若年成人の病院外における心停止

JAMA 2025. doi:10.1001/jama.2024.27916

要旨

重要性 40 歳未満の見かけ上健康な成人における院外心停止発生率は、世界中で 10 万人年あたり 4～14 人である。米国では年間 35～45 万件の院外心停止が推定されるが、そのうち生存率は約 10％である。

所見

病院外で心停止を起こした若年成人のうち、約 60％は病院に到着する前に死亡し（presumed sudden cardiac death, 推定心臓突然死）、約 40％は入院まで生存し（resuscitated sudden cardiac arrest, 蘇生突然心停止）、9～16％は退院まで生存する（sudden cardiac arrest survivor, 突然心停止生存者）。そのうちの約 90％は良好な神経学的状態（Cerebral Performance Category 1 または 2）である。剖検に基づく研究によると、心臓突然死と推定された若年成人の 55～69％は、不整脈性突然死症候群（sudden arrhythmic death syndrome: SADS, 剖検では心臓は正常、スポーツ選手に多い）や冠動脈疾患などの構造的心疾患などの基礎心疾患を有している。若年成人では、病院外での心停止の心臓以外の原因として、薬物の過剰摂取、肺塞栓症、くも膜下出血、痙攣、アナフィラキシー、感染症などが考えられる。心臓突然死と推定された若年成人の半数以上は、高血圧や糖尿病などの心血管系の危険因子を有していた。先天性 QT 延長症候群 (long QT syndrome: LQST) や拡張型心筋症などの遺伝性心疾患は、病院外で心停止を起こした若年成人生存者の 2～22％に認められる可能性があり、これは剖検で心臓突然死が確認された非生存者（13～34％）よりも低い割合である。突然の心停止から蘇生した人は、基本的な生化学検査と血清トロポニン、尿毒症検査、心電図、胸部 X 線、頭部から骨盤までの CT、心タンポナーデ、大動脈解離、出血の有無を評価するためのベッドサイド超音波検査などの評価を受けるべきである。ST 上昇型心筋梗塞、冠動脈の異常、違法薬物や薬剤の過剰摂取（QT 延長薬を含む）などの可逆的な原因が潜んでいる場合は、治療を行うべきである。初期評価で院外心停止の原因が明らかにならない場合は、経胸壁心エコー検査を行い、心臓突然死を誘発する構造的心疾患（例えば、心筋症）や弁膜症（例えば、僧帽弁逸脱症）のスクリーニングを行うべきである。除細動器植え込みは、構造的心疾患や不整脈症候群を含む非可逆的心因子を有する若年成人の突然の心停止生存者に適応となる。

結論

40 歳未満の一見健康な成人における心停止は、先天性または後天性の心疾患、あるいは心疾患以外の原因による可能性がある。病院外で心停止を起こした若年成人のうち、退院まで生存しているのはわずか 9～16％である。突然の心停止生存者は、心停止の根本的原因を総合的に評価する必要があり、院外心停止の原因が非可逆的な心因子の場合には、心臓除細動器を植え込むべきである。

はじめに

一見して健康な若年成人（18～40 歳）における突然の心停止や心臓突然死は、患者とその家族に大きな悪影響を及ぼす破局的なライフイベントである。米国における最近のデータでは、成人の院外心停止は年間 35～45万件と推定され、その約 90％が致死的である。若年成人における突然の心停止の原因は不均一であり、高血圧、脂質異常症、運動不足などの遺伝的因子や後天的因子が含まれる。それまで健康であった若年成人における院外心停止後の転帰は、(1) 院外死亡、(2) 蘇生後院内死亡、(3) 退院までの生存（長期生存を含む）の 3 つである。この総説では、院外心停止と心臓突然死の疫学と病態生理、および心臓の構造的疾患や冠動脈疾患（coronary artery disease）が知られていない一見健康な若年成人が突然の心停止から蘇生した場合の臨床評価と治療について要約する（Box 参照）。

Box. 一見健康な若年成人の院外心停止についてよくある質問

Q. 若年成人の院外心停止後の生存率はどのくらいですか？

A. 病院外で心停止を起こした 18～39 歳の若年成人の約 60％は、病院に到着する前に死亡します。全体では 9～16％が生存し、そのうち 90％は良好な神経学的転帰をたどります。

Q. 臨床医はどのようにして突然の心停止の再発リスクを減らすことができますか？

A. 突然の心停止の原因が非心臓性（例えば、過量内服）または可逆的な心疾患（例えば、ST 上昇型心筋梗塞や冠動脈の異常）であることが判明した場合、その根本的な原因を治療することで再発のリスクを減らすことができます。非心臓性または可逆的な心疾患が除外された場合、これらの生存者は致死的な心室性不整脈を再発するリスクが高いため、植え込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator: ICD）の使用が推奨されます。ICD 植え込み後の補助療法（例、アミオダロン [amiodarone]、カテーテルアブレーション [catheter ablation]）および特定の遺伝的不整脈症候群に対する生活習慣の改善は心室性不整脈の再発を減少させる可能性があります。

Q. 院外心停止後の遺伝子検査は有益ですか？

A. 突然の心停止を経験した若年成人の遺伝子検査は、心筋症や原発性不整脈症候群の診断と治療に有用でしょう。第一度近親者の遺伝子検査は、無症候性な罹患親族の同定に役立つ可能性があります。報告されている SADS（剖検時に心臓が正常で死因が特定されない）の人においては遺伝子検査で何らかの異常が特定できるのは 13～34％であるのに対し、特発性心室性不整脈から蘇生した突然心停止の生存者では 2～22％です。

方法

2000 年 1 月 1 日から 2024 年 12 月 13 日までに発表された心臓突然死、院外心停止、若年をキーワードとした英語論文を PubMed で文献検索した。同定された4,340件の記録のうち、基礎疾患が判明している患者を含む研究、乳幼児や小児を含む研究、症例報告は除外した。合計 1,035 件の論文をレビューし、若年成人における院外心停止の疫学、病態生理学、臨床実践、または予後を扱った研究を対象とした。このレビューに含まれた 125 件の研究のうち、11 件はランダム化臨床試験、4 件はメタアナリシス、22 件は縦断的前向き観察研究、64 件は後ろ向き観察研究、3 件はガイドライン文書、6 件はコンセンサスステートメント、11 件はレビュー、1 件は基礎研究、1 件は論説、1 件は疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention: CDC）の簡易報告、1 件は CDC のウェブページ参照であった。このレビューは主に 18～40 歳の若年成人を対象として発表されたエビデンスを要約したものであるが、この年齢範囲では特定のデータが限られていたため、50 歳まで拡大した。

定義と分類法の概要

院外心停止 (out-of-cardic arrest) とは、「病院外で発生し、救急隊員が心拍の徴候を検出しなかった事象」である。この定義では、心停止の「突然性」や「予期せぬこと」は含まれていない。臨床登録や疫学研究における心臓突然死の症例定義はさまざまで、死亡診断書の記載、EMS8 や病院記録のレビュー、あるいは独自の定義（例えば、世界保健機関、学会の定義 [Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival など]、臨床試験の結果、または病理学に基づく研究で要求される定義の基準を満たしているかどうかなどによる。院外で心停止し入院までに蘇生した人は、その後の院内死亡や退院までの生存にかかわらず、院外心停止蘇生者と分類される。これらの定義の概要を図 1 に示す。

院外心停止

40 歳未満の成人における院外心停止の世界的な発生率は、10 万人年あたり 4.4～14.4 人と報告されている（表 1）。しかし、2017 年から 2021 年に台湾で病院外で心停止した 18～44 歳の 206 人のうち、約 60％は突然死（すなわち、推定心臓突然死）であり、約 40％は入院までに蘇生されたため、院外心停止蘇生者に分類された。

心停止の病態生理

心拍出の停止を引き起こす不整脈には、心室頻拍 (ventricular tachycardia: VT) や心室細動 (ventricular fibrillation: VF) などの頻脈性不整脈と徐脈性不整脈がある。VT、VF、徐脈性不整脈は、除細動またはペーシングにより可逆的であり、後天的心疾患（例、虚血、炎症、圧負荷）、遺伝性心疾患（例、不整脈症候群）、急性電解質不均衡（例、腎不全による高カリウム血症）、または自律神経調節異常が原因となる。無脈性電気活動 (pulseless electrical activity) の原因となる基礎疾患には、急性心不全、心タンポナーデ、アシドーシス、出血、低酸素症、緊張性気胸などがある。心停止 (asystole) は、電気的および機械的な心臓の活動が完全にない状態と定義される。

このような致死的な不整脈は、冠動脈疾患や心筋症などの認識されていない基礎構造心疾患、LQTS やブルガダ症候群 (Brugada syndrome) などの不整脈症候群、筋ジストロフィーなどの不整脈を起こしやすい病態が原因であることもあるが、頭蓋内出血による神経原性 VF、オピオイドの過剰摂取による二次性徐脈性不整脈、血清電解質異常などの心臓以外の病態が原因であることもある。オピオイド、覚せい剤（例、コカイン）、サプリメント（例、漢方薬、エナジードリンク）も、QT 延長を介して突然の心停止を引き起こすことがあり、多形性 VT（polymorphic VT, Torsades de Pointes とも呼ばれる）の素因となる。大動脈と肺動脈の間を通る冠動脈起始異常などの先天性疾患は、心筋虚血を介した心停止の素因となりうる。

病因

25～35 歳の米国成人における院外心停止の最も一般的な病因は冠動脈疾患（43％）であり、原因不明の突然死（14％）がこれに続く。カナダの研究では、25～34 歳の 131 人における心停止の最も一般的な病因は、構造的心疾患（心筋症および心筋炎を含む）と原因不明の突然死であり、それぞれ 28％を占めていた。米国における過量投与による入院のうち、オピオイドに関連した院外心停止は、2000 年の入院の 1％から 2013 年には 2％に増加したが、最近の CDC のデータでは、オピオイド過量投与による死亡は 2022 年の 84,181 人から2023 年の 81,083 人に減少している。2019 年 4 月から 2021 年 4 月までのオーストラリアの研究では、1～50 歳（中央値、42.4 歳）の院外心停止の 17.1％で薬物毒性陽性が報告された。

Outcomes

CARES レジストリのレトロスペクティブ観察コホート研究では、2006 年から 2013 年にかけて米国で 101,968 件の院外心停止が報告され、そのうち約 6％が 20～39 歳で発生し、退院までの生存率は 11％（30～39 歳）から16％（20～24 歳）であった。20～49 歳の院外心停止生存者の約 85～95％は、Cerebral Performance Categories のスケールが 1 または 2 で定義されるように、良好な神経学的転帰で退院した。2000～2009 年に実施された、16～39 歳の院外心停止患者 3,912 人を対象としたオーストラリアの登録では、生存率は 8.8％であった。20 歳から 39 歳までの665 人を対象とした 2005 年から 2007 年にかけての米国の前向き研究では、院外心停止を経験した若年成人の全生存率は 9％であり、最初の心肺蘇生法（cardiopulmonary resuscitation: CPR）または自動体外式除細動器の使用を速やかに受ける可能性が高い、バイスタンダーが目撃した VT または VF の患者では 34.8％に上昇した（図 1）。

図 1. 若年成人における院外心停止、推定突然心死、および突然心死の世界的な発生率

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2830678?guestAccessKey=c0acd638-4d4e-4356-8495-c946721a4358&utm_source=twitter&utm_medium=social_jama&utm_term=16187285846&utm_campaign=article_alert&linkId=752439665#jrv240034f1

心臓突然死の疫学

推定される心臓突然死の世界的発生率は、40 歳未満の成人では 10 万人年当たり 4.2～7.8 人、40～49 歳の成人では 10 万人年当たり 23～34 人である (表 1)。

表 1. 若年成人の心突然死についての研究

3 年間の研究期間（2011～2014 年）において、サンフランシスコで推定突然心死とされた 18～39 歳の 32 名の解剖結果では、40%が非心臓疾患によるものであることが判明した。たとえ突然死の際に致死性の不整脈（VT や VF、完全房室ブロックなど）が記録されていたとしても、死因は頭蓋内出血や薬物過剰摂取といった非心臓疾患による可能性がある。院外心停止後に推定突然心死の原因を確認するための解剖実施率は、性別、国、地域、研究によって大きく異なる。世界の 4 つの剖検ベースの研究データ（14～44歳の推定突然心死 529 例、剖検率 43～100%）を統合した結果、突然死の 64%が心臓疾患に起因していた。最も多い心臓疾患の原因は、冠動脈疾患（全推定突然心死の 22%）、突発性不整脈死症候群（16%）、肥大型心筋症（12%）、および心筋症（11%）であった。一方、非心臓疾患による突然死の主な原因は、神経疾患（9.3%）、肺疾患（8.1%）、薬物過剰摂取（4.7%）、および感染症（4.7%）であった。剖検により定義された 40 歳未満の突然死の発生率は、10万人・年あたり 1.1～5.8 例である（表 1）。蘇生された心停止患者と蘇生されなかった患者（すなわち心突然死）の基礎疾患の分布は異なり、後者では非心臓疾患の割合が有意に高かった。

30 歳未満で突然死を起こした患者の解剖研究によると、最も一般的な原因は、剖検で心臓に異常が見られない SADS（36～49%）であった。年齢が上がるにつれて、冠動脈疾患が原因となる割合が増加し、30歳未満では 6～14%、30 歳以上では 19～46%に達していた。

また、予期せぬ心筋炎も若年成人における突然心死の比較的一般的な原因である。さらに、解剖で確認された拡張型心筋症の割合は、30 歳以上（10%）でより多く認められ、30 歳未満（5%）では比較的少なかった。ある研究では、若年成人の突然心死（n ＝ 2006, 中央値 28 歳）において、冠動脈疾患は男性（44%）の方が女性（27%）よりも一般的であった。一方、非特異的心筋症（男性 5% v.s. 女性 7%、P ＝ 0.04）、心筋炎（男性 9% v.s. 女性 14%、P ＜0.001）、弁膜症（男性 2% v.s. 女性 7%、P ＜0.001）は、若年女性でより多く見られた。

剖検ベースの研究では、18～50 歳の突然心死を起こした人の 65～78%が、生前に少なくとも1 つの既知の心血管疾患（cardiovascular disease）リスク因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満、喫煙）を持っていたと報告されている。

これらの研究では、米国の一般人口（20～44 歳）における個々のリスク因子の有病率と比較すると、突然心死を起こした人では高血圧（22～24% v.s. 12%）および糖尿病（12～19% v.s. 4%）の有病率が高かった。

突然心死の臨床的特徴

若年成人における突然心停止は、運動中よりも安静時や睡眠中に発生することが多い。19～34 歳の 153 人を対象とした研究では、スポーツ関連活動中に発生したのはわずか 8例（5.2%）であった。

その他の研究では、若年成人の突然心死が運動中に発生する割合は 7～15%であるのに対し、30～40%は睡眠中に死亡していたことが報告されている。

性交中の突然心死はまれ

英国の解剖ベースの研究（突然心死 6,847 例）によると、性交中または性交後 1 時間以内に発生した突然心死は 17 例（0.2%）のみであった。死亡者の平均年齢は38 歳で、11 人（65%）が男性であった。

解剖結果では、9 例（53%）が構造的に正常な心臓を有しており、SADS と一致する所見であった。

心停止から蘇生した若年成人の評価と管理

図 2 は、突然心停止から蘇生した若年成人の評価の概要を示している。

図 2. 心停止から蘇生した若年成人の評価

まず行うべきこととしては、心拍再開後の 12 誘導心電図、毒物検査、ベッドサイドでの神経学的評価、患者の状態が安定した後の神経画像検査（頭部 CT など）が含まれる。

心電図で ST 上昇型心筋梗塞または不安定狭心症が認められた場合、緊急冠動脈造影が必要となる。急性虚血が原因である場合、必要に応じて冠動脈血行再建を行うべきである（冠動脈異常が発見された場合も含む）。

図 3 は、高リスクの不整脈疾患に関連する代表的な心電図所見を示している。

図 3. ハイリスクな不整脈に特徴的な心電図所見

·LQTS：突然心停止から蘇生した若年成人の 13%に認められる

·Wolff-Parkinson-White（WPW）症候群：5～12%に認められる

·不整脈原性右室心筋症（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: ARVC）：10%に認められる

·ブルガダ症候群：1%未満に認められる。

12 誘導心電図を繰り返すことの重要性

12 誘導心電図を繰り返し実施することは、評価の際に重要である。特に、ブルガダ症候群のタイプ 1 波形や QT 間隔は、日ごとや概日リズム（サーカディアンリズム）による変動を示す可能性がある。また、心停止後の虚血、自律神経の変動、電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム血症など）によって、蘇生後に心電図波形が変化することがある。

LQTS の評価

蘇生後 6 日以上経過しても、補正 QT 間隔（corrected QT interval）が女性で 460 ミリ秒以上、男性で 450 ミリ秒以上を維持している場合、LQTS の評価を行うべきである。LQTS は、心停止を引き起こす最も一般的な不整脈症候群である。

LQTSの患者では、QT 間隔の延長により、T 波の終点が RR 間隔の半分を超えることが多く、幅広い T 波、二相性 T 波、切れ込みの入った T 波、および拍ごとの変動（beat-to-beat alternance）が認められる（図 3A）。

LQTS の未治療患者 647 名（28 歳以上）を対象とした研究では、13%が 40 歳前に院外心停止または突然死を経験していた。LQTS は、先天性または後天性のいずれかであり、最も一般的な原因は抗不整脈薬、抗精神病薬、抗うつ薬、抗菌薬などの薬剤によるものである（最新のリストは [https://crediblemeds.org/](https://crediblemeds.org/)で確認できる）。しかし、後天性 LQTS だと考えられた症例の一部には、薬剤やその他の素因（低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症などの電解質異常や徐脈性不整脈）によって、潜在的な先天性 LQTSが顕在化したものがある。後天性 LQT S の評価は、これらの要因が解消された後に再評価すべきである。

ブルガダ症候群では、V1 および V2 誘導におけるタイプ 1 パターン（すなわち、ST セグメントのドーム型変化）は、通常の第 4 肋間ではなく、第 2 または第 3 肋間に誘導を移動させると記録されることがある（図 3B）。

また、早期興奮症候群 (preexcitation syndrome)（例：WPW 症候群）では、観察されるデルタ波が、房室回帰性頻拍や、心房細動を介した VF の可能性を示す指標となる（図 3C）。一部のARVC の症例では、右室の伝導遅延を示すイプシロン波が、右側胸部誘導の ST セグメントに観察されることがある（図 3D）。

院外心停止から蘇生された患者を評価する臨床医は、救急医療サービスの記録に基づき、心停止時の心電図リズムや発生状況（目撃者の証言を含む）を確認すべきである。また、少なくとも 3 世代にわたる家族歴（心疾患、失神、心停止、または突然死）を調査し、QT 延長を引き起こす薬剤の使用、薬物使用（例：コカイン [cocain]、メタンフェタミン [methamphetamine]、ケタミン [ketamine]）、およびサプリメント（例：クラトム [kratom]、チアネプチン [tianeptine]）の摂取について評価する必要がある。初期の検査（血清電解質やトロポニンなどの血液検査）、冠動脈造影、または画像検査（気胸の評価のための胸部 X 線、心タンポナーデ・大動脈解離・出血の評価のためのベッドサイド超音波、頭部から骨盤までの緊急病変を評価する CT スキャン）で原因が特定できない場合は、経胸壁心エコー検査を実施し、予期しない心筋症や僧帽弁逸脱症（特に若年者、特に女性に多く、VF や VT による突然死を引き起こす可能性がある）などの構造的心疾患をスクリーニングすべきである。

経胸壁心エコー検査で構造的心疾患が認められず、心電図にも不整脈症候群を示唆する所見がない場合は、さらなる評価として電気生理学的検査（electrophysiological study: EPS）、ナトリウムチャネル遮断薬負荷試験、または運動負荷心電図検査を行うことができる（図 3）。WPW 症候群におけるデルタ波やブルガダ型心電図パターンは、蘇生後の初回心電図では明確に現れないことがあるため、EPS を実施することで心停止の原因となる副伝導路を特定し、治療することが可能である。

EPS におけるナトリウムチャネル遮断薬負荷試験では、フレカイニド (flecainide)、アジマリン (ajmaline)、ピルシカイニド (pilsicainide) などの薬剤を投与し、ブルガダ症候群のタイプ 1 心電図パターンを顕在化させる。

運動負荷心電図検査では、運動中に二方向性 VT が観察される場合、カテコールアミン誘発性多形性心室頻拍（catecholaminergic polymorphic VP: CPVT）を特定できる。また、運動中に QT 間隔が短縮しない、または回復期に QT 間隔が持続的に延長している場合、LQTS を示唆する。

蘇生後の予後

院外心停止から蘇生され、入院した若年成人のうち、60～78%は退院まで生存できない（図 1）。この院内死亡率は、蘇生後に入院した高齢成人の死亡率（約 65%）と同程度である。

再発性突然心停止の二次予防

院外心停止の原因が非心臓性（例：出血、感染症、低酸素）である場合や、可逆的な心臓性の原因（例：ST 上昇型心筋梗塞による急性虚血や冠動脈異常）である場合、基礎疾患の治療によって再発リスクを低減できる。

刺激薬やサプリメントが関与した院外心停止を生き延びた患者では、これらの物質を避けることで再発を防ぐことができる。オピオイド過剰摂取が原因の患者には、再発リスクを減らすためにカウンセリング、教育、およびオピオイド使用障害の治療薬（例：ブプレノルフィン [buprenorphine]、メタドン [methadone]、ナルトレキソン [naltrexone]）の使用が推奨される。

未診断のてんかんを持つ生存者は、一般集団と比較して原因不明の突然死のリスクが 20 倍以上高いため、適切な治療と継続的な経過観察が必要である。

また、左主幹部の先天性閉塞や冠動脈の異常大動脈起始などの冠動脈異常を有する生存者には、再発性突然心停止を防ぐために外科的治療が推奨される。急性心筋梗塞による冠動脈プラーク破裂や血栓が原因で VF を発症した患者（通常 48 時間以内）では、早期の血行再建術（例：経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention）により再発リスクが低下する。この場合、二次予防として ICD は適応されない。

非心臓性または可逆的な原因が除外された心停止の生存者は、依然として再発性心室不整脈の高リスク群に属する。1990 年代から 2000 年代にかけての主要な臨床試験に基づき、これらの患者には二次予防として ICD 植込みが推奨される。特に、拡張型心筋症などの構造的心疾患や、LQTS、ブルガダ症候群、CPVT などの不整脈症候群と診断された患者には適応される（図 2、表 2）。

表 2. 心停止から生還した若年成人における二次予防

従来の静脈内リードを用いた ICD の代替として、血管を通さずに皮下にリードを埋め込む皮下 ICD という選択肢もある。皮下 ICD は、従来の ICD と比較して長期的なリード関連の合併症が少ないため、原発性不整脈症候群を有する若年患者に適した選択肢となる可能性がある。

しかし、最近の欧州心臓病学会（European Society of Cardiology: ESC）ガイドライン（クラス IIa、エビデンスレベル B）によると、以下の患者には従来の静脈内 ICD が推奨されている。

·徐脈性不整脈や LQTS に対するペーシングが必要な患者

·冠静脈洞リードを用いた心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy: CRT）が必要な患者

·VT に対する抗頻拍ペーシング（antitachycardia pacing: ATP）が必要な患者

ICD を植え込んでも、患者は依然として自発性の VT や心室細動 VF のリスクを抱えており、オーストラリアの成人では 2 年間のフォローアップで再発率が 37％と報告されている。

そのため、補助療法としてアミオダロンなどの抗不整脈薬や、カテーテルアブレーションを ICD と併用することが検討される。

突然心停止を生き延びた患者の二次予防に関する最新の欧州の推奨ガイドラインの概要は、表 2 に示されている。特定の原発性不整脈症候群を持つ患者では、特定の薬剤や生活習慣（例：運動）を避ける必要がある。

·LQTS の患者は、QT 延長を引き起こす薬剤（例：シプロフロキサシン、オンダンセトロン）や、遺伝子型特異的な発作誘発因子を避けるべきである。

·LQT1（タイプ 1）：激しい運動が心室不整脈のリスクを高めるため、控えるべき。

·LQT2（タイプ 2）：極度のストレスや恐怖、突然の大きな音が発作を誘発する可能性があるため注意が必要。

·ブルガダ症候群の患者は、過度のアルコール摂取や特定の薬剤（例：三環系抗うつ薬、クラス 1A・1C 抗不整脈薬（プロカインアミド、フレカイニドなど）、コカイン、その他の薬剤）を避けるべきである。（詳細な薬剤リストは [Brugada Drugs] (https://www.brugadadrugs.org/drug-lists/) を参照）。また、発熱（38.0℃ 以上）は　VF のリスクを高めるため、解熱剤を用いて速やかに体温を下げる必要がある。

·CPVT の患者は、激しい運動や強い精神的ストレスによってアドレナリン活性が上昇し、発作を誘発する可能性があるため、これらを避けるべきである。

突然心停止生存者の予後
オーストラリアの登録データによると、40 歳以下の突然心停止の生存者の 10 年間の生存率は　90%だった。

スウェーデンの登録データでは、18～39 歳の生存者のうち、院外および院内での再発性心停止または死亡率は、1 年後に約 15%だった。

また、15～34 歳の皮下 ICD 植込み患者の 1 年後の全死亡率は　4.3%であったのに対し、皮下 ICD の記録データによると、二次予防目的で植込まれた患者の VT または VF の再発率は、1 年後で 9.9%、3 年後で 15.8% だった（年齢は未報告）。

遺伝子検査
死後の遺伝子検査
近年、遺伝子変異（遺伝型）と解剖所見（表現型）との関連を調査するための死後の遺伝子検査が増加している。この検査は研究目的に加え、家族に遺伝性疾患の可能性を伝えるためにも行われている。若年成人の突然死の遺伝子研究によると、剖検により確認された心突然死において、病原性または病原性の可能性が高い遺伝子変異が検出される割合は13～34%だった（詳細は補足の eTable 1 を参照）。

これらのデータは、毒物検査を含む包括的な死後調査による慎重な病因評価を経て、正確な遺伝型-表現型の関連性を特定することで得られたものである。

解剖で明らかな原因が特定されなかった不整脈による突然死は、不整脈症候群に起因することが多いとされている。

オーストラリアで 1〜35 歳の突然心臓死 490 例を前向きに調査したところ、113 例が「正常な構造的心臓」を有する不整脈による突然死と判断され、遺伝子検査が実施された。

その結果、27%の患者で臨床的に関連のある病原性または病原性の可能性が高い遺伝子変異が特定された。主な関連疾患には以下が含まれる。

·LQTS
·ブルガダ症候群
·不整脈源性右室心筋症
·CPVT

別の研究では、米国の 24 の検視局から報告された 1～44 歳の心突然死のうち、剖検によって明らかな心血管疾患が認められなかった 103 例を対象に遺伝子解析を実施した。

その結果、拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy: DCM）、肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy: HCM）、LQTS、ARVC に関連する病原性または病原性の可能性が高い遺伝子変異が 13%の症例で検出された。

しかし、この研究では対象となる突然死全体の件数が報告されておらず、これらの結果がすべての若年成人の心突然死にどの程度当てはまるのかは不明である。

また、英国の単一施設で実施された前向き研究では、SADS を発症した患者の家族 303 人が遺伝子検査を受け、128 人（42%）が遺伝性心疾患と診断された。主な疾患は以下の通りである。

·ブルガダ症候群
·LQTS
·DCM

心停止生存者の遺伝子検査
心停止生存者に対する遺伝子検査や、家族の追加的な心臓スクリーニングにより、これまで知られていなかった DCM、HCM、または原発性不整脈症候群などの心筋症を発見できる可能性がある。

2020 年のアジア太平洋心調律学会（Asian Pacific Heart Rhythm Society）および米国心調律学会（Heart Rhythm Society）の専門家コンセンサスステートメントでは、診断、治療管理、または家族のスクリーニングに有用であると考えられる場合、心停止生存者に対する遺伝子検査を推奨（クラス I、レベル B）している。

しかし、臨床的に原因不明の VT/VF を呈した生存者を対象に、不整脈および心筋症関連遺伝子を調べた研究では、病原性または病原性の可能性が高い遺伝子変異の検出率は 2～22%と低く、心突死を起こした患者（非生存者）における検出率よりも低いことが報告されている。

蘇生された患者の家族に対する心臓スクリーニング
カナダの研究では、VT または VF による原因不明の心停止を起こした 63 人の患者（毒物検査は実施されていない）の家族を対象に遺伝子検査を行った。その結果、家族（平均年齢 30 歳）の 24%に、LQTS 、ブルガダ症候群、CPVT を引き起こす遺伝的変異が特定された。

蘇生された患者の表現型（疾患の特徴）が特定されている場合、最近の専門家のコンセンサス声明では、考えられる候補遺伝子に焦点を当てた遺伝子検査と、家族の臨床評価を行うことが推奨されている。これにより、同じ疾患を持つ、または発症リスクのある親族を特定することができる。

一方、心停止の原因が特定されない場合、第一度近親者（親、兄弟姉妹、子）は、心電図、心臓画像検査、ホルター心電図、誘発試験などの臨床評価を受けることが推奨される。さらに、専門の精神保健の専門家による心理評価や、遺族および心停止から生還した患者の悲嘆や心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder: PTSD）に対する治療も推奨されている。

若年アスリートにおける突然の心停止
アスリートは一般の若年成人よりも健康であると一般的に考えられている。小児や若年成人を対象とした研究では、アスリートにおける突然死の発生率は約 10 万人年あたり 1 件と低いと報告されている。しかし、1996 年から 2016 年にかけてイングランド・フットボール協会の心臓スクリーニングプログラムに参加した 11,168 人の 10 代のサッカー選手（平均年齢 16.4 歳、95%が男性）を対象とした前向き研究では、突然死の発生率は 10 万人年あたり 6.8 件であった。

若年アスリートにおける突然死の主な原因は、SADS、冠動脈異常、心筋炎、弁膜症である。2010 年から 2020 年にかけて 35 歳未満の個人を対象に行われた心突然死の病因に関するメタアナリシスでは、以下の心疾患がアスリートにおいて非アスリートよりも有意に多いことが示された。

·HCM（11.9% v.s. 3.9%; P = 0.002）
·DCM（3.6% v.s. 0.8%; P = 0.047）
·異常冠動脈（7.2% v.s. 1.9%; P = 0.009）

若年競技アスリートの事前参加スクリーニング
過去 20 年間で、高校、大学、プロの競技環境において、若年競技アスリートの突然心停止リスクを早期に特定するための事前参加スクリーニングが検討されてきた。

イタリアのヴェネト地方では、事前参加スクリーニングの一環として心電図が日常的に実施されている。一方、米国（ミネソタ州）では、スクリーニングは病歴の聞き取りと身体検査のみに限定されている。1993 年から 2004 年にかけて、これらの地域の競技アスリートを対象に行われた研究では、心血管死の発生率はそれぞれ 10 万人年あたり 0.87 件 v.s. 0.93 件と、ほぼ同等であることが示された。

アメリカ心臓協会（American Heart Association）-アメリカ心臓病学会（American Collage of Cardiology）のコンセンサス声明では、AHA の 14 項目スクリーニングガイドを用いた詳細な病歴聴取と身体検査を、若年アスリートの事前参加スクリーニングとして推奨している（クラス I 推奨）。

しかし、一般の若年成人（アスリートおよび非アスリート）の定期的な心電図スクリーニングは、診断精度、費用対効果、必要な医師や機器の確保といった課題があるため、推奨されていない（クラス　III）。心電図や経胸壁心エコー検査は、遺伝性、先天性、またはその他の心血管異常が疑われる、または確認された特定の個人に対してのみ実施すべきである（クラス IIb）。この推奨は、35 歳未満の競技アスリート全員に対して 12 誘導心電図を含めるべきであるとする最近の ESC ガイドラインの推奨（クラス IIa）とは異なる。この推奨は、ヴェネト州のデータによって支持されており、心電図を用いた全国的な事前スクリーニングプログラム導入後、若年競技アスリートにおける突然死の発生率が低下したことが示されている。また、いくつかのデータでは、病歴や身体検査と比較して、心電図の方が突然死のリスクがあるアスリートを特定する精度が高い可能性が示唆されている。これは主に、心電図が副伝導路症候群（WPW 症候群など）を検出できることによる（感度 88% v.s. 19%、特異度 98% v.s. 75%）。

心臓振盪（Commotio cordis）とは、胸部への鈍的外傷によって誘発される心停止のことであり、VF を引き起こすのに十分な衝撃によって発生する。最近では、テレビ中継されたスポーツイベント中に発生した例が目撃されている。

心臓振盪の正確な発生率は不明だが、米国では 90%以上の症例が 25 歳未満の個人に発生している。米国では、野球、ソフトボール、アメリカンフットボールで最も多く報告されており、米国外ではサッカー、クリケット、ホッケーが関連するスポーツとして挙げられている。

米国心臓振盪登録（US Commotio Cordis Registry）によると、2006 年から 2012 年の間に心臓振盪による心停止を起こした 216 人（年齢範囲 0.2～51 歳、平均 15 歳、95%が男性）の生存率は 58%だった。迅速な蘇生処置と組織化された競技スポーツへの参加が高い生存率と関連していた。

多変量解析では、

·レクリエーションスポーツ（趣味や非公式な試合）への参加は生存率が低くなる（組織化された競技スポーツと比較したオッズ比 [odds ratio: OR] 0.33, 95%信頼区間 [confidence interval: CI] 0.16–0.67）。

·現場に自動体外式除細動器（automated external defibrilator: AED）がある場合は生存率が高くなる（OR 4.61, 95% CI 1.43–14.88）。

2012 年から 2019 年にかけて実施された前向きコホート研究（ドイツとフランスにおける 18～35 歳のスポーツ関連突然心停止の患者を対象）では、救急医療サービス到着前に公衆の AED が使用された場合、生存率の向上が認められた（OR 6.25, 95%CI 1.48–43.20）。また、突然心停止を起こした個人が目撃者による CPR と AED の両方を受けた場合、生存率は 91%に達した。

さらに、最近のメタアナリシスでは、スポーツ関連突然心停止において、以下の要因が生存率向上と関連していることが示された。

·目撃者の存在（OR 2.55, 95% CI 1.48–4.37）
·目撃者による CPR（OR 3.84, 95% CI, 　2.36–6.25）
·目撃者による AED の使用（OR 5.25, 95% CI 3.58–7.70）

制限事項
本レビューにはいくつかの制限がある。第一に、若年成人における心停止に関する文献は限られており、若年成人を対象とした多くの疫学研究には小児や青年も含まれている。そのため、本レビューでは対象年齢が 1～50 歳と広い範囲の論文も含めた。第二に、含まれた研究の質を正式に評価していない。第三に、関連する論文の一部が見落とされている可能性がある。第四に、剖検に基づく研究のデータは、地域ごとの剖検率の違いや、剖検対象として選ばれる症例の偏りによって制約を受ける。

結論
一見健康に見える 40 歳未満の成人の心停止は、遺伝性または後天性の心疾患、あるいは心疾患以外の原因によって引き起こされる可能性がある。病院外での心停止を起こした若年成人の生存率は 9～16%にとどまる。突然心停止から生存した患者は、基礎疾患を特定するための包括的な評価が必要であり、不可逆的な心疾患が原因の場合には ICD の埋め込みが推奨される。

元論文