGE 試験と EMERGE 試験）において、アデュカヌマブはプラセボと比較して、18 ヵ月後の Clinical Dementia Rating Scale-Sum of Boxes（CDR-SB；18 点満点）において 0.39 点（95％信頼区間 0.09-0.69 点）の低下と関連しており、もう 1 件の試験ではプラセボに有利な有意差のない結果であった。APOEε4 の存在は、MRI 信号異常として見られるアミロイド関連画像異常（amyloid-related imaging abnormality: ARIA）の重要な予測因子である。滲出液または浮腫 (effusion or oedema)（血管原性水腫 [vasogenic odema] としても知られる）ARIA（ARIA-E）および脳微小出血 (ceberal microhaemorrhage) ARIA（ARIA-H）は、抗アミロイド β 抗体による治療でしばしば認められる。レカネマブによる治療を受けた APOE ε4 ホモ接合体の参加者の ARIA-E 発生率は 33％（141 人中 46 人）であったのに対し、APOE ε4 ヘテロ接合体の参加者の発生率は 12％（479 人中 58 人）、APOE ε4 キャリアでない参加者の発生率は 5％（274 人中 15 人）であった。したがって、レカネマブの添付文書の警告では、治療前の APOE 遺伝子型判定と患者カウンセリングを推奨している。この所見はドナネマブでも同様であった。APOEε4 ホモ接合体における ARIA-E 発現率は 41％（143 人中 58 人）、ヘテロ接合体における発現率は 23％（452 人中 103 人）、非キャリアにおける発現率は 16％（255 人中 40 人）であった。
TRAILBLAZER-ALZ 2 試験において、ドナネマブ服用者はプラセボ群に比べ、統合アルツハイマー病評価尺度（integrated Alzheimer Disease Rating Scale, 認知と機能）の低下が小さかった。投与 18 ヵ月後の低下率は、薬剤群で -10.19（95％信頼区間 -11.22～-9.16）、プラセボ群で-13.11（-14.10～-12.13）であり、介入群では副次項目の認知機能、日常生活動作、複合アウトカムの低下が少なかった。皮下投与型抗体ガンテネルマブの 2 年間の追跡調査による 2 件の新しい研究でも、同様のバイオマーククリアランス (biomarker clearance) が示され、アミロイド斑は減少したが、CDR-SB ポイントには有意な効果は認められなかった（-0.31 と -0.19）。薬剤群とプラセボ群との差は、いくつかのドメインにおいてはより肯定的な試験の結果と同程度の大きさであったが、統計学的有意差には達しなかった。同様に、ソラネズマブ (solanezumab) の試験では、前臨床アルツハイマー病患者の認知機能低下を遅らせたり、アミロイドプラーク濃度に影響を与えることはなかったが、CDR-SB には影響を与え、他の試験と同様であった（-0.34）。
その後、アデュカヌマブの製造元であるバイオジェン社 (Biogen) は、同剤の市場からの撤退と第 4 相試験の中止を発表した。FDA はレカネマブを 2023 年 7 月に承認した。 この承認は、アミロイド PET の負荷量、すなわちプラークの減少が臨床的有用性を予測するという合理的な期待にもとづいているが、プラークの減少と臨床評価スケールの変化との相関は肯定的ではあるが弱い。これらの抗体は中等度または重度の認知症患者では試験されておらず、参加者の MMSE スコアの最低値はレカネマブで 22 点、ドナネマブで 20 点であった。長年期待されてきた肯定的な結果には興奮を覚えるが、これらの治療が大きな進歩であるかどうか、あるいは観察された利益が既知の負担、リスク、コストに見合うものなのかついては、コンセンサスは得られていない。
認知症状に対するアミロイド β 標的薬の臨床的意味と一般性
アミロイド β 標的薬が効果は大きくないものの有効であることは、重要な進歩である。有効であった薬剤において、18 ヵ月を超える治療による臨床的利益が増加するのか、安定したままなのか、あるいは減少するのかは不明である。将来、非盲検延長試験から得られる結果がこれらの疑問に対する答えになるかもしれないが、脱落者も多く、他の疾患による罹患率や死亡率もあるであろう。抗体治療の効果が小さいため、ARIA-E や ARIA-H、MRI での脳容積減少などの副作用によるアンマスキングの可能性を否定することは難しい。
アルツハイマー病治療薬の臨床試験では適格基準が厳しく、試験参加者の健康状態は、一般的なアルツハイマー病患者の健康状態よりも良好であることが多い。他の発表された免疫療法試験と比べれば、レカネマブ試験において少数民族出身者の数が多かったが、十分に反映されているとは言えない。Mayo Clinic Study of Aging のデータを用いた地域住民を対象とした研究では、アミロイド PET 検査が陽性の 869 人の参加者のうち、MCI または軽症の認知症の基準を満たしたのはわずか 237 人（27％）しかいなかった。
アルツハイマー病に関する 101 件の臨床試験のメタアナリシスでは、データのある 46 件の臨床試験の参加者の中央値 94.7％（IQR 81.0-96.7）が白人であり、ほとんどの臨床試験で精神疾患（101 試験中 79［78％］）、脳血管疾患（68［67％］）、心血管系疾患（72［71％］）が除外され、投薬に付き添う家族介護者（81［80％］の臨床試験）が必要であったと報告されている。 多疾患合併や複数の神経病理を有するアルツハイマー病患者や、医療制度が不十分な国に住む患者の多くに、所見を一般化することは困難である。
これまでのところ、米国以外では、日本と中国のみがレカネマブを承認しているが、他の当局も承認の決定を下している。レカネマブの公称価格は、患者一人当たり年間 26,500 米ドル (1 ドル 156 円とすると 413 万 4000 円) である。メディケア、米国退役軍人局、民間保険会社が支払う価格は不明である。さらに、多くの医師の診察、隔週の点滴、臨床検査、MRI、PET 検査、副作用の管理に費用がかかる。メディケア患者は通常、これらの費用の最大 20％を自己負担する必要がある。米国の臨床経済審査研究所（Institute for Clinical and Economic Review）は、費用対効果を考慮した価格はレカネマブの価格より低く、8,900 ドル/年から 21,500 ドル/年の間であると報告している。ドナネマブの点滴は、アミロイドが除去されると中止されるため、約 60％の人が 1 年間しか治療を必要としないため、レカネマブの点滴より時間がかからず、投与頻度も少なく（すなわち、毎月）、全体的なコストも低い。
米国の価格設定に基づくと、仮に EU27 カ国でレカネマブの投与が可能であれば、治療費は (治療関連費用を考慮しない場合で) 年間 1,330 億ユーロと推定され、EU の総医薬品支出の半分以上に相当する。しかし、歴史的に見ると、EU と英国は、新薬や高価な医薬品に対して、米国の定価よりも低い金額を支払ってきた。
認知に影響を与えるアミロイド β 標的治療薬を発見したことは重要なマイルストーンであり、認知に影響を与える薬剤の開発の始まりとなるかもしれない（パネル）。現在のところ、すべての薬剤の効果は小さい。早期のバイオマーカーに基づく診断と投与と安全性の監督が必要なことと高額な薬価を考慮すると、多くの医療システムではアミロイド β 標的治療薬の使用は広がらないかだろう。もしアミロイド β 標的治療薬が、初期患者や多疾患合併患者など、当初の治験で用いられたグループよりも限定されないグループに対して承認された場合には、典型的な患者に対する副作用と、長期的な効果が疾患修飾を支持するか否かを調査するために、研究センターで使用されることを推奨する。皮下投与については、前述したように、引き続き試験が行われており、負担を大幅に軽減し、アクセスを増加させるであろう。
元論文
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01296-0/abstract?dgcid=twitter_organic_infocusbrainhealth_lancetdementia24_lancet
