2010.12.16 医療のリスクマネジメント 講演会

当院リスク部会主催で、

『医療のリスクマネジメント』　と題された

新須磨病院院長　澤田勝寛先生　による院内講演がありました。

澤田先生は神戸大学第二外科のOBで、医学部のみならず、
神戸大学経営学部の非常勤講師などもされておられる先生です。

講演内容は以下のようでした。

人間とは錯覚しやすい生き物である
→組織としては　危機の発生を最小限に抑える努力が必要

壊れ窓の理論：最初の小さなほころびを放置する→
モラル閾値の低下→組織全体の悪い意味での馴れ合い
　　したがって小さなほころびは早期対応が大切であること。

社会の危機(リスク)への対応も同様
イベントツリー：起こる前に備えあれば憂いなしという考え方
　たとえば患者急変したら同対応したらよいかを前もって
　シュミレート(急変！→人を呼ぶ→循環の確認　など）

フォルトツリー：起こってしまったことを検証(急変症例
　→病態は同じだったか→投薬量、種類は適切であったか？　など）

フールプルーフ：人は間違いを犯すもの

フェールセーフ：であればミスを起こしても拡大しない手立て

リスクに強い組織とは
暗黙知を形式知へ(誰にでもできるようなマニュアル作りをし、
共有することとして伝授したのが野村監督で、
かたや、暗黙知を暗黙知として伝授したのが長島監督。

リスクは起こりうるもの→前兆を捕らえること、
起こりうる可能性を予知すること

→大惨事を防ぎ、組織としても成熟を。