Perspective: USPSTF の新しいマンモグラフィに関する推奨に対する反対意見
N Engl J Med 2023; 389: 1061-1064
最近、米国予防医療専門委員会（the U. S. Preventive Service Task Force: USPSTF）は、マンモグラフィ検診の開始年齢に関する勧告を 50 歳から 40 歳に変更した。USPSTF の勧告は非常に影響力があるため、40 歳代の女性に対するマンモグラフィ検診は、おそらく医療の成果指標となるだろう。そうであれば、それは事実上、プライマリ・ケア医が遵守しなければならない公衆衛生上の必須事項となる。このような変化は、2000 万人以上の米国女性に影響を与えることになり、いくつかの重要な問題を提起することになる。
まず、乳がんによる死亡率が増加しているという新たな証拠はあるのだろうか？それどころか、米国では乳がんによる死亡率は着実に減少している。全米人口統計システムによれば、この減少は 50 歳未満の女性で最も顕著であり、その乳がん死亡率は過去 30 年間で半減している。同様のパターンは他の高所得国でも見られ、40 代女性の検診が非常にまれな国（デンマークとイギリス）と、すべての年齢層で検診がまれな国（スイス）の両方が含まれる。
図: 年代別の乳がんによる死亡率
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2307229#
第二に、マンモグラフィの有益性が増加しているという新たな証拠はあるだろうか？前回の USPSTF 勧告以降、40 歳代の女性に対するマンモグラフィ検診の新たな無作為化試験は行われていない。この年齢層を対象とした 8 件の無作為化試験（最新の試験（英国 Age 試験）を含む）では、有意な効果は認められなかった。この知見は、40 歳代の女性における乳癌に関連した死亡の稀さと、検診による死亡率の減少が期待されていたよりも少ないという事実の両方を反映している-おそらく、この年齢層ではより侵攻度の高いがんが発生するためだろう。進行の早いがんは検診で見逃される可能性が高く、検診と検診の間に現れることが多い。
新たな推奨は、新たな試験データの代わりに、開始年齢を引き下げた場合に何が起こるかを推定した統計モデルに基づいている。このモデルでは、マンモグラフィ検診によって乳癌死亡率が約 25％減少すると仮定し、50 歳から 74 歳ではなく、40 歳から 74 歳の女性 1000 人を検診すれば、生涯の乳癌死亡数が 1-2 人減少すると結論づけている。
USPSTF が複雑な統計モデルへの依存を強めていることは問題である。推定される効果は、しばしばその時点の常識を反映するモデリングの仮定に極めて敏感である。ある著名なモデルは、Women's Health Initiative 研究の前に行われたもので、閉経後の女性のほぼ全員がホルモン補充療法によって寿命が延びると予測した。モデルには見かけの定量的な正確さという魅力があるかもしれないが、信頼できるのはその入力データと前提条件だけである。他の人々が主張しているように、政策立案者は、その基礎となるパラメータと仮定を理解している場合にのみ、モデルを使用すべきである。
この場合、モデル化されたマンモグラフィ検診による乳癌死亡率 25％相対リスク減少が、無作為化試験のメタ分析で観察されたものを超えていることが特に問題である。8 つの試験すべてを合わせた相対リスク減少が 16％（95％信頼区間[CI]、27％～4％減少）、バイアスのリスクの低い 3 つの試験での相対リスク減少が 13％（95％CI, 27％減少～3％増加）である。
では、有益性と有害性のバランスは、新たな公衆衛生上の必要性を支持しているのだろうか？相対的なリスク低減は、絶対的リスクに関する情報を含んでいないため、誤解を招く可能性がある。以下に示す表は、更新されたガイドラインの潜在的効果を絶対値で明らかにするために、ベネフィットとリスクを要約したものである。
表: 米国の 40 歳台女性に対して 2年毎にマンモグラフィーのスクリーニングを行う場合のリスクとベネフィット (10 年あたりの絶対リスクとして表示)
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2307229#
米国の 40 歳代の女性では、今後 10 年間に何らかの原因で死亡するリスクは、検診に関係なく約 3％である。マンモグラフィによるベネフィットは、女性の 10 年間の乳がんによる死亡リスクが約 0.3％から約 0.2％に減少することであり、その差は 0.1％ポイントである（10 年間検診を受けた女性 1000 人当たり乳がんによる死亡 1 人）。言い換えれば、検診を受ければ、今後 10 年間に乳癌で死亡しない可能性は 99.7％から 99.8％に増加する。
この効果は、特に潜在的な害や、利益に関する楽観的すぎる仮定に照らすと小さい。USPSTF のモデルでは、40-49 歳の女性の 36％が 10 年間の 2 年に 1 度の検診で少なくとも 1 回は誤警報が出ると推定している。すべての人が、がんでないことを証明するためにさらなる検査を必要とし、何度も検査を受け、多額の自己負担を強いられる人もいる。また、恐怖を経験する人もいる。約 3 分の 1 の女性が、この経験を「とても怖い」または「人生で最も怖い時」と表現している。
スクリーニングを受けた女性の約 6.6％が、生検を必要とする誤診を受ける。さらに、USPSTF のモデルでは、0.2％が過剰診断され、害をもたらす運命にはない癌の治療を受けると推定している。乳癌サーベイランス・コンソーシアムからのモデルの入力は、おそらく成績の良い診療所のみの率を反映しているため、これらの害は実際にはもっと頻繁に起こる可能性がある。米国女性のほとんどが現在行っているように、検診が 2 年に 1 度ではなく、毎年行われる場合、害はより頻繁に発生する。
この表は、40 歳代の女性にとって重要なトレードオフを捉えている。少数の女性にしか得られない利益は、より多くの女性に影響を与える害を上回るのか？その答えは、"質 "の指標を満たすというインセンティブを持つ医師によって、公衆衛生上の要請を押し付けられるのではなく、女性が自分自身で判断できるようにすべき価値判断である。治療法の改善に起因する過去 30 年間の死亡率の着実な減少を考えると、検診から恩恵を受ける女性は時間の経過とともに少なくなり、一方、検診を受ければ受けるほど有害性は増すことになるだろう。
タスクフォースはまた、この新しい推奨は、乳癌による死亡率における黒人女性と白人女性の間の格差を縮小するための重要な第一歩であると主張している。1990 年以来、40 歳代女性の死亡率は両グループでほぼ半減しているが（NEJM.org で入手可能な Supplementary Appendix を参照）、格差は憂慮すべきものであり、根強い。National Vital Statistics System によれば、黒人女性は白人女性よりも乳癌で死亡する確率がかなり高い（10 万人当たりの死亡者数は 23 人対 13 人）。しかし、特に 40 歳代の黒人女性と白人女性の検診率がすでに同程度に高い（国立保健統計センターによると約 60％）ことを考えると、両グループに同じ介入を推奨することで格差が縮小するとは考えにくい。
米国国立がん研究所によれば、黒人女性のトリプルネガティブ乳がん（エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、ヒト上皮成長因子受容体 2 の発現を欠く）の罹患率は白人女性の 2 倍である。このサブタイプは最も侵攻性が強く、治療効果が最も低く、検診で見逃される可能性が最も高い。
また、早期検診は、利用できる医療サービスの質の低下、異常に対するフォローアップの遅れ、治療の遅れ、補助療法の利用の少なさなど、黒人に偏りがちな貧困層の女性が直面する問題を解決するものでもない。実際、検診年齢の引き下げは、検診の拡大にリソースを振り向けることによって、格差の原因となっている問題を実際に悪化させる可能性がある。私たちは、本当に効果のあることをもっと行う必要がある。それは、質の高い治療が、乳癌に罹患した貧しい女性により容易にアクセスできるようにすることである。
マンモグラフィ推奨の変更は、乳がんの転帰が悪化しているという証拠があるか、若い女性の検診が明らかに有益であるという新たな証拠があれば支持されるだろう。実際には、どちらの条件も当てはまらない。
我々は、政策立案者がマンモグラフィ検診の開始年齢を引き下げる決定を再考することを望む。タスクフォースのモデルは、限られた利益と健康な女性に対する一般的で重要な害を考えると、新たな公衆衛生上の要請を支持するには不十分である。女性自身がデータの評価と自分の価値観に基づいて決断できるようにし、すべての乳がん女性が可能な限り最善かつ公平な治療を受けられるようにリソースを振り向ける方がよいだろう。
