運動療法が osteobesity (造語) 患者の人工膝関節置換術回避に役立つ
Cliveland clinic Consult QD Oct 11 2024
高血圧、BMI 53.4 の 50 歳白人女性が、 3 ヵ月にわたって徐々に悪化する両膝痛を主訴に受診した。最近の怪我や活動の変化はなく、座っていることが多い生活をしていると述べている。
画像検査では、両膝の変性関節炎、膝関節骨棘 (osteophyte)、著明な内側関節裂隙の狭小化 (medial compartment narrowing) が認められたが、関節液貯留や軟部組織の腫脹はなかった。
治療上の問題
人工膝関節全置換術（total knee arthroplasty: TKA）は変形性膝関節症 (osteoarthritis) の根治療法であるが、この患者はクラス 3 の肥満のため、術後に自宅退院できないリスクが 7.41％あった。従来、肥満は TKA 後の感染症やその他の合併症のリスクを高めるとされてきたため、多くの外科医は BMI が 40 以下の患者のみに TKA の適応を検討してきた。
「クリーブランド・クリニックのスポーツ・運動医学医師であるマシュー・カンパート（Matthew Kampert）は、「BMI が高いために TKA 後の合併症のリスクが高い患者には、どのようなアドバイスをすればよいのでしょうか？ 私は彼らの状態を "osteobesity "と名付けました。BMI が高いために関節痛が悪化し、逆に関節痛のために (動かないので) BMI が上昇するという負のスパイラルに陥っているのです」。
セマグルチドによる治療の価値
セマグルチド (semaglutide) のような肥満治療薬は、この患者の関節痛に対する第一選択薬になり得る、と Kampert 医師は指摘する。セマグルチドは効果的な減量法であるが、1 ヵ月あたり最高 1,365 ドルの費用がかかる。(セマグルチドとプラセボを 68 週間にわたって比較した STEP4 試験において、研究者らは有意な体重減少を報告した： プラセボでは 2.0％減であったのに対し、セマグルチドでは 17.3％減であった。しかし、セマグルチドの使用を中止して 52 週間後、患者は減少した体重の 67.1％が戻り、総減量はわずか 5.7％になった)。
この 120 週間にわたるセマグルチド使用の価値 (value) は、5.7％の体重減少で 23,205 ドル（17 ヵ月［68 週］のセマグルチド×1,365 ドル）、1％の体重減少で 4,071 ドルと表すことができる。
セマグルチドによる治療の質
「これらの薬を服用している患者が体重を減らすことは分かっていますが、その体重減少はどこから来るのでしょうか」と Kampert 博士は尋ねる。
STEP1 試験ではセマグルチドを服用した患者コホートで 14.9％の体重減少がみられた。しかし、DEXA スキャンによれば、体重減少の 5.4%は除脂肪体重によるものであった。
「STEP1 試験の参加者は、カロリーを減らした食事と週 150 分の身体活動の増加も指示されていました」と Kampert 博士は言う。「しかし、米国スポーツ医学会のガイドラインによれば、肥満の成人は週 250-300 分の運動が有効です。中には週 630 分まで増やす必要がある人もいます。そして、少なくとも週 2 日はレジスタンストレーニングを取り入れるべきです。運動を治療とするなら、試験における運動の指示は不適切であったことになります」。
Kampert 博士は、肥満の患者を治療するために、ガイドラインに基づいた運動と、肥満治療薬の定期的な使用を勧めている。薬物療法は、座りっぱなしの生活習慣が定着し、運動能力が低下している人々にジャンプスタートを提供します」。
「肥満治療薬のフェンテルミン (phentermine) はセマグルチドより安価で、価格は変動しますが、1 ヵ月あたり約 11 ドルです」と Kampert 医師は言う。「しかし、一度に約 3 ヵ月しか効果がありません。しかし、一度に効果があるのは 3 ヵ月間程度です。その後、薬に対する感受性を回復させるために数ヵ月間、薬から離れる必要があります」と Kampert 医師は言う。フェンテルミンとセマグルチドを交互に服用することで、より低コストで継続的な減量が可能になります」。
薬物療法と運動処方の併用
肥満と変形性膝関節症の患者に対して、Kampert 博士はまず膝の痛みを治療するために粘液サプリメント注射を行った。また、週 300 分以上の中等度から強度の運動（水泳と陸上での有酸素運動を交互に行う）と、週 5-6 日のレジスタンストレーニングを指示した。
これらの生活習慣の変更に加え、患者の食欲を抑えるための肥満治療薬が順次投与された。12 週間、患者はフェンテルミンを服用し、24 ポンド減量した。次の 48 週間はセマグルチドを服用して 97 ポンドの減量に成功し、さらに 12 週間フェンテルミンを服用して 27 ポンドの減量に成功した。
結果
72 週間の治療で、患者は 148 ポンド（50.6％）減量し、BMIは 26.3 に減少した。その結果、TKA 後の自宅退院のリスクは 7.41％から 2.33％に減少した。
肥満治療薬にかかった総費用は 16,431 ドル、つまり 325 ドルで 1％の体重減少が得られたことになり、この患者が 72 週間セマグルチドのみを服用していた場合の数分の一の費用であった。
Kampert 博士は、「このように治療価値が大幅に増加し、他の研究よりも有意に体重が減少したのは、生活習慣への介入を含むより包括的なアプローチのおかげです。「さらに、肥満治療薬への期間的アプローチにより薬代が削減されたことで、ケアの価値が高まったのです」。
TKA の許可は下りているが、この患者は今のところ外科的介入を拒否しており、6 ヵ月ごとの粘液サプリメント注射とガイドラインに基づいた運動で膝の痛みを管理し続けている。高血圧もなく、高血圧治療薬も必要ない。
運動処方の書き方
Kampert 博士は、運動処方の書き方について以下のように推奨している。
ガイドラインに基づいた運動処方を書くのに手助けが必要な医師は、運動の専門家と協力することができると彼は指摘する。運動専門家は、処方について助言し、患者の進歩を評価し、心肺機能、筋力、体組成の継続的な改善を確実にするために処方を更新することができる。
所感
セマグルチドを肥満の治療に用いるのはコストが高すぎるのはずっと問題になっている。運動が重要であることは疑いはないが、膝が痛い人に運動をさせるのは簡単ではない。膝に負担がかかる運動は難しいし、プールが利用しやすい環境にないこともある。実際には杖などの歩行補助具を使って膝への負担を減らしながら歩くことから始めることも多い。丁寧に生活状況を確認しつつ、達成可能な目標を設定し、診察毎に評価と支持を繰り返して運動習慣を作っていくことが重要だろう。
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