急性胆嚢炎の診断基準と重症度分類-東京ガイドライン 2018
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 41-54
急性胆管炎・胆嚢炎に関する東京ガイドライン2013（TG13）は世界的に普及し、急性胆嚢炎の管理に関する様々な臨床研究が世界中の多くの研究者や臨床医によって報告された。
東京ガイドライン2007（TG07）第 1 版は 2013 年に改訂された。この改訂により、急性胆嚢炎の診断基準 TG13 は、特異性と診断精度が向上した。急性胆嚢炎の診断基準に関する文献検索を徹底した結果、2013 年から 2017 年までに発表された急性胆嚢炎の診断基準である TG13 の使用に関して、重大かつ重要な問題点を有する新たな強力なエビデンスは見つからなかった。一方、急性胆嚢炎の TG13 重症度分類は多くの研究で検証されている。
これらの検討の結果、急性胆嚢炎に対する TG13 重症度分類は、30 日総死亡率、入院期間、開腹手術への転換率、医療費などのパラメータと有意に関連していた。重症度評価に関しては、重症度分類を改訂するための画期的で重要な文献は報告されていない。その結果、TG13 診断基準および重症度分類は、多くの検証研究から臨床現場で有用な指標であると判断され、そのまま急性胆嚢炎の TG18/TG13 診断基準および重症度分類として採用された。TG18 の無料全文とモバイルアプリは、http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47。 関連する臨床的質問と参考文献も含まれている。
1. はじめに
東京ガイドライン 2013（TG13）急性胆嚢炎の診断基準および重症度分類は、近年広く採用されるようになり、臨床のみならず、本疾患に関する多くの研究においても用いられている。これらの急性胆嚢炎の診断基準および重症度分類は、2007 年に開催された東京コンセンサス会議における世界の専門家による議論のコンセンサスに基づいて作成されたガイドラインであり、初版は東京ガイドライン 2007（TG07）として発行された。 ガイドラインの寿命は 5 年程度であるという研究結果に基づいて、東京ガイドライン改訂委員会は 2013 年にTG07 ガイドラインを改訂した。TG07 の診断基準と急性胆嚢炎の重症度分類の妥当性検証では、特に診断基準について 2 つの問題点が指摘されていた。確定診断の判定に 2 つのカテゴリーが用いられているため、臨床現場で曖昧さが生じていることと、疑い診断の基準が明記されていないことである。
この検証研究では、TG07 による確定診断の感度と特異度はそれぞれ 84.9％と 50.0％であったのに対し、マーフィー徴候 (Murphy's sign) の感度は 20.5％、特異度は 87.5％であった。したがって、TG07 診断基準の診断精度は、マーフィー徴候の診断精度よりも有意に高かった（P = 1.31 × 10-10）。しかし著者らは、確定診断のためには診断基準の特異度においてさらなる改善が必要であると指摘した。評価に用いる因子を変更するのではなく、新たな診断基準をさらに検討した結果、局所的な炎症徴候と全身的な炎症徴候の存在を胆嚢炎を疑わせる所見として指定し、確定診断にはこれら 2 つの因子に加えて画像所見による確認を必要とすることにした。これらの新しい診断基準は、急性胆嚢炎患者 451 人を対象とした多施設共同研究で検証され、その結果、この診断基準の使用により感度が 91.2％、特異度が 96.9％に向上することが判明した。
この結果に基づき、TG13 の診断基準は、この新しい指定を反映するように改訂された。その時点では、TG07 の重症度評価基準を臨床で使用することに大きな問題は報告されておらず、新たなエビデンスも得られていなかったため、TG13 では重症度評価基準がそのまま採用された。そこで、日台共同プロジェクトとして、急性胆道感染症の大規模疫学調査が開始された： 2012 年 9 月より、急性胆管炎・胆嚢炎管理のベストプラクティスを定義する日台共同プロジェクトが開始された。この調査では、7,000 例以上の症例から「ビッグデータ」を収集した。そして、この研究で得られた 5,000 例以上の急性胆嚢炎患者のデータを用いて、患者の特徴、治療状況、臨床現場における TG13 診断基準および重症度分類の使用状況を記述し、記述的研究として発表した。そして、その結果に基づいて TG13 の急性胆嚢炎の重症度分類の大規模な検証が行われ、今回の改訂の根拠となった。ガイドラインの改訂作業に "ビッグデータ "による検証を含めることは一般的ではないが、TG18 の改訂作業は臨床データに基づいて進められていると言ってよい。
東京ガイドライン改訂委員会では、TG13 以降に発表されたエビデンスを検索し、急性胆嚢炎の診断基準や重症度分類に関連する論文 216 編を同定し、うち 19 編をランダム化比較試験だった。改訂作業は 2016 年に開始された。これらの論文に基づき、検証研究など TG13 の急性胆嚢炎の診断基準や重症度分類について収集された新たなエビデンスを検討したところ、診断基準に関するエビデンスは比較的少なく、代わりに重症度分類に関する検証研究がほとんどであった。重症度分類が重要な予後を予測する上で有用な役割を果たすという研究もあれば、入院期間や開腹手術への移行率が重症例ほど有意に高いという研究もある。一方、他の研究では、経皮的胆嚢摘出術が必ずしも実行可能ではなく、開腹胆嚢摘出術が必要となることがあるものの、重症の胆嚢炎は外科的治療が可能であるとしている。
遠藤らは、日台多施設コホート研究データの多変量解析を行い、その結果を用いて、TG13 の重症度分類に従った Grade III の新しい治療戦略を提案している。急性胆嚢炎の予後は決して悪いとはいえないが、生存予後は重症度分類によって決定され、2007 年の東京コンセンサス会議では、生存に影響する臓器不全を有する急性胆嚢炎患者は Grade III（重症）とすることが議論されたことは、まだ記憶に新しい。
今回の改訂では、これまでに蓄積されたエビデンスを踏まえて、TG18 の診断基準と重症度分類を変更すべきかどうか、変更するとすればどのように変更すべきかについて検討したので報告する。また、診断と重症度分類に関連した画像診断に関する新たな情報も提供する。
Q1. 急性胆嚢炎の TG13 診断基準を TG18 診断基準として用いることは推奨されるか？
急性胆嚢炎の TG13 診断基準は、感度と特異度が高く、診断的収率も高いので、急性胆嚢炎の TG18 診断基準として使用することが推奨される (推奨 1、レベルC）。
現在までのところ、急性胆嚢炎の診断基準は TG13 の他に確立されていない。しかし、TG13 の診断基準の診断精度に関する研究は限られている。
病理学的標本をゴールドスタンダードとした場合、診断精度は 94.0% から 60.4％の間であることが研究で分かっている。前者の研究では、急性胆嚢炎に対する診断基準の感度と特異度は 91.2％と 96.9％であったのに対し、後者の研究では 83.1％と 37.5％であった。
しかし、後者の研究においては、多変量解析の結果で好中球数のみが急性胆嚢炎の唯一の独立した予測因子だった。急性胆嚢炎の確定診断に好中球数だけを用いるのは非現実的である。世界救急外科学会の急性結石性胆嚢炎 (acute calculus cholecystitis) のガイドラインは、結石による胆嚢炎に限定しているが、新たな診断基準を指定することなく、臨床所見、検査所見、画像所見を組み合わせて診断することを推奨している。TG13 の急性胆嚢炎の診断基準は、まさにこの組み合わせであり、診断基準指定の考え方は共通していると考えた。診断基準と入院期間や医療費などの要因との関連を調べた日本の研究では、確定診断と疑い診断の間に統計学的に有意な差が認められ、これらの診断基準の有効性が実証された。このような検証研究の結果を踏まえ、急性胆嚢炎の TG13 診断基準には大きな問題はないと考え、TG18/TG13 診断基準としてそのまま使用することを推奨する（表1）。
表 1. TG18/TG13 における急性胆嚢炎の診断基準
A. 炎症などの局所徴候
(1) Murphy 徴候、(2) 右上腹部の腫瘤/疼痛/圧痛
B. 全身性の炎症徴候など
(1) 発熱、(2) CRP 上昇、(3) WBC 数上昇
C. 画像所見
急性胆嚢炎に特徴的な画像所見
疑い診断：A の 1 項目＋ B の 1 項目
確定診断： A の 1 項目＋ B の 1 項目＋ C の 1 項目
Q2. プロカルシトニン測定は急性胆嚢炎の診断および重症度分類に有用か？
急性胆嚢炎におけるプロカルシトニン（procalcitonin: PCT）を扱った研究はほとんどなく、現時点ではその価値は評価できない。(レベルC）
敗血症の診断と重症度分類における PCT の価値に関するシステマティックレビューが発表されているが、メタアナリシスでは、研究デザインに一貫性がないため、敗血症と非敗血症の区別には役立たないことが判明している。急性胆嚢炎患者に限定した臨床研究は 1 件しかない。この研究では、TG13 の重症度分類と相関があることがわかった。
急性胆管炎患者の症例を集めた多くの研究で、PCT が重症度と相関していることが報告されている。現時点では、急性胆嚢炎における PCT 測定の価値を検討するには十分なエビデンスがなく、これを評価するためにはより多くのエビデンスを集める必要があるため、この問題は今後の研究課題として位置づけられている。
Q3. 急性胆嚢炎の診断に超音波検査は推奨されるか？
超音波検査 (ultrasonography: US) による急性胆嚢炎の診断基準やその診断率は研究によって異なるが、低侵襲性、広い利用可能性、使いやすさ、費用対効果から、急性胆嚢炎の形態学的診断の第一選択の画像診断法として推奨される。(推奨度 1、レベル C）
急性胆嚢炎における US の使用はよく報告されており、その使いやすさと非侵襲的モダリティはケースシリーズ研究で述べられている。しかし、これらの論文に記載された診断成績は、それぞれの研究で使用された装置、評価基準、診断基準によって異なっており、いずれも単一施設の少数の患者を対象としたものであった。肝胆膵シンチグラフィと US の診断能を比較したすべての研究で、肝胆膵シンチグラフィの方が診断能が高いことが判明している。しかし、US による画像診断は診断能に限界があるにもかかわらず、新たに提案された 3 つのガイドラインで推奨されている。
US は CT や MRI に比べ比較的安価であり、非侵襲的で診断能が比較的高いため、急性胆嚢炎の画像診断に最適である。臨床での使用率は 61.3％と報告されている。
急性胆嚢炎の画像診断法を比較したメタアナリシスでは、US の感度は 81％（95％CI：0.75-0.87）、特異度は 83％（95％CI：0.74-0.89）であると報告されている（図1）。
図 1. 肝胆膵シンチグラフィ、US、MRI の急性胆嚢炎の診断に対する感度、特異度についてのフォレストプロット
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-fig-0001
急性胆嚢炎の TG13 診断基準では、確定診断には画像診断所見が必要であり、画像診断の方法としては US が推奨されている（図 2、ビデオS1）。
図 2. 典型的な急性胆嚢炎の US 所見
Q4. 急性胆嚢炎の診断にカラードプラ超音波検査とパワードプラ超音波検査のどちらが有用か？
急性胆嚢炎の診断にカラードプラ超音波検査またはパワードプラ超音波検査が有用であるという最近の研究はない。ドップラー超音波検査による血流の評価は、装置の性能や患者の体型などに強く影響されるため、定量化が困難であり、診断に使用するための標準レベルを指定することは不適切である。(レベル D）
急性胆嚢炎におけるカラードップラー超音波検査の使用に関する研究では、胆嚢癒着の診断には有用であったが、手術の難易度を予測するものではなかった。カラードップラー超音波検査に関連する文献を検索したところ、急性胆嚢炎の診断に関する論文は見つからなかった。どの文献も、使用した装置の種類や装置の設定（ドプラゲイン、ハイパスフィルタ、ドプラ周波数、速度範囲）、患者の特徴（体壁の厚さなど）を記載しておらず、評価はすべて主観的で定性的なものであった。潜在的な問題としては、性能バイアス、検出バイアス、不正確さなどがある。したがって、評価にカラードプラ超音波検査を使用することは危険である。さらなるエビデンスが集まらないと評価できないため、その価値を検討するには十分なエビデンスが得られていない。これは今後の研究課題である（図 3）。
図 3. 典型的な急性胆嚢炎の US 所見
Q5. MRI/核磁気共鳴胆管膵管造影は急性胆嚢炎の診断に有用か？
MRI/核磁気共鳴胆管膵管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography: MRCP) は急性胆嚢炎の診断に有用である。腹部 US で確定診断がつかない場合に推奨される。(推奨度 2、レベルB）
急性胆嚢炎では、腹部 US を画像診断の第一選択とすべきである。しかし、胆嚢や胆管内の原因結石が必ずしも腹部 US で明瞭に同定できるとは限らず、壊疽性胆嚢炎の診断が困難な場合もあるため、必要に応じて造影 CT や MRI を施行することも推奨される。
急性胆嚢炎の画像所見として一般的に認められているのは、胆嚢壁の肥厚 (≧ 4 mm)、胆嚢の腫大(長軸 ≧ 8 cm、短軸 ≧ 4 cm)、胆石や貯留物、胆嚢周囲の液貯留、胆嚢周囲の脂肪組織の線状陰影である。
2012 年に行われた急性胆嚢炎の MRI 診断に関するメタアナリシスでは、急性胆嚢炎に対する MRI の診断所見は感度 85％（95％CI：0.66-0.95）、特異度 81％（95％CI：0.69-0.90）であり、図 1 に示すように MRI/MRCP の価値が示された。
しかし、このメタアナリシスは、2000 年代に入ってから行われた 3 つのコホート研究と 1 つの横断研究に基づいており、その時点では造影 MRI と MRCP はまだ使用されていなかったことを考慮しなければならない。非造影 MRI/MRCP でも胆嚢壁の肥厚、胆嚢壁周囲の液体貯留、胆嚢の腫大はよく描出され、造影 MRI に劣らないという研究結果もある。
MRCP では胆道系の解剖学的評価（副肝管や総胆管の描出）が容易であり、術前検査に有用である。慢性胆嚢炎との鑑別に関しては、造影 MRI の初期における胆嚢壁の肥厚と胆嚢床の濃染が急性胆嚢炎の診断に対して 92％の特異性を有することが判明しており（図 4）、また別の研究では、MRI の T2 強調画像における胆嚢周囲の脂肪組織の異常信号が CT 所見に比べて特異性が高いことも判明している（図 5）。
図 4. 典型的な急性胆嚢炎の造影 MRI および造影 CT 所見
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-fig-0004
図 5. 典型的な急性胆嚢炎の MRI および MRCP 所見
Q6. 急性胆嚢炎の TG13 重症度分類は、TG18 重症度分類として使用することが推奨されるか？
TG13 急性胆嚢炎の重症度分類における Ⅲ 度（重症）の急性胆嚢炎は、臓器障害による全身症状を引き起こし、生存予後に影響する。急性胆嚢炎の TG13 重症度分類は、予後予測などの観点から有用な指標として、急性胆嚢炎の TG18 重症度分類として用いることが推奨される。(推奨度 1、レベル C)
補遺: 中等度の急性胆嚢炎は臓器障害には至らないが、それでもリスクはあり、また重篤な局所合併症も起こりうるので、この重症度分類を用いた評価もこのリスクを予測するのに用いることができる。急性胆嚢炎の予測因子をフローチャートで判断するためには、血清総ビリルビン値の測定が必要である。
TG13 の急性胆嚢炎の重症度分類におけるグレード III（重症）は、臓器系の機能障害を伴う急性胆嚢炎とされており、状況によっては集中治療室での治療が必要となる。このように、重症急性胆嚢炎は生命予後に影響を及ぼす疾患である。しかし、急性胆嚢炎の死亡率はわずか 1％程度であり、ケースシリーズ研究を含むいくつかの研究では、重症度グレードと予後との関連を見出すことができなかった。しかしながら、急性胆嚢炎の予後予測に関するロジスティック回帰分析では、TG13 の重症度分類が入院時の死亡率を予測する因子であることが示されている。5,000 人以上の患者を対象としたケースシリーズ研究においても、グレード III の患者の予後は、グレード I および II よりも有意に不良であった（表 2）。
表 2. 急性胆嚢炎の重症度と 30 日後の死亡率との関係
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-tbl-0002
従って、TG13 重症度分類は、生命予後を予測する因子とし て十分に評価されている。また、TG13 重症度分類によると、高グレードの患者ほど入院期間が有意に長くなるとの研究結果もある（表 3）。
表 3. 急性胆嚢炎の重症度と入院期間との関係
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-tbl-0003
腹腔鏡下胆嚢摘出術から開腹手術へ切り替える頻度は、TG13 の重症度グレードが高い患者で有意に多いこともわかっている（表 4）。
表 4. 急性胆嚢炎の重症度と腹腔鏡下胆嚢摘出術から開腹胆嚢摘出術への切り替えとの関係
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-tbl-0004
米国での研究では、多変量解析により、TG13 の重症度グレードが入院期間と開腹手術への転換の独立した予測因子であることが示された。また、合併症も重症度が高い患者ほど有意に多い（表 5）。
表 5. 急性胆嚢炎の重症度と合併症の頻度
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-tbl-0005
術中の胆管損傷に関する研究でも、合併症は重症度が高い症例で有意に多く発生している。術後の病理所見として、壊疽性胆嚢炎や気腫性胆嚢炎は重症度が高い症例でより重症であることが判明している。医療費に関する研究は、重症度が高い症例で医療費が有意に高いという日本の研究が 1 件ある。
ドイツの研究で、急性胆嚢炎の新しい術前スコアリングシステムが提案された。これは、多変量解析により独立した危険因子として同定された 8 つの因子、すなわち、性、年齢、肥満度（body mass index: BMI）、米国麻酔科学会スコア、再発性疝痛、胆嚢壁の厚さ、白血球数（white blood cell count: WBC）、C 反応性蛋白（C-reacvive protein: CRP）値からなる。これらの因子は、最大 9 点満点のスコアリングシステムに従って採点され、7 点以上を重症（Grade III）とする。このスコアリングシステムは、手術時間、ICU 入室、入院期間と相関しているが、合併症や転院率とは関連していないことが判明している。
イタリアのグループも、38℃ 以上の発熱、胆嚢の膨張、胆嚢壁の浮腫、術前の有害事象の 4 因子からなる壊疽性胆嚢炎 (gangrenous cholecystitis) と蜂巣炎性胆嚢炎 (phlegmonous cholecystitis) を重症とする重症胆嚢炎の診断基準を報告している。著者らは、2 つ以上の因子が陽性の場合、このシステムの感度は 54.9％（95％CI：44.1-65.2）、特異度は 81.2％（95％CI：75.4-85.9）であり、3 つ以上の因子が陽性の場合、感度は 15.9％（95％CI：9.5-25.3）、特異度は 98.6％（95％CI：95.9-99.5）であることを明らかにした。
新たに提案された 2 つのガイドラインは、いずれも重症度分類の基準を示していない。TG13 の重症度分類で Grade III に分類された患者では、必ず経皮的胆嚢摘出術が行われるということはないが手術
は可能であり、コンバージョン手術や胆嚢亜全摘術が行われることもある。
TG13 の重症度分類は、手術の難易度の評価には使えない。将来、このような手術困難性の要素を含む重症度評価基準を作成する場合には、多くの要素を考慮した大規模な検証研究が必要であろう。Grade Ⅲ の評価基準を変更するよりも、安全な手術を可能にし、適切な治療戦略を選択するために、Grade Ⅲ の症例を細分化することが可能かもしれない。この点について、遠藤らは Grade III 症例の予測因子を多変量解析で検討し、黄疸、神経機能障害、呼吸機能障害などの因子が予後不良と関連することを示した（表 6）。
表 6. Grade III の急性胆嚢炎の 30 日後の死亡の予測因子
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-tbl-0006
急性胆嚢炎の予測因子をフローチャートで判断するためには、血清総ビリルビン値を測定する必要がある。
急性胆嚢炎の TG13 重症度分類で用いられている評価基準は、多くの研究で妥当性が確認されており、生命予後、入院期間、開腹手術への移行、医療費などのパラメータと有意に関連しており、臨床現場で有用な指標である。したがって、TG18/TG13 の重症度評価基準として使用することが推奨される（表 7）。
表7. 急性胆嚢炎の TG18/TG13 重症度分類
グレードIII（重症）の急性胆嚢炎
以下の臓器/システムのいずれかの機能障害を伴う。
1. 心血管系機能障害：毎分 5 μg/kg 以上のドパミン、または任意の量のノルエピネフリンによる治療を必要とする低血圧
2. 神経機能障害：意識レベルの低下
3. 呼吸機能障害： PaO2/FiO2 比 ＜300
4. 腎機能障害：乏尿、クレアチニン ＞2.0 mg/dL
5. 肝機能障害： PT-INR >1.5
6. 血液機能障害：血小板数<100,000 /mm3
グレードⅡ（中等度）の急性胆嚢炎
以下のいずれかの状態を伴う。
1. WBC 数の上昇（>18,000 /mm3）
2. 右上腹部の圧痛性腫瘤
3. 愁訴の持続期間が72時間以上
4. 著明な局所炎症（壊疽性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆道性腹膜炎、気腫性胆嚢炎）
グレードI（軽度）の急性胆嚢炎
グレード III やグレード II の急性胆嚢炎の基準を満たさず、臓器機能障害がない。胆嚢摘出術は安全に行える。
Q7. 壊疽性胆嚢炎の診断にはどのような画像診断法が推奨されるか？
造影 CT または造影 MRI が壊疽性胆嚢炎の診断に推奨される。(推奨度 2、レベルC）
壊疽性胆嚢炎では、ダイナミックCTにおいて、胆嚢壁の不規則な肥厚、胆嚢壁の造影不良（interrupted rim sign）、胆嚢周囲の脂肪組織の高密度化、胆嚢内腔あるいは胆嚢壁内のガス、内腔内の膜状構造物（intraluminal flap あるいはintraluminal membrane）、胆嚢周囲膿瘍などの特異的所見を示す（図 6）。
図 6. 典型的な壊疽性胆嚢炎の造影 CT 所見
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-fig-0006
これらの胆嚢壁の不整や破裂の徴候は腹部 US では過小評価されることが多く、造影 CT での interrupted rim sign の有無は感度 73％、陰性的中率 95％、造影MRIでの管腔内膜構造物の出現は診断精度 80％と、腹部 US の診断率を上回るという研究結果がある。急性胆嚢炎と診断された患者を対象とした後ろ向き画像解析研究では、急性壊疽性胆嚢炎の診断において、胆嚢壁の灌流欠損と胆石を認めないことの組み合わせは、診断精度 92％、感度 88.2％、特異度 100％であった。
壊疽性胆嚢炎は、TG13 の重症度分類では中等度（グレード Ⅱ）の急性胆嚢炎に分類され、診断が遅れると臓器障害を起こす可能性のある重篤な疾患である。腹部 US は一般に最も低コストの画像診断法であり、造影 CT や造影 MRI は高価な検査である。しかし、壊疽性胆嚢炎に対する造影 CT と造影 MRI の診断率は腹部 US のそれよりも良好であり、壊疽性胆嚢炎が疑われる患者にはこれらの方法のいずれかを使用することが特に推奨される（動画S2、S3）。
Q8. 気腫性胆嚢炎の診断にはどのような画像診断法が推奨されるか？
気腫性胆嚢炎の診断には CT が推奨される。(推奨度 2、レベル D）
気腫性胆嚢炎 (dmphysematous cholecystitis) は、好気性細菌によって引き起こされる炎症で、穿孔率が高い。腹腔内膿瘍、汎発性腹膜炎、腹壁ガス壊疽、敗血症など致命的な合併症を引き起こす可能性があり、その臨床経過はしばしば極めて急速である。
TG13 では、中等度の急性胆嚢炎（いわゆる "著明な局所炎症"）に分類されている。気腫性胆嚢炎の診断には、胆嚢壁内のガスの有無を正確に評価することが重要であるが、腹部 US では、高エコーに見える胆嚢壁内ガスと陶器様胆嚢 (porcelain ggallbladder) の区別が非常に困難なことが多い。胆道手術や括約筋切開術後に胆嚢内腔にガスが認められることがあるため、壁内ガスと胆嚢内ガスの鑑別は重要であるが、腹部 US で正しく診断することは困難である。ガスは CT で明瞭に低濃度（通常 -1,000 H.U. 付近）に見えるため、検出は極めて容易である。壁内ガスは壊疽性胆嚢炎でもしばしば認められる。
腹腔内膿瘍や腹膜炎などの合併症の評価には、造影 CT を考慮すべきである。ガスは MRI では信号の空白として現れるが、この方法は微量のガスを検出する空間分解能の点では CT に劣る。したがって、単純 CT が気腫性胆嚢炎の診断に最も有用な方法である（図 7）。
図 7. 典型的な気腫性胆嚢炎の CT 所見
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbp.515#jhbp515-fig-0007
https://core.ac.uk/reader/196573579?utm_source=linkout
