帯状疱疹と帯状疱疹後疼痛: 予防と治療
Am Fam Physician 2017; 96: 656-663
帯状疱疹 (herpes zoster or shigles) は、水痘 (chicken pox) を引き起こす水痘帯状疱疹ウイルス (varicella zoster virus: VZV) の再活性化によって引き起こされる。米国では年間 100 万人の患者がいると推定され、個人の生涯リスクは 30％である。
細胞性免疫を低下させる疾患を有する患者は、帯状疱疹を発症する可能性が 20～100 倍高い。患者は、古典的な斑状丘疹状発疹が出現する前に、2～3 日間、倦怠感、頭痛、微熱、および異常な皮膚感覚を呈することがある。発疹は通常、片側性で、単一の皮膚領域に限られ、通常、透明な小水疱に進行し、7～10 日で混濁して痂皮化する。
帯状疱疹はアシクロビル、バラシクロビルまたはファムシクロビルで治療できる。発疹の発生から72 時間以内に治療を始められることが理想である。
帯状疱疹後疼痛 (postherpetic neuralgia) は最も一般的な合併症で、患者の約 5 人に 1 人が発症する。帯状疱疹後疼痛は、帯状疱疹発症後少なくとも 90 日間持続する皮膚軟部分布の痛みと定義されている。治療は症状のコントロールに重点を置き、リドカインまたはカプサイシンの外用、ガバペンチン、プレガバリン、または三環系抗うつ薬の内服を行う。
2 種類の VZV ワクチンは帯状疱疹の発生率を低下させ、50 歳以上の成人に承認されている。米国疾病管理予防センター (the Centers for Disease Control: CDC) の予防接種実施諮問委員会は、アジュバント組換え水痘帯状疱疹ウイルスワクチンの 2 回接種を既に VZV 生ワクチンを接種した者も含む 50 歳以上の成人に推奨している。
1. はじめに
帯状疱疹または帯状疱疹は、水痘を引き起こす水痘帯状疱疹ウイルス（varicella zoster virus: VZV）の再活性化によって引き起こされる。帯状疱疹は有痛性の水疱形成を呈し、加齢や免疫不全により VZV に対する細胞性免疫が低下すると発症する。帯状疱疹は急性疼痛、帯状疱疹後疼痛、視覚·神経·内臓の合併症を伴うことがある。
2. 疫学
米国では年間 100 万例の帯状疱疹が発生すると推定され、個人の生涯リスクは 30%である。この疾患の患者の約 2～3%が毎年入院し、その費用は年間 10～20 億ドル (1500～3000億円) である。
帯状疱疹の罹患率は、50 歳未満では 1-3 人/1,000 人·年である。年齢が主な危険因子である。ウイルスに対する T リンパ球特異的免疫は時間の経過とともに低下し、ワクチン未接種の 85 歳以上の患者の 2 分の 1 以上が罹患する。
女性はリスクが高いが、黒人はリスクが低い。細胞性免疫を低下させる疾患（リンパ増殖性疾患、免疫抑制剤の使用、ヒト免疫不全ウイルス感染症など）を有する患者は、年齢をマッチさせた対照群と比較してリスクが 20～100 倍高い。
3. 臨床像
VZV の初感染が治まると、ウイルス粒子は頭蓋神経節や後根神経節に移動し、血液中の抗体から遮断される。すべての要因が解明されているわけではないが、適切な条件下でウイルスが増殖し、倦怠感、頭痛、発熱、異常な皮膚感覚（かゆみ、灼熱感、疼痛など）を伴う非特異的な前駆症状を引き起こす。典型的な発疹は通常 2～3 日後に現れ、3～5 日後に新たな病変が出現する（図1）。
図1: 帯状疱疹の皮疹
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通常、単一の片側の皮膚に斑状丘疹が出現し、近位から遠位へ、透明な小水疱へと進行し、7～10 日で白濁し、最終的には痂皮化する。病変は通常、発症後 2～4 週間で治癒するが、瘢痕形成や色素沈着がみられることが多い。
ほとんどの病変は皮膚分節 T1 と L2 の間に発生するが、三叉神経の眼（第1）分節が侵される症例は 15％である。隣接する皮膚分節が侵される症例は 20％で、病変は時に正中線を横切ることがあり、特に背中に多い。
4. 診断
帯状疱疹は一般的に臨床的に診断される。帯状疱疹は前駆期には同定が困難であるが、典型的な発疹の出現が診断の助けとなる。
通常、検査は必要ないが、単純疱疹が疑われる病変を繰り返す患者や、病変をともなわない疼痛のみの帯状疱疹が疑われる患者では、検査を考慮することがある。検査はまた、接触皮膚炎や疱疹状皮膚炎などの他の小水疱性皮膚炎と帯状疱疹を鑑別するのにも有用である。
小胞またはその他の体液のポリメラーゼ連鎖反応検査 (polymerase chain reaction: PCR) は、感度と特異度が高く（それぞれ95％と100％）、検査結果がすぐに返ってくる（通常1日）ため、好まれる。
5. 帯状疱疹の急性期治療
帯状疱疹は経口グアノシンアナログで治療する（表1）。
表 1. 急性期帯状疱疹の治療薬
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アシクロビルは安価であるが、生物学的利用能が低く、1 日 5 回服用する必要がある。アシクロビルのプロドラッグであるバラシクロビル（バルトレックス）は、ファムシクロビルと同様に 1 日 3 回服用する。アシクロビルは、小児の帯状疱疹の治療に承認された唯一の抗ウイルス薬である。
帯状疱疹の治療は、発疹の出現から 72 時間以内に開始するのが理想的であるが、新たな皮膚病変が発生している場合、または眼科的または神経学的合併症が存在する場合は、72 時間以内でなくても治療が必要である。
バラシクロビルおよびファムシクロビルも同様の効果がある。抗ウイルス薬の使用は帯状疱疹後疼痛の発症を減少させない。
糖質コルチコイドは抗ウイルス療法の補助薬であり、急性疼痛を軽減し、早期治癒を促進する。急性疼痛の治療は、その重症度によって異なる。軽度から中等度の疼痛は、アセトアミノフェンまたは非ステロイド性抗炎症薬でコントロールできる。重症例ではオピオイドが必要になることがあるが、そのような処方は確立されたガイドラインに従うべきである。疼痛コントロールが不十分な患者には、抗けいれん薬、三環系抗うつ薬、神経ブロックが考慮される。
6. 帯状疱疹後疼痛
帯状疱疹後疼痛は帯状疱疹の最も多い合併症であり、発疹後少なくとも 90 日間持続する皮膚軟部分布の痛みと定義される。
帯状疱疹後疼痛は、神経内のウイルス複製によって誘発される炎症反応による二次的な神経損傷によって引き起こされる。危険因子には、高齢、重度の前駆症状または発疹、重度の急性帯状疱疹痛、眼病変、免疫抑制、糖尿病や狼瘡などの慢性疾患が含まれる。
帯状疱疹後神経痛による痛みはしばしば衰弱させ、身体機能、心理的幸福、QOL に影響を及ぼす。数年後に症状が完全に消失する患者もいるが、いつまでも薬物療法を続ける患者もいる (表 2 )。
表 2: 帯状疱疹後疼痛の薬物療法
7. 局所療法
帯状疱疹後神経痛の治療には 2 種類の外用剤が承認されている。リドカイン 5％パッチは副作用プロファイルが良好であり、有効性のエビデンスが限られているにもかかわらず、第一選択療法とみなされている。1 件のシステマティックレビューでは疼痛が改善したことが示されているが、6 件のランダム化比較試験（randomized controlled trial: RCT）を対象としたコクランレビューでは、その使用を支持するエビデンスは不足していると結論づけられている。
カプサイシンも疼痛緩和の選択肢の一つである。1,272 人の患者を対象とした 4 件の RCT のメタ分析では、カプサイシン 8％パッチを 30～90 分間貼付することで、12 週間後に低濃度のカプサイシン外用薬よりも高い疼痛緩和効果が得られると結論している（治療必要数 [number needed to treat: NNT]=7；95％信頼区間 [confidence interval: CI]: 5～15）。ただし、8％パッチは刺激性があり、貼付時に痛みを生じる可能性が高い。訓練を受けた臨床医は、パッチを貼付する前に局所麻酔薬で貼付部位を前処置する必要がある。
低力価のカプサイシンクリーム（0.075％）も帯状疱疹後神経痛の治療に使用されているが、コクランレビューでは、その使用を推奨するには証拠が不十分であると結論づけられている。
8. 全身治療
帯状疱疹後疼痛の治療薬としては、抗痙攣薬のガバペンチン（ニューロンチン）とプレガバリン（リリカ）が承認されている。いくつかのメタアナリシスによると、ガバペンチン（1,800～3,600 mg/日；NNT ＝ 8；95％CI: 5～14）およびプレガバリン（600 mg/日；NNT ＝ 4；95％CI: 3～9）は、疼痛を 50％軽減する上でプラセボよりも有効であることが示されている。その有効性にもかかわらず、これらの薬剤を有効量まで漸増するのに必要な時間（最大 10 週間）と副作用（傾眠など）により、使用が制限される可能性がある。
三環系抗うつ薬も帯状疱疹後神経痛に有効である。アミトリプチリン、ノルトリプチリン（パメロール）、デシプラミンとプラセボを比較した 4 件の RCT のメタ分析では、意味のある疼痛緩和を達成するための NNT は 3（95％CI: 2～4）と推定されている。コクランレビューでは、4 週間後の疼痛緩和において三環系抗うつ薬間に差はみられなかったが、すべてプラセボより優れていた。三環系抗うつ薬を服用している患者の最大 4 分の 1 が、錯乱、鎮静、尿閉、心毒性などの副作用のために治療を中止している。
オピオイドは帯状疱疹後神経痛の第三選択薬と考えられている。コクランレビューでは、神経障害性疼痛に対するオピオイドの有益性は、偏りのないエビデンスがないため不確実であると結論付けられている。2 件の系統的レビューでは、帯状疱疹後疼痛患者においてトラマドールが有意な鎮痛効果を示した（NNT= 4 または 5）。
帯状疱疹後疼痛に対する全身療法の潜在的有害性は、高齢患者や併存疾患のある患者を治療する前に考慮すべきである。薬剤のレビュー、バランス、歩行、起立時のバイタルサインに重点を置いた身体検査を含む徹底的な評価は、治療による有害作用や治療と他の薬剤との相互作用を最小限に抑えるのに役立つ。米国老年医学会（American Geriatrics Society）は、持続性疼痛に対する薬物療法を低用量から開始し、徐々に漸増することを提唱している。
9. 予防
帯状疱疹と帯状疱疹後疼痛はワクチンで予防可能である。2017 年 10 月 23 日、米国食品医薬品局(Food and Drug Administration: FDA) は帯状疱疹予防のためのアジュバント組換え型 VZV ワクチン（Shingrix）を承認した。ワクチン接種者の帯状疱疹発症率は、プラセボと比較して96％（95％CI: 90～98％）減少した。このワクチンは忍容性が高く、有効性は年齢に依存せず、帯状疱疹を誘発する危険性がないため、予防接種実施諮問委員会は帯状疱疹および帯状疱疹後神経痛を予防する好ましい方法として推奨している。このワクチンは、すでに VZV 生ワクチン（Zostavax）を接種している人を含め、50 歳以上の成人に推奨されている。2 回に分けて接種し、 2 回目は 1 回目の接種から 2～6 ヵ月後に接種する。
組換え型 VZV ワクチンの登場以前は、50 歳以上の成人に承認された VZV 生ワクチンが推奨されていた。米国疾病予防管理センターの予防接種実施諮問委員会は、60 歳以上の成人に対しては、自然発症の水痘の有無にかかわらずワクチン接種を推奨していた。VZV 生ワクチンは、免疫抑制者、ヒト免疫不全ウイルス感染者で CD4 リンパ球数が 200/mm3 未満の患者、がん治療中の患者、骨やリンパ系に影響を及ぼすがん患者には禁忌である。ワクチンの有効性は 1 年目には 69％であるが、8 年目には 4％に低下する。
VZV 生ワクチンは有効であるが、コストがかかることもあり、あまり使用されていない。新ワクチンは 1 回接種ではなく 2 回接種であるため、特にコストが普及の要因になっていると思われる。2013 年、 60 歳以上の成人の VZV ワクチン接種率はわずか 24.2％であった。白人成人のワクチン接種率は、黒人やヒスパニック系の約 3 倍であった。
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1115/p656.html
