1型糖尿病における SGLT-2 阻害薬および GLP-1 受容体作動薬の使用と腎予後: リアルワールドデータ
Diabetologia 2023; 66: 1869-1881
研究の概要
https://media.springernature.com/lw685/springer-static/image/art%3A10.1007%2Fs00125-023-05975-8/MediaObjects/125_2023_5975_Figa_HTML.png?as=webp
目的
1 型糖尿病は主にインスリン注射で治療される。一方、実際にはインスリン注射以外の血糖降下療法も適応外使用で補助的に使われている。
このような治療法の安全性、長期的有効性、心腎系への有益性を評価する研究はこれまでほとんど行われていなかった。
今回、著者らは 1 型糖尿病患者における SGLT-2 阻害薬 ( SGLT2i ) および GLP-1 受容体作動薬 ( GLP-1RA ) の血糖値、有害事象、心腎系転帰に対する実際の影響を調べた。
方法
リアルタイムで匿名化されたカルテへのアクセスを提供するグローバルな共同ネットワークである TriNetX プラットフォームにおいて、18歳以上の 1 型糖尿病患者全員を対象とした後ろ向きコホート研究を行った。SGLT2i または GLP-1 RA による治療を 6 ヵ月以上受けた患者を対象とし、治療開始から 5 年後の有効性、安全性、心腎アウトカムを解析した。
結果
196,691 例の 1 型糖尿病患者を同定した。このうち 13％はインスリン注射に加えて補助的な糖低下療法を受けていた。GLP-1 RA による治療を受けた 1822 例と SGLT2i による治療を受けた 992 例をコア解析の対象とした。
両薬剤とも臨床的に意義のある HbA1c の低下をもたらした（ SGLT2i で -0.2％、GLP-1 RA で -0.5％）。慢性腎臓病（ CKD ）が確立している患者を含む SGLT2i 治療コホートでは、GLP-1 RA 治療コホートと比較して 5 年間にわたり eGFR が維持された（それぞれ +3.5 ml/min/1.73 m2 V.S. -7.2 ml/min/1.73 m2）。
糖尿病性ケトアシドーシス（ DKA ）（ RR 2.08, 95％CI 1.05-4.12 , p=0.0309）、尿路感染症/腎盂腎炎（RR 2.27, 95％CI 1.12-4.55, p=0.019）はGLP-1 RA 投与群と比較して SGLT2i 投与群で高率だった。
しかし、SGLT2i 投与群では、GLP-1 RA 投与群と比較して、心不全（ RR 0.44, 95% CI 0.23-0.83， p=0.0092 ）、CKD（ RR 0.49, 95% CI 0.28-0.86, p=0.0118 ）、あらゆる原因による入院（ RR 0.59, 95% CI 0.46-0.76, p≦0.0001 ）が少なかった。
結論
SGLT2i と GLP-1 RA はともに 1型糖尿病の補助薬として有用である。SGLT2i は GLP-1 RA 療法と比較して DKA や尿路感染症のリスクは増加するものの、心腎系のベネフィットをもたらす。これらの補助療法の有効性と安全性を長期的に評価し、1 型糖尿病患者における使用の指針とする必要がある。
所感
1型糖尿病に対する GLP-1 RA の効果と安全性が気になる。GLP-1 RA 追加群では SGLT-2i 追加群と比較して、若くて体重と BMI が高くて、eGFR が高い人が多かった (解析前には傾向スコアマッチングを行っている)。やはり、肥満のある患者に GLP-1 RA が追加されることが多いよう。
3年目の時点では体重はベースラインから 2.7%減るが、5年後にはベースラインに戻っている。
著者らは体重減少効果が小さい理由としては、1. 体重減少効果の小さいデュラグルチドやエキセナチドの使用も多かった (それぞれ 24%, 13%) ことや、2. GLP-1RA 追加 3年目の時点で GLP-1RA を中止している人もいたことを挙げている。
いずれにしても、本研究の結果からは GLP-1RA 追加で体重を大きく減らせるということは期待できないだろう。
GLP-1RA はグルカゴン分泌を抑制するので低血糖を増やすが、本研究では重症低血糖による入院は一般の 1型糖尿病患者と比べて増えなかったそう。
https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-023-05975-8
