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また、当NPO法人のHPはこちら（医療相談等々）
予備校の帰り、駅を降り妻と子の迎えのもとスーパーへ向かう。
到着後、車では妻と二男が待機。長女と長男と私が店内に。
いつもどおり、酒の肴になるものを探す。もちろん半額のもを。
子どもは、おやつを必死に探す。
ついでに、翌日以降の食材も買う。もちろん半額のものを。
買い物途中、突然
※ゴーヤチャンプルーを食べたいなぁ。
不意に私自身に湧いてきた欲求に従い、ゴーヤ（にがうり）を探す。
決して安いゴーヤとは言えないが、他の食材に比べてあまりこだわる値段のものでもない。半額でなくてもよい。そう思いながら、どのゴーヤにしようか品定めをしていると。
なんと、10倍の値段のゴーヤがあるではないか。しかも、無造作に置かれているゴーヤ、約10本のうち半分くらいは10倍の値段のゴーヤである。
どこが違うのか・・・、比べてもわからない。色も大きさも形もどこが違うのかわからない。
無造作に置かれているところをみると、どうも値段の打ち間違いのようだと推測。
1983円・・・。仮に、10倍の値段のゴーヤであるなら、なにが違うのか。
味が10倍？いや、苦さが10倍？
しょうもない冗談を自分の頭の中で思いながら、わざと表示値段が10倍のものをもって、レジへ。
ピッ ピッ ピッ
ほかの商品と一緒に、いよいよゴーヤが
なんと、値段表示の間違いだけではなく、どうもバーコードも間違っていたようで1983円と表示され、値段が加算された。
私は、ぼそっと
「やっぱり間違ってますか」と
レジの人は、
「え！」
レジの人は、平謝り。私は、レジの人は何も悪くないので「いえいえ、とんでもない！」と低姿勢。
変なチャレンジをしたがために、値段確認や値段処理などで余計な時間がかかり、しばらく子どもと待ちぼうけ。結局、車で待機している妻も待たせる羽目に。
１％でも、本当に1983円のゴーヤならと思い、チャレンジした自分自身が面白くも反面後悔。
何が言いたいのかというと、今日のことをこのblogで報告したかったということもあるが、要は、医療でもこのようなミスがあるということ。
知らずに1983円のゴーヤを買って、自宅で1983円のゴーヤを食べるということの弊害が軽いものだとは言わない。
しかし、昨今の医療ミスはメディアでも見るように、直接命にかかわる事項が多い。
我々医療従事者が、ゴーヤの事件を軽く見るにしても、食品会社販売からすれば重大なミス。しかし、我々医療従事者の起こしうるミスは、生命という観点からすればそれ以上に重要であろう。
ヒューマンエラーは、どこにでも存在する。そのミスをどれだけ少なくするかということが、管理者の仕事でもある。もちろん、事故となれば管理者のみならず、当事者も関係してくる。逆に、当事者だけではなく、管理者責任も問われる世の中であるということも併せて認識するべきだろう。
医療事故（ここでは過誤の意）、ヒューマンエラーも無視できない日々の課題であるが、別問題として1983円のゴーヤの存在も気になる。世の中にあるとすればぜひ食べてみたい。だれか提供してくれないだろうか。
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※ＮＰＯ法人 泉州精神看護研究会への寄付金・募金をお願いしております。以下の振込先ですが、お振込みの際は必ずmail@seishinkango.jp宛てにご連絡ください。募金に関しては、使途を明確にし医療の発展に役立てたいと思います。
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振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行 岸和田支店（店番780）
普通口座 3624711
口座名義 特定非営利活動法人 泉州精神看護研究会
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※ＮＰＯ法人 泉州精神看護研究会の会員を募集中です。ご興味のある方は、NPO法人泉州精神看護研究会ホームページの入会フォームから申し込みください。入会にあたり、特に地域を限定されるものはありませんので、遠方の方でも遠慮なくご連絡ください。
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※拙著「精神科看護師、謀反」をご入用の方は、mail@seishinkango.jpまでメールをお送りください。送料は、当方負担で無料送付（本代別途）させていただきます。
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無造作に置かれているところをみると、どうも値段の打ち間違いのようだと推測。
1983円・・・。仮に、10倍の値段のゴーヤであるなら、なにが違うのか。
味が10倍？いや、苦さが10倍？
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私は、ぼそっと
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「え！」
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知らずに1983円のゴーヤを買って、自宅で1983円のゴーヤを食べるということの弊害が軽いものだとは言わない。
しかし、昨今の医療ミスはメディアでも見るように、直接命にかかわる事項が多い。
我々医療従事者が、ゴーヤの事件を軽く見るにしても、食品会社販売からすれば重大なミス。しかし、我々医療従事者の起こしうるミスは、生命という観点からすればそれ以上に重要であろう。
ヒューマンエラーは、どこにでも存在する。そのミスをどれだけ少なくするかということが、管理者の仕事でもある。もちろん、事故となれば管理者のみならず、当事者も関係してくる。逆に、当事者だけではなく、管理者責任も問われる世の中であるということも併せて認識するべきだろう。
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結構、苦情や問い合わせが来るそうですね。
ヒューマンエラーはあることが前提で、そのエラーを発生させないよう努める事が大切ですね。
もっさんがもし、ご指摘をしなければ、多くのお客様が「高級にがうり」を食卓に並べていたのかもしれませぬ。
当事者が気づくことがこうしたミスを事前に防ぐ事
ができるのだと感じます。
飛行機などの事故もちょっとした判断の誤りから
起こるべくして起きた・・と思います。
大きな事故の根底には小さなうっかりが幾つも重なっ
って起こりますよね！
ハット・ヒヤですね。
プチ！＾＾ｖ
お返事遅れました。
でも、こういうミスもあるんだなと実感しましたねぇ。お節介かもしれませんが、伝えてあげる事も必要な時はありますしね。
言われるように、高級ゴーヤを食べていた可能性もあるわけですし（笑
そうですよね。結果が、小さな問題であっただけで、大事故であっても小さなミスであってもミスはミスですからね。結果的に、大きな結果を引き起こしてしまったからと振り返るよりは、日頃から小さなミスを分析し、大きなミスを予防することが重要ですよね。
これは、リスクマネジメントの基本でもあるのですが、なかなか浸透しないものです