心房細動の二次イベントリスク

　気になる内容の記事を見つけましたのでメモ。

■AFの二次イベントリスクが明らかに〜男性はAMI、女性はISが最も高い
（2017年09月06日；メディカル・トリビューン）
　スウェーデンにおける初発心房細動（AF）患者約50万例の登録データを基に、発症後10年間の二次性イベントの発症リスクを検討したところ、男性では致死性または非致死性の急性心筋梗塞（AMI）、女性では虚血性脳卒中（IS）の発症リスクが最も高く、これらのリスクは年々増加傾向にあることが明らかとなった。スウェーデン・University of GothenburgのLena Björck氏が欧州心臓病学会（ESC 2017、8月26～30日、バルセロナ）で報告した。
1年後、5年後、10年後の二次性イベント発症率を検討
　AFは全身性塞栓症のリスク因子であり、AMI発症リスクの増加と関係することが知られているが、これらの二次性イベントのうち、いずれの血栓イベントを最初に発症するかは明らかになっていない。そこで、Björck氏らはスウェーデンにおけるAFの大規模患者登録データを用いて、初発AF患者の致死性または非致死性AMI、IS、静脈血栓塞栓症（VTE）の初発イベントの長期発症リスクを検討した。
　対象は、1987～2012年にSwedish Inpatient Registerに登録されたAMI、IS、VTEの既往歴がない初発AF患者49万6,173例。2013年12月31日まで追跡し、1年後、5年後、10年後の致死性または非致死性AMI、IS、VTE〔深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症（PE）〕の初発イベントを記録し、イベント発症率を算出した。
女性でより高い二次性イベント発症リスク
　対象の年齢は18～84歳と幅広く、男性が53％（平均年齢70.2歳）、女性が47％（同76.6歳）を占めた。
　ベースライン時の併存疾患は、高血圧（26.5%）、心不全（25.2％）が高率で、AMI以外の虚血性心疾患（16.7%）、がん（12.5%）、糖尿病（11.3％）、心弁膜症（7.0％）、一過性脳虚血発作（TIA、4.0％）が続いた。脳内出血、先天性心疾患、末梢血管障害の既往例は1％未満であった（図1）。

図1.　ベースライン時の併存疾患


　また、1年後、5年後、10年後における致死性または非致死性AMI、IS、VTEの二次性イベントについて男女別に検討したところ、男性では致死性または非致死性AMI、女性ではISが一貫して最も頻度が高く、これらのイベント発症率は、男女とも経時的に増加する傾向にあった（図2）。

図2. 1年後、5年後、10年後の二次性イベント発症率

（図１、2ともにESC 2017発表データ）

　以上の結果から、Björck氏は「初発AF後、最初に発症する二次性イベントは、男性では致死性または非致死性AMIとISがほぼ同率で、女性ではISが最も多かった。VTEは長期的な発症率は高くはなかったが、女性では男性よりも高率であったことから、総合的なリスクは男性より女性の方が高いと考えられた」と結論。さらに、「相対的に二次性イベントの発症リスクが男性よりも女性で高い理由は不明であり、今後さらなる研究が必要」と付言した。

意外に多い「未診断の心房細動」、高リスク者の3人に1人で検出

　自覚のない心房細動、思っていたより多いようです。
　そしてそれが脳梗塞の原因になり得る、という報告を紹介します；

■意外に多い「未診断の心房細動」、高リスク者の3人に1人で検出
（HealthDay News：2017/09/18；ケアネット）
　心房細動と診断されたことはないが、リスクは高いと考えられる患者の胸部に小型の心電図モニタリング機器を植え込み、長期間にわたって観察した結果、ほぼ3人に1人で心房細動が検出されたとする研究結果が「JAMA Cardiology」8月26日オンライン版に掲載された。この結果を踏まえ、研究を率いた米コロンビア大学医学部教授のJames Reiffel氏は「高齢者では、より高頻度に心房細動が発生している可能性が高い」としている。
　心房細動は、原因が特定できない脳梗塞の主な要因であると考えられているが、症状がない場合があるだけでなく、長期間の検査が必要であるため、検出が難しいことが課題となっている。今回、Reiffel氏らは胸部に植え込むタイプの小型の心電図モニタリング機器を使用して長期間観察することで、高リスク者における心房細動の発生頻度を調べた。
　今回の研究は、米国および欧州の57施設で2012年11月から2017年1月まで実施された。対象は、心房細動の診断歴はないが、心房細動や心房細動を原因とした脳梗塞のリスクが高い（CHADS2スコア3以上または2以上かつ他にもリスク因子が1つ以上）と評価された446人。7割以上が65歳以上の高齢者で、平均年齢は71.5歳、52.2％が男性だった。また、対象者の約90％に疲労や呼吸困難、動悸などの症状があった。
　このうち385人（86.3％）の胸部皮下に単4電池ほどのサイズの心電図モニタリング機器を植え込み、18～30カ月間観察した。このモニタリング機器は、自動的に心電図データを記録。データは患者を担当する循環器医に送信されるという。今回の研究で使用されたモニタリング機器は、研究資金とともにMedtronic社が提供した。
　その結果、6分以上持続する心房細動の検出率は、観察を開始してから18カ月の時点で29.3％だった。また、モニタリング機器による観察期間が長くなるほど検出率は高まり、24カ月時点では33.6％、30カ月時点では40.0％に達していた。ただ、脳卒中リスクを大幅に上昇させると考えられている24時間以上持続する心房細動が検出された患者の割合は10.2％だった。経口抗凝固薬が処方された患者の割合は56.3％だった。
　この研究結果を受け、米メイヨークリニック教授のSamuel Asirvatham氏は「高リスクの人たちでは極めて高い確率で心房細動が検出されることを明確に示した重要な情報」とした上で、「原因が特定できない全ての脳梗塞患者に対して、心房細動が検出された場合と同様に抗凝固薬を使用すべきかどうかについては、大規模研究で検証する必要がある」との見方を示している。
　一方、Reiffel氏は循環器医に対し、今回の研究で使用した心電図モニタリング機器の導入を「積極的に考慮すべき」と勧めている。その理由として、「他の検査法と比べて格段に優れていると考えられる」ことを挙げ、「合併症の発生率は極めて低く、患者にも受け入れられやすい」と付け加えている。
　これに対し、米バージニアコモンウェルス大学ポーリー循環器センターのKenneth Ellenbogen氏は「脳卒中の既往がなく、心房細動の症状もない患者に心電図モニタリング機器の植え込みを行うのは現時点では時期尚早だ」と指摘。「こうした患者で心房細動が検出された場合、それに対してわれわれはどのように対処すべきなのかを明らかにすることが先決だ」と主張している。
　この研究結果は、欧州心臓病学会（ESC 2017、8月26～30日、バルセロナ）でも報告された。

＜原著論文＞
・Reiffel JA, et al. JAMA Cardiol. 2017 Aug 26.