AKHでの冠状動脈バイパス術

心臓手術で最も頻度の高いこの手術に関しては、日本は先進的な国だと思う。

ヨーロッパ諸国では心臓を止めて吻合することが多いが、日本では心臓を動かしたまま吻合するオフポンプバイパスが施行される率が非常に高い。
ウィーンに来た当初はかなりの差にとまどった。グラフトの選択方法もかなり異なる。東京など心臓外科医過剰の地域では皆競って動脈グラフトを使って完全血行再建を目指す。75歳以上の高齢者にも同様である。オフポンプも宣伝に使われたり、さらに手術ビデオまで提供したり。とにかく日本は凄い。

ウィーン医科大学では通常、心臓を止めて普通に吻合する。希にある１本バイパスの場合はオフポンプとなるが、それ以外でオフポンプが選択されるのはよほどの理由がない限りあり得ない。

グラフト選択の基本は左内胸動脈と残りは大伏在静脈と非常にシンプルだ。日本ならばこれは少数派になるだろう。５０歳代などの若年者には両側内胸動脈もしくは橈骨動脈も選択されるが、全体に占める割合は非常に低い。
グラフト種類によらずsequential吻合はほとんどされない。個人的には静脈グラフトでのsequential吻合は技術的にもそれほど高度ではないし、グラフト流量を増加させる良い方法だと思うが。よって、ほとんどの手術はいつも３本バイパスとなる。

もちろんウィーン医科大学の教授陣の技術が低い訳ではない。小切開での手術もあるし、高度なロボット手術もやっている。しかしここでオフポンプの３本バイパスをするとしたら、相当難しいそうに思える。つまり、皆ここのやり方が染みついているから、それと違うことはなかなか受け入れがたいのだと感じる。まず皮切から異なるし。

日本でも初期はかなり皆苦労したと思うが、施設間の競争も激しくいつの間にかそれに慣れてしまった。慣れるとオフポンプは面白いし患者さんにいいと思える。慣れないと何故こんな大変なことをするのかと思うのだろう。ここでは今のところ無理のようだ。普段安定した吻合をする先生でもオフポンプだとかなり緊張しているのが分かる。

話はそれて、今日の手術では内胸動脈を採取した。なかなか教授が現れなかったので取らしてもらった。これも日本ではskeletonizeされる頻度が高いがここではそれは禁忌に近いかもしれない。

先日、非常に珍しく橈骨動脈の採取をG教授から頼まれた。日本では当然のように採取していたし、全く問題のないはずであったが、突然その教授が怒り出した。Skeletonizeは絶対にするなと。結局彼は僕からその仕事を取り上げ自分で採取していた。理由はスパズムの予防だと思うが、僕に言ったことはpedicelの方が技術的に優しく、、云々、、良いのだと。

「日本でほぼ全ての症例にSkeletonizeされた橈骨動脈を使用し、術後血管造影も施行し確認しているが、まず問題ない。採取された前腕も伴走静脈が温存されて好ましいはずだ」と反論したかったが、ぐっとこらえた。

今日は自分の指導教授の手術であったが、しっかりpedicelでごっそり内胸動脈を剥離してみた。日本ではほとんど剥離するチャンスがなかったので何ともいえないが、確かにpedicelはグラフトの機能温存面ではいいかもしれないと直感で思う。理論的には採取に伴う損傷は少ないだろうから。

こんな訳で、ところ変われば価値も変わる。まあ日本は凄いと思う。確かにより高い技術が要求される。