プライマリ・ケアにおける基礎インスリンの導入と用量調節：問題とその実際的な解決法
JABFM 2019; 32: 431-447
基礎インスリン療法は，多くの患者にとって効果的な 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus: T2D）管理の重要な一部であるにもかかわらず，その開始や用量調節がしばしば遅れたり回避されたりする。基礎インスリン療法に対する嫌悪感は、不必要な高血糖と悪い転帰をもたらす。
プライマリケア医は患者と密接に関わり、基礎インスリン療法への移行を議論し管理するのに適した立場にあるため、T2D における基礎インスリン開始に関する決定を行うことが多い。しかし、多くのプライマリ・ケア医は、患者を教育するのに必要な時間や労力に関する懸念、患者自身の受容性や用量調節や注射を管理する能力に関する疑問、あるいは低血糖に対する患者の不安などから、基礎インスリン療法の開始を躊躇している。
基礎インスリン療法に対する抵抗は、インスリンの必要性は病気のコントロールに失敗したことを意味する、あるいはインスリンは危険で有毒であるという時代遅れの認識としばしば関連している。
時間的な懸念は、集団教育やモバイル技術、地域の糖尿病教育者と協力することで解決できる。低血糖や体重増加は、適切な漸増と第二世代基礎インスリンの使用によって最小限に抑えることができる。
本論文では、第二世代基礎インスリンの特徴と用量調節に重点を置いて、基礎インスリン療法開始のための戦略をレビューし、現在のガイドラインを紹介し、T2D 管理におけるインスリン療法の問題を認識し、克服するための示唆を提供する。
はじめに
T2D は、腎臓病、失明、切断、心血管疾患、超過死亡の主要な原因であり、世界中で 4 億 2,200 万人以上が罹患しており、増加しつつある疾患である。T2D 患者が、微小血管（および一部の大血管）合併症や糖尿病関連死亡など、コントロール不良な高血糖に伴う長期的な問題を回避するためには、できるだけ早期に血糖目標を達成することが極めて重要である。しかし、2011 年から 2014 年までの米国疾病対策予防センター国民健康栄養調査データによると、一般に推奨されているグリコヘモグロビン A1c（glycohemoglobin A1c: A1c）＜7.0％という目標を達成した患者は 51％にすぎず、A1c ＞8.0％（A1c ＞9.0％の 15.5％を含む）は 27.7％であった。いくつかの患者因子（罹病期間や合併疾患の有無など）に基づく個別目標値を用いた T2D の管理は、米国糖尿病学会（American Diabetes Association: ADA）が提唱する確立された原則である。しかし、2014 年には、米国の T2D 患者の 3 分の 2 以下しか個別目標値を達成していなかった。
ここ数年、いくつかの新しい薬物クラスが臨床に導入され、それぞれの薬物クラスの中にも複数の選択肢があるため、臨床医と患者の治療方針の決定プロセスが複雑化し、治療選択肢として基礎インスリンは "最後の手段 "であるという誤った認識が広まっている。T2D 患者の管理がますます複雑になっているにもかかわらず、インスリンは臨床の場で有効かつ安全に使用されてきた長い歴史を持つ治療の主役であり続けている。第一世代の基礎インスリンアナログ製剤（インスリングラルギン [insulin glargine] 100 U/mL およびインスリンデテミル [insulin detemir] 100 U/mL）は 10 年以上にわたって臨床使用されており、臨床医はこれらの治療法を熟知している。最近、第二世代の長時間作用型基礎インスリンアナログ製剤（インスリングラルギン 300 U/mL およびインスリンデグルデク [insulin degludec] 100 または 200 U/mL）が使用可能となり、初期のアナログ製剤と比較して一定の利点がある。本稿の目的は、基礎インスリンの投与開始と漸増におけるプロセス、障壁、および実際的な問題について、特に第 2 世代の基礎インスリン製剤であるインスリングラルギン 300 U/mL とインスリングデグルデクに焦点を当てて検討することである。
インスリン開始と漸増の障壁
糖尿病治療はプライマリ・ケア提供者（primary care provider: PCP）の領域となりつつあり、インスリン開始はプライマリ・ケアにおける糖尿病治療の最も困難な側面であると一般的に考えられている。T2D 患者の管理において重要な役割を担っていることから、PCP はしばしば、基礎インスリン療法が患者の健康やウェルビーイングに果たす役割について患者を教育し、患者の治療へのアドヒアランスを確保する責任を負っている。
基礎インスリンを開始した患者の約 62％が治療を中断しており、18％が開始後 1 年以内に治療を中止している。有効性が証明されているにもかかわらず、基礎インスリンを使用している患者の 30％しか血糖目標を達成していないことが複数の研究で明らかになっている。用量調節の失敗は、特に治療初期において、不良な転帰の主な原因である。患者のケアと転帰を改善するために、基礎インスリンを開始する際に提起される問題を検討することは、PCP と患者による治療の受け入れを改善するのに役立つ。
医師は、基礎インスリンの開始を遅らせる理由として、患者がインスリンの開始に消極的であること、患者のアドヒアランスに対する疑問、患者を教育し適切なインスリン投与量を見つけるのに必要な労力を割く時間が十分でないこと、低血糖や体重増加に対する懸念をしばしば挙げる。患者は、低血糖や体重増加、注射の痛み、社会的スティグマ、病気の進行に対する懸念を強調する傾向がある。心理的インスリン抵抗性という現象は、抵抗が臨床的事実よりもむしろ恐怖や仮定に基づいているものであり、患者だけでなく臨床医にも影響を及ぼす可能性がある。患者と医療者の障壁は別個のものと見なされることが多いが、実際には医療者の態度が患者の障壁に影響を及ぼす。患者が基礎インスリンを管理する能力に自信のない臨床医は、治療や用量調節について患者を教育することは時間がかかるという知識に影響されている可能性がある。インスリン導入を遅らせる医師は、インスリンが必要となることは健康状態の深刻な悪化を意味するという患者の懸念を助長する可能性がある。
低血糖
どのような糖尿病治療においても、低血糖の発生は重大な懸念事項である。その影響は、患者の治療に対する信頼を損ない、QOL に悪影響を及ぼすものから、過剰な死亡率や認知機能低下の原因となるものまで多岐にわたる。低血糖の回避は糖尿病治療の基本原則であり、治療法を決定する際には低血糖を引き起こす薬剤の可能性を考慮すべきである。
基礎インスリンを中止した患者では、低血糖の不安を感じた可能性が高く、低血糖がインスリンのアドヒアランスに影響していると考えられる。低血糖のリスクは、インスリンを開始したばかりの時期（8-16 週）に適切な用量調節と血糖コントロールを行い、基礎インスリン、特に長時間作用型の基礎インスリンを使用することで最小限に抑えることができる。ランダム化比較試験において、インスリン未使用の T2D 患者でインスリングラルギン 300 U/mL（インスリングラルギン 100 U/mL と比較）で治療を開始した患者では、12 ヵ月間の追跡調査において症候性低血糖（インスリングラルギン 300 U/mL と 100 U/mL でそれぞれ 46％対 53％）と重症低血糖（参加者の 1％）が少なかった。実際のデータでも、インスリン未使用の T2D 患者において、インスリングラルギン 300 U/mL とインスリングラルギン 100 U/mL では、インスリングラルギン 300 U/mL の方が低血糖の発生率が低いことが示されている。インスリン未投与患者がインスリン デグルデク 100 U/mL（インスリン グラルギン 100 U/mL）を投与開始した場合、夜間確認低血糖は有意に少なく（インスリン デグルデク 100 U/mL、インスリン グラルギン 100 U/mL、それぞれ曝露患者 1 年あたり 0.25 エピソード vs 0.39 エピソード）、全確認低血糖は数値的に少なかった（インスリン デグルデク 100 U/mL、インスリン グラルギン 100 U/mL、それぞれ曝露患者 1 年あたり 1.52 エピソード vs 1.85 エピソード）。低血糖の潜在的リスク、重症低血糖は稀であること、低血糖の予防と認知の実践について患者と直接話し合うことは、基礎インスリンの開始と用量調節の際に患者の恐怖心を和らげるのに役立つかもしれない。
体重増加
体重増加は、インスリン自体の同化作用のためだけでなく、低血糖を相殺するための防衛的な食事などの患者の行動も原因となる。これは、インスリンの開始と用量調節の障壁となり、治療効果を損なう。
体重増加を最小限に抑える、または体重を減らす必要がある患者では、GLP-1 RA、SGLT-2 阻害薬、DPP-4 阻害薬などの他の薬剤を追加した後に基礎インスリンを追加することが勧められる。インスリンに関連した体重増加は、基礎インスリンとメトホルミンを併用する治療戦略や、GLP-1 RA や SGLT-2 阻害薬との固定比率の組み合わせなど、体重減少に関連した治療を用いることで軽減できる。インスリンアナログは、中性プロタミンハゲドーン (neutral protamine hargedon: NPH) インスリンよりも体重増加が少ない。臨床試験では、第 2 世代の基礎インスリンアナログに関連した体重増加は一般的に低く、平均 0.5 kg から 2.5 kg の範囲であった。インスリングラルギン 300 U/mL（インスリングラルギンデグルデックは含まない）は、インスリングラルギン 100 U/mL よりも体重増加が少なかった。
時間不足と治療の複雑化
時間的制約と基礎インスリンの開始·用量調節の複雑さに関する懸念は、PCP と患者の両方がよく挙げる問題である。米国で調査された PCP の半数以上 (53%) が、限られた診察時間の中で、インスリン用量調節に関する患者のトレーニングや教育を行うことは「非常に困難」または「非常に困難」であると感じている。ある患者調査では、50.6％がインスリン治療は自分の生活を制限すると考え、40-50％がレジメンが複雑すぎて自分では対応できないと考えた。一般に、インスリンを日常生活に取り入れることが難しいと考える患者は、治療を中止する可能性が高い。患者が自宅で再視聴できるような、注射ペンや用量調節トレーニングのビデオなど、あらかじめ用意されたメディアリソースを使用すれば、5 分もかからず、治療の複雑さに対する不安を和らげることができる。
自己否定と失敗感
インスリン開始の必要性に関連する自己否定 (self blame) と失敗感 (feelings of failure) は、患者によって頻繁に引き合いに出され、PCP によって過小評価されている可能性がある。Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) 研究では、医師と糖尿病看護師は、患者の自己否定感情がインスリン開始の遅延と関連していることを認識していなかった。このことは、インスリン治療は可能な限り遅延させるべきであるという一般的な医師の信念と相まって、医師と患者の態度の間に因果関係がある可能性を示唆している。患者は、インスリン開始が糖尿病コントロールの失敗を意味する、あるいは経口療法に失敗した「罰」であるというメッセージを医師から受け取っている可能性がある。
基礎インスリンを使用しているが、血糖値が目標に達していない患者の中には、インスリンの増量は病気の悪化の兆候であるという認識を持つ者もいる。そのためには、基礎インスリンを低用量から開始し、低血糖を避けるためにゆっくりと常用量まで増量することが必要であることを患者と話し合う必要がある。さらに医師は、投与量の漸増は病気が悪化していることを示すものではなく、むしろ基礎インスリンを開始する際の正常な過程であることを強調すべきである。
多くの患者はインスリン療法を "最後の砦 (last-resort) "と考えているので、医師は診断時にインスリン治療が選択肢であることを示すべきである。経口抗糖尿病薬（oral antidiabetes drugs: OAD）やGLP-1 RA による治療後も A1c が上昇する場合には、基礎インスリン療法が治療強化のための選択肢の一つであることを患者に思い出させるべきである。そのため、生活習慣の改善や薬物療法をすべて正しく行っていても、糖尿病は年々進行し、最終的には注射療法が必要になる可能性があることを患者に教育すべきである。T2D 患者の約 30％が経過中にインスリンを使用しているが、これはインスリンを必要としている患者よりも少ない可能性が高い。
誤った認識
インスリン治療や糖尿病に関する乏しい、あるいは不正確な知識に基づく患者の誤った認識は、患者の恐怖心を煽り、治療の受容を損なう。患者はまた、インスリンには中毒性や毒性がある、あるいは心筋梗塞につながるという信念を持っている可能性がある。心臓病に関する時代遅れの懸念は根強く、これは、糖尿病が一連の重篤な心血管転帰のリスクを増大させることについての知識不足を反映している。この恐怖に対処するために、臨床医は、インスリングラルギン 100 U/mL が心血管転帰全体に対して中立的な効果を有し、微小血管合併症に対して有益な効果を有することを示した Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention（ORIGIN）試験、およびインスリンデグルデク 100 U/mL が心血管イベントのリスクに対してインスリングラルギン 100 U/mL と同様の効果を有することを立証した DEVOTE 試験について知識を持つべきである。基礎インスリンは、最近の ADA/欧州糖尿病学会（European Association for the Study of Diabetes: EASD）のコンセンサス・ステートメントにおいて、SGLT2 阻害薬または GLP-1 RA の導入後に、さらなる血糖降下効果を必要とするアテローム性動脈硬化性心疾患または慢性腎臓病の確立した患者に対する治療強化オプションとして推奨されている。残念なことに、医師はインスリン投与開始後に病状が悪化するのではないかという患者の懸念を過小評価することが多い。臨床医は、このような患者に対して、インスリン使用中の州をまたがる商業運転を禁止する規則の免除を申請できることを保証することができる。
患者の能力に対する自信の欠如
PCP は個々の患者の症例に精通しており、基礎インスリン療法の適合性に関する医師の意見に影響を与えうる患者の行動についての洞察を持っていることが多い。多くの医師は患者の疾患管理能力を過小評価しており、その理由で多いのは毎日の注射と用量調節にまつわる懸念である。インスリンの用量調節や患者のアドヒアランスに関する問題はたしかにあるが、推奨されている糖尿病自己管理教育・支援（diabetes self-management education and ssupport: DSMES）プログラムのような、糖尿病についての適切な教育や支援が与えられれば、大多数の人は基礎インスリンを使用して病状を管理することができる。自己調節はガイドラインで推奨されており、医師が指導する用量調節と同様のコントロールを達成し、多くのインスリン障害を克服するのに役立つ。基礎インスリンの使用経験がある米国の患者の大多数（83％）は、基礎インスリンの用量を正しく調節できることにある程度自信があると回答しているが、同じ研究では 42％の患者がインスリン用量の漸増が必要であることを知らなかったと回答している。このことからも、患者の行動に対する医師の洞察が重要な役割を果たすことが分かる。すなわち、管理できる患者には自立を促し、自分の能力に疑問を持っている患者にはそれをサポートすることが求められる。インスリン治療の結果を最適化するためには、患者を教育することが重要な役割を果たすことはポイントである。基礎インスリン自己調節の教育を拡大することは、患者の自信と治療アドヒアランスを改善する可能性がある。
新しいモバイル技術は、患者のインスリン用量調節と投与量の管理を支援する上で重要な役割を果たすことができ、その結果、医師と患者の信頼感を向上させることができる。例えば、インスリン用量調節を支援するウェブツールの使用は、強化された通常療法と比較して、患者の満足度を高め、追加の医療機関受診回数を減らす一方で、A1c ≦7.0％を達成した患者の割合と低血糖発生率が同程度であり、同様の A1c 低下をもたらすことが示された。本試験では、主要複合アウトカムについては、通常の強化療法と比較したウェブツールの非劣性を証明することはできなかったが、著者らは、このようなツールは、用量調節の複雑さに関連する医師と患者の障壁を減らし、基礎インスリンの漸増にかかる時間を短縮し、基礎インスリンの開始と漸増に関連する資源利用を削減する可能性があると結論づけた。血糖と食事を追跡するために、スマートフォンを介してウェブツールまたは糖尿病アプリを使用することは、糖尿病管理と自己監視を改善する可能性がある。米国食品医薬品局（The US Food and Drug Admistration: FDA）は、インスリン投与量計算アプリに対して市販前の承認を受けることを要求している。現在承認されているアプリは、My Dose Coach（https://www.mydosecoach.com）、VoluntisのInsulia（http://www.insulia.com）、Accu-Chek（https://www.accu-chek.com）である。これらのアプリは、空腹時血糖（fasting plasma glucose: FPG）と低血糖データに基づく投与量計算を行い、糖尿病情報のデータベースを提供する。
よく設計された患者支援プログラムは、治療アドヒアランスの向上に役立つ可能性がある。例えば、COACH サポートプログラムでは、インスリングラルギン 300 U/mL を開始する患者に、臨床的訓練を受けた看護師との通話や、製品に焦点を当てた教育資料、生活習慣を変えるための励ましなどのリソースを提供することで、患者に合わせたサポートを提供している。このプログラムに登録した患者は、マッチさせた対照群と比較して、治療を継続する可能性が高いことがわかった。
社会的懸念
PCP は、基礎インスリンの開始に関して、専門医よりも幅広い患者関連因子を考慮することが期待される。しかし、基礎インスリン療法に関する患者の社会的な懸念は、しばしば見落とされている。社会的な懸念は、社会的スティグマに関連するものが多い。例えば、人前でインスリンを注射することや家族のそばでインスリンを注射することに消極的になることがある。基礎インスリンを使用することが患者の日常生活の妨げになるという恐怖は、患者の社会生活のいくつかの側面に悪影響を及ぼす可能性が高い。DAWN 試験の日本人集団では、社会的スティグマを避けることを問題点として挙げた患者は 55％で、医師ではわずか 7％であった。
社会的な環境における個人的な懸念に対処するためには、基礎インスリンを初めて使用する患者をすでに使用している患者に紹介する目的の患者会が有用である。これは、インスリンが自分にどのような影響を与えるか、毎日の注射が過度の負担になっていないか、インスリンをどのように日常生活に取り入れているかなどについて、仲間と話す機会を提供する。
注射の痛み
PCP は、本物の注射針恐怖症の患者はごく少数であり、そのような少数の患者に対しては、カウンセリングが恐怖心を和らげるのに有効であることを認識すべきである。インスリンに関する信念についての調査では、93％の PCP が、注射なしで投与できれば患者がインスリンを開始する可能性が高くなると考え、89％が注射経路が受容の最大の障壁であると考えていた。しかし、注射の痛みに対する恐怖は、患者の治療に対する受容性を評価する際に PCP が最も過大評価する要因の 1 つであることが研究で示唆されている。臨床使用では、注射ペンを使用する患者のうち、注射に関連した痛みを訴えるのは 37％に過ぎない。また、注射に対する恐怖は、他の障壁と同様に、予期的なものである可能性がある。注射に対する恐怖は、しばしば一過性のものであり、患者が基礎インスリンの使用を開始すると、最小化されるか、消失する傾向がある。特定の恐怖は、糖尿病注射・自己検査恐怖質問票（Diabetes Fear of injection and Self-testing Questionnaire: D-FISQ）などの標準化された調査ツールを用いて特定することができる。
深呼吸や注射中に息を強く吐くなどの呼吸法は、患者さんによっては有効な場合がある。注射時の不安は、より短く細いゲージの針を持つ最新のインスリン注射ペンを使用することで軽減することができる。患者に最初の処方箋を持たせる前に、診察室で注射の手技を実演することは有用である。これは、手技に対する恐怖心を和らげ、また、注射の痛みは非常に軽微なものであることを患者に示すことができる。医師はまた、診断時にインスリン注射を教えることを考慮してもよい。患者が自己血糖モニタリング (finger-stick glucose monitoring) を教わった際にはインスリン注射は自己血糖モニタリングより痛くないことに気づくだろう。
基礎インスリンの開始と用量調節
基礎インスリンを考慮すべき患者には、アドヒアランス不良や A1c 目標未達成の一因となりうる複雑な非インスリン製剤レジメンを有する患者や、長期にわたり複数の治療を行っても A1c 目標に到達しない T2D 患者が含まれる。2018 年の ADA/EASD コンセンサス・レポートでは、低血糖のリスクが低く、体重減少との関連から、注射薬を必要とする患者には GLP-1 RA が最初の選択肢として推奨されている。しかし、極度の高血糖や症候性高血糖のある患者、あるいは GLP-1 RA が適さない患者には、基礎インスリンが最初の注射薬として推奨されている。血糖降下薬の選択と強化には多くの要因（例えば、心血管疾患などの併存疾患、体重減少の必要性、コスト面など）が影響するが、基礎インスリンは、他の治療法を最適化してもなお A1c 値が目標値を超えるすべての患者の選択肢となる。2018 年の ADA/EASD コンセンサスレポートでは、様々な状況において望ましい基礎インスリンの種類に関するアドバイスが提供されており、インスリングラルギン 300 U/mL またはインスリングラルデグルデクは、低血糖のリスクが低いことから、インスリングラルギン 100 U/mL、インスリンデテミル、NPH よりも考慮されるべきであり、コストが主要な要因である患者では、より低コストのインスリンを考慮すべきであるとしている。
基礎インスリン療法は、1 型糖尿病のように完全に、あるいは T2D のように部分的にインスリンが不足している患者において、内因性基礎インスリンの代わりとなるようにデザインされている。ADA/EASD および米国臨床内分泌学会/米国内分泌学会は、インスリン療法の目標は、許容できない体重増加や低血糖を起こすことなく、可能な限り正常な血糖プロファイルを再現することであると述べている。これらのガイドラインや国際糖尿病連合のガイドラインでは、基礎インスリンからインスリンを開始し、その後 FPG 目標値まで漸増することが推奨されている（表 1）。
表 1. 基礎インスリンの導入と用量調節についてのガイドラインのまとめ
https://www.jabfm.org/content/32/3/431.long#T1
しかし、実際には、基礎インスリンは通常、他の治療法ではコントロールが不十分な T2D 患者に対する後療法として考慮される（図 1）。
図 1. 2型糖尿病に対する血糖効果薬の適応: 米国糖尿病学会と欧州糖尿病学会のコンセンサス
https://www.jabfm.org/content/32/3/431.long#F1
スルホニル尿素薬やその他のインスリン分泌促進薬など、低血糖のリスクを増加させる可能性のある OAD の中止が一般的に義務付けられているが、その他のタイプの OAD はインスリン投与量の必要量を減少させることができるため、継続することが可能である。
基礎インスリンの選択肢
基礎インスリンの種類が多いことは、適切な患者に対する治療開始の困難さと遅れの一因となる可能性がある。第一世代の基礎インスリン製剤（インスリングラルギン 100 U/mL とインスリングデテミル 100 U/mL）は作用時間が 24 時間までで、ほとんどの患者で 1 日 1 回注射される。
第一世代のインスリンアナログに対する "生物学的製剤の後続品 (follow-on biologics)" (バイオシミラー製剤のこと、インスリングラルギンやインスリンリスプロなど) が増加しており、現在開発中または基礎インスリンとして承認されているものがいくつかある。例えば、FDA が承認したインスリングラルギン 100 U/mLの代替品（LY2963016；バサグラー、イーライリリー・アンド・カンパニー、インディアナポリス、IN）は、安全性および免疫原性プロファイルが類似しており、オリジネーター製剤（ランタス 100 U/mL）に対して非劣性であることが示されている。バイオシミラー製剤に関する議論は、今回の原稿の範囲外であるが、医師は、バイオシミラー製剤の使用によるコスト削減の可能性と同様に、インスリンアナログ製剤間での切り替えの際に互換性が認められるかどうかについても知っておくべきである。
作用時間の長い第 2 世代の基礎インスリン（すなわち、インスリングラルギン 300 U/mL とインスリンデグルデク 100 または 200 U/mL）は、作用時間が 24 時間を超える。インスリングラルギン 300 U/mL は、インスリングラルギン 100 U/mL と比較して、3 分の 1 の容量で同じインスリン量が得られ、注射後、皮下組織から徐々に放出される。インスリングラルギン 300 U/mL の作用時間は最大 36 時間であり、インスリングラルギン 100 U/mL およびインスリングラルデグルデク 100 U/mL と比較して、安定性が向上し、変動が減少した、より均等な薬物動態学的/薬力学的（pharmacokinetic/pharmacodynamic: PK/PD）プロファイルを示す。インスリン デグルデクには 100 U/mL 製剤と 200 U/mL 製剤があり、200 U/mL 製剤は 100 U/mL 製剤と同じ用量を半分の容量で投与できる。インスリングラルギン 300 U/mL 製剤とインスリンデグルデク 100 U/mL 製剤および 200 U/mL 製剤は、臨床試験においてインスリングラルギン 100 U/mL 製剤と比較され、低血糖（特に夜間低血糖）が少なく、体重増加が少なく、同様の A1c 低下が得られるという結果が得られている。これらの結果は実臨床試験でも確認されており、インスリングラルギン 300 U/mL とインスリングデグルデクはともに、低血糖リスクは減少したが、血糖コントロールレベルは他の基礎インスリン製剤と同等であった。インスリングラルギン 300 U/mL とインスリングデグルデク 100 U/mL、200 U/mL は、インスリンを必要とするすべての患者に対して勧められる。さらに、COACH や Cornerstones4Care のような患者支援プログラムをこれらの長時間作用型基礎インスリン製剤と併用することで、コンプライアンスと治療スケジュールへのアドヒアランスが向上することが示された。COACH プログラムに参加した患者は、プログラムに参加しなかった患者と比較して、治療を継続する可能性が有意に高かった（インスリングラルギン 300 U/mL 投与開始後 6 ヶ月および 9 ヶ月の両測定で P < 0.0001）。
長時間作用型基礎インスリンを臨床に取り入れる
インスリングラルギン 300 U/mL の作用時間は最大 36 時間、インスリンデグルデク 100 または 200 U/mL の作用時間は最大 42 時間であるが、いずれも 1 日 1 回投与するように設計されている。作用時間が延長されたことで、患者は 24 時間という厳格なスケジュールに縛られることなく、ある程度柔軟に投与できるようになった。例えば、朝の投与が遅れた場合、患者はその日の夕方にインスリンを投与することができ、基礎インスリンのカバーを低下させることはない（投与間隔が少なくとも 8 時間離れていることは必要）。
インスリンを以前に投与したことがない患者に対して、インスリングラルギン 300 U/mL の推奨開始用量は、メーカーのガイドラインによれば、1 日 1 回 0.2 U/kg である。ペン型インスリンでは、投与量カウンターで希望する投与量を単位で表示できるように設計されているため、投与が簡便である。
患者が従来の基礎インスリン製剤から長時間作用型基礎インスリン製剤に変更する場合（表 2）、インスリンデグルデクは同じ単位数で開始すべきである。
表 2. 従来の基礎インスリンから長時間作用型インスリンに切り替える場合、あるいは長時間作用型インスリンを開始する場合の推奨量
https://www.jabfm.org/content/32/3/431.long#T2
インスリングラルギン 300 U/mL は現在の単位数で開始するが、インスリングラルギン 100 U/mL と比較してインスリン投与量が最大 20％増加することを患者に説明しなければならない。このことは、患者がインスリングラルギン 300 U/mL を過小投与したり、高用量が必要なために治療がうまくいかないことを恐れたりしないように、患者に強調すべき重要なポイントである。用量が増えることに対する不安を和らげるために、インスリングラルギン 300 U/mL では、体重増加および低血糖の頻度が少ないことを患者に説明しておくと良い。
長時間作用型基礎インスリン製剤の作用持続時間は 24 時間を超えるが、投与は 1 日 1 回であるため、長時間作用型アナログ製剤を連日投与すると、血中のインスリンが過剰に蓄積して低血糖のリスクが増加するのではないかという懸念が当初はあった。ボーラスインスリンでは、前回の食事の前に投与したインスリンが完全に吸収される前に追加投与されると、インスリン作用が重複し、低血糖のリスクが高まる「スタッキング (stacking)」現象が観察されることがある。しかし、長時間作用型基礎インスリン製剤では、PK/PD プロファイルが比較的平坦であり、投与期間中のインスリン吸収速度と排泄速度が一致する定常状態に達するため、この現象は起こらない。
基礎インスリンの用量調節
基礎インスリンの用量を漸増することは、基礎インスリンの導入過程で不可欠なものである。正確な漸増には定期的な血糖モニタリングが必要であり、患者は市販のグルコースメーターとテストストリップを用いた自己血糖モニタリング (self monitoring of blood glucose: SMBG) の訓練を受けなければならない。基礎インスリンを開始するほとんどの患者では、SMBG を 1 日 1 回行って空腹時血糖を評価し、その結果に基づいて一定間隔で投与量を増量または減量することができる。インスリングラルギン 100 U/mL とインスリンデテミルでは、2-3 日ごとに調節することが一般的に推奨されている。しかし、実際には、空腹時血糖が目標値に達するまで、毎日 1 U ずつ増やすように患者に伝えることも適切である。さらに、最近発表された総説では、T2D 患者におけるインスリンの開始と漸増に関する実際的な考慮事項について論じている。これらは、患者の能力、低血糖リスク、併存疾患、およびその他の因子に基づいて適応することができる。インスリングラルギン 300 U/mL およびインスリングデグルデク 100 または 200 U/mL は血中半減期が長いためにインスリングラルギン 100 U/mL ほど頻繁に漸増されない。一般に、漸増はインスリン濃度が定常状態に達するように、3-4 日ごとに行うべきである（表 2）。
導入と用量調節に関する障壁は基礎インスリン以外のインスリンにも当てはまる
基礎インスリンの導入と用量調節 が今回の議論の焦点であるが、上に概説した障壁の多くは、ボーラスインスリンにも当てはまる可能性がある。通常、ボーラスインスリンの投与を開始する患者はすでに基礎インスリンを投与されているため、医師はこれらのインスリン経験豊富な患者にとっては、いくつかの障壁はそれほど心配することではないと考えるかもしれない。しかし、治療の拡大は失敗の予感を伴うことがあり、患者は新しい治療による体重増加や低血糖の可能性、あるいは治療レジメンの複雑化について懸念を抱くことがある。また、1 日複数回の注射に移行することで、患者の日常生活が妨げられたり、治療アドヒアランスが低下したりするのではないかという不安が増大することもある。以下に述べるこれらの障壁を克服する道は、基礎インスリン投与を受けている患者だけでなく、すべてのインスリンに移行する患者にとって重要な考慮事項である。
コミュニケーションと教育: 障壁を乗り越える道
医師と患者の教育は、基礎インスリンの使い方を理解し、糖尿病治療の礎石 (cornerstone) としての基礎インスリンの重要性を再認識させるための最初の重要なステップである。診断の時点から、患者は自分の疾患、進行の可能性、コントロール不良の高血糖の結果、治療と長期予後の改善における基礎インスリンの役割について教育を受けるべきである。患者教育を促進するために、グループベースの DSMES プログラム、モバイル技術の利用、困難な症例における糖尿病教育者や専門医の利用は、個々の患者教育の時間的負担を軽減することができる。
個々の患者に合わせたケアは、基礎インスリン療法に対する患者の具体的な障壁を理解することにまで及び、それを克服するための第一歩となる。何が障壁であるかを特定し、それに対処するために使える効果的な戦略が開発されている。個々の障壁が特定されれば、それに対処するためのカウンセリング戦略が利用できる（表 3）。
表 3. 基礎インスリン導入における障壁とカウンセリング戦略
結論
基礎インスリンは、個別の血糖目標に達していない T2D 患者において、治療中いつでも開始できる有効な治療法である。PCP は、患者にインスリン療法を開始する際に、自身の態度や懸念が障壁とならないように注意し、患者との親密さを活かして、最適な治療に影響を及ぼす可能性のある問題、不安、懸念を十分に理解し、対処すべきである。基礎インスリンの導入と用量調節の障害を克服するために、コミュニケーションと患者教育に焦点を当てた実際的な対策を行うとともに、改良された基礎インスリン製剤、ペン型注射器、デジタル用量調節アプリケーションを活用すると良い。
元論文
https://www.jabfm.org/content/32/3/431.long
