認知症入院患者に対する経管栄養の効果
JAMA Netw Open 2025; 8: e2460780
目的
入院中の認知症高齢者（65歳以上）における栄養チューブ留置の発生率と入院中および入院後の健康転帰を記述し、栄養チューブ（すなわち、胃瘻、胃瘻-空腸瘻、空腸瘻チューブ）の留置に関連する因子を同定すること。
はじめに
認知症とは、認知機能の低下と神経変性に関連する一連の障害を指し、最終的には日常生活に影響を及ぼす。その結果、家族介護者と医療専門家は、腹部を切開して胃に挿入する経皮内視鏡的胃瘻造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy: PEG）栄養チューブを使用するかどうかを決定する必要がある。しかし、PEG チューブの使用は褥瘡や誤嚥性肺炎を引き起こす危険性があり、認知症患者の間ではその価値が低いと考えられてきた。過去の研究では、これらの介入は QOL の改善や生存期間の延長とは関連していないことが示されている。
これまでの研究では、主に米国で認知症が進行した老人ホーム入所者を対象としており、経管栄養の使用は、健康状態を改善させず、生存率を悪化させ、医療資源の大量使用と関連すると報告されている。注目すべきは、カナダ老年医学会、米国老年医学会、欧州臨床栄養代謝学会、カナダ Choosing Wisely キャンペーンの現在のガイドラインが、PEG チューブを進行した認知症の人に提供すべきではないことを明確に推奨していることである。しかし、先行研究の多くは認知症が進行した人に限定したものであり、地域在住の認知症患者を対象とした栄養チューブの使用と転帰を検討した集団ベースの研究は、我々の知る限り過去にない。既存の推奨にもかかわらず、栄養チューブの留置は認知症患者に対して依然として行われているが、集団レベルでの経管栄養の頻度およびその使用に関連する因子についてはよく分かっていない。
このような知識のギャップを踏まえ、我々は、カナダ・オンタリオ州の認知症高齢者（65 歳以上）の入院患者における栄養チューブ留置の発生率を、認知症の重症度や居住地に関係なく説明することを目的とした。また、経管栄養を受けた認知症患者（以後、レシピエントと呼ぶ）が、受けなかった患者（以後、非レシピエントと呼ぶ）に比べて、入院中および退院後の転帰が良いのか悪いのかを検証することも目的とした。最後に、在宅介護を受けている、あるいは介護施設に入所している入院中の認知症高齢者のサブグループにおいて、栄養チューブの受給に関連する因子を同定し、有益性が証明されていないにもかかわらず栄養チューブを留置する理由を明らかにしようとした。
デザイン
この集団ベースのレトロスペクティブコホート研究は、カナダのオンタリオ州のリンクされたデータベースを用いて実施された。2014 年 4 月 1 日～2018 年 3 月 31 日の間に入院前に認知症と診断された高齢者を対象とした。データ解析は 2021 年 10 月～2024 年 11 月に完了した。
調査項目
社会人口統計学的特性、健康プロファイル、機能状態、および事前指示。
アウトカム
Ontario Health Insurance Plan の請求コードから特定される、栄養チューブ挿入（すなわち、胃瘻、胃瘻-空腸瘻、空腸瘻チューブ）を受けたかどうか。
結果
143,331 人の認知症高齢者（83,536人［58.3％］女性；平均［標準偏差］年齢 83.8［7.5］歳）のうち、1,312人（0.9％）が入院中に経管栄養を受け、142,019人（99.1％）は受けなかった。
表 1. 患者背景
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表 2. レシピエントの患者背景
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入院中、経管栄養レシピエントは入院期間が長く（平均［標準偏差］滞在日数、65.6［120.8］日 v.s. 非レシピエント 14.8［35.2］日）、集中治療室への入院（557［42.5％］ v.s. 非レシピエント 14,423［10.2％］）または入院中の死亡（294［22.4％］ v.s. 非レシピエント 14,698［10.3％］）が多かった。退院後 1 年以内に死亡したのは、非レシピエントでは127,321 例中 36,162 例（28.4％）であったのに対し、レシピエントでは 1,018 例中 509 例（50.0％）であった。
表 3. レシピエントおよび非レシピエントの入院中の転帰
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表 4. レシピエントおよび非レシピエントの退院後の転帰
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在宅介護および長期介護の受給者において、回帰モデリングによると、嚥下障害があること（オッズ比 [odds ratio: OR], 2.22；95％CI, 1.99-2.49）および機能障害が大きいこと（OR, 2.75；95％CI, 1.80-4.20）は、経管栄養を受けるオッズの増加と関連していたが、女性であること（OR, 0. 66；95％CI, 0.52-0.84）、高齢であること（年齢が 5 歳上昇するごとに OR は 0.75；95％CI, 0.70-0.81）、蘇生禁止指示書があること（OR, 0.38；95％CI, 0.31-0.47）、地方に住んでいること（OR, 0.38；95％CI, 0.22-0.66）はオッズの低下と関連していた。
表 5. 経管栄養と関連する因子についての重回帰分析
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ほとんどの先行研究は進行した認知症患者に焦点を当てたものであったが、我々の研究では、進行した認知症の病期に限定しなくても、認知症の入院患者における経管栄養の生存利益は認められなかった。
われわれは、短期・長期ともに、経管栄養を受けた認知症高齢者の死亡率、再入院率、退院後の救急部入院率が高いことを明らかにしたが、これは過去の知見と一致している。栄養チューブが適切な介入である場合もあることは認めるが、栄養チューブ挿入患者の生存率および健康アウトカムに対する有益性が一貫して欠如していることが証明されていることから、このような侵襲的な介入よりも、全人的な緩和ケアアプローチによってより多くの利益を得られる可能性があることが示唆される。緩和ケアの一部を構成する摂食介助（例えば、食事介助、頭位かつ/または体位のポジショニング、特殊な嚥下障害食や高カロリーサプリメントを含む食事の変更）など、侵襲性の低い適切な代替手段が存在する。臨床ケアチームに対する集中的な教育や、患者を中心とした個別的な話し合いは、患者とその家族が適切なケアの選択肢について十分な情報を得た上で意思決定するのに役立つだろう。また、臨床現場におけるプロトコールを変更する機会もあるかもしれない。例えば、認知症患者への栄養チューブ挿入の紹介は、自動的に緩和ケア相談のきっかけとなり、前述の話し合いが開始され、ケアの目標が設定されるかもしれない。
私たちは、男性であること、機能障害が高いこと、若年であること、嚥下障害があることは、経管栄養を受ける確率の上昇と関連し、DNR (do-not-resuscitate) オーダーがあること、地方に住んでいることは、経管栄養が行われる可能性の低下と関連することを示した。いくつかの所見は先行研究と一致している。例えば、入院前の嚥下障害は、栄養チューブ留置のオッズを増加させることが以前に報告されている。いくつかの変数（例えば、性別、都市か田舎か）は、栄養チューブ挿入の医学的適応と関連しないはずであることを考慮すると、臨床的意思決定プロセスにおける社会文化的考察およびシステムレベルの障壁（例えば、農村環境における必要な資源および医療へのアクセスの制約）の潜在的影響についてさらに考慮すべきである。さらに、栄養チューブ挿入に影響を及ぼすと予想されるいくつかの因子（例えば、認知障害の程度、DNH オーダー）については、関連性が認められなかった。このことは、臨床医と患者かつ/またはその介護者の両方が十分な情報に基づいた意思決定を行えるようにするために、意思決定支援ツールを使用する潜在的な必要性を指摘している。意思決定支援は、情報を明確にし、選択肢とそれに関連する利益と害に関する情報を提供し、決定と個人の価値観との一致を確認するのに役立つという明確なエビデンスがある。
限界
我々の知る限り、本研究は、包括的な集団ベースの医療データを用いて、オンタリオ州のすべての認知症入院患者における経管栄養導入に関連する因子と転帰を検討した初めての研究である。しかし、本研究にはいくつかの限界がある。第 1 に、RAI 評価からのデータを必要とする回帰モデルは、在宅介護または介護施設の個人のデータに対してのみ実行された。このため、より広い認知症患者集団への一般化可能性が制限される可能性があるが、その分、個人の健康、機能、ケアの必要性に関連する多くの要因を検討することができた。また、我々のモデル化には交絡が残存している可能性があることも認識している。例えば、我々は個人の人種や民族に関するデータを有していなかったが、これは以前に栄養チューブの挿入と関連していることが確認されている。いくつかの変数（例えば、性別、都市か田舎か）は、栄養チューブ挿入の医学的適応とは関連しないはずであることを考えると、社会文化的考察およびシステムレベルの障壁（例えば、農村環境における必要な資源および医療へのアクセスの制約）が臨床的意思決定プロセスに及ぼす潜在的影響についてさらに考慮すべきである。また、最近の研究では、経管栄養の有効性や認知症の臨床経過に関する誤解を含め、経管栄養の使用に対する認識には人種的・文化的な違いが存在することが示されている。最後に、評価は入院後 6 ヵ月以内に行われ、評価から入院までの間にこれらの状態が変化した可能性があるため、個人の機能的状態、健康状態、介護関連状態の分類に誤りがある可能性がある。咀嚼・嚥下障害の発症や健康状態の急激な悪化など、これらの状態の急激な変化が入院を引き起こした可能性があるため、この制限については留意が必要である。このような誤分類は、おそらくこれらの因子の効果を無効の方に偏らせ、その結果、CHESS スコアが高いなどの因子は、一見、経管栄養の受給に影響を及ぼさないように見える可能性がある。
結論
認知症の入院患者を対象としたこのコホート研究において、経管栄養の挿入は生存や退院後の転帰の改善とは関連していなかった。栄養チューブの留置と関連する（または関連しない）因子は、最良の実践ガイドラインと時にずれていた。ケアの目標についての会話、代替介入の選択肢、および臨床プロトコルの改善が推奨される。
元論文
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