当科の 山田愼一郎医師が、11月に発行された、
「TRIマニュアル PCIの真髄は低侵襲にあり！」の、
Ⅱ章 TRIのための準備 Ⅱ-b. TRIに必要な知識
1 橈骨動脈のサイズ を担当し、寄稿いたしました。
「TRIマニュアル PCIの真髄は低侵襲にあり！」の、
Ⅱ章 TRIのための準備 Ⅱ-b. TRIに必要な知識
1 橈骨動脈のサイズ を担当し、寄稿いたしました。
雑誌 PRESIDENT に、DPCに基づいた調査でカテーテル治療件数が多かった病院の一つとしてご紹介いただきました。
当院リスク部会主催で、
『医療のリスクマネジメント』 と題された
新須磨病院院長 澤田勝寛先生 による院内講演がありました。
澤田先生は神戸大学第二外科のOBで、医学部のみならず、
神戸大学経営学部の非常勤講師などもされておられる先生です。
講演内容は以下のようでした。
人間とは錯覚しやすい生き物である
→組織としては 危機の発生を最小限に抑える努力が必要
壊れ窓の理論：最初の小さなほころびを放置する→
モラル閾値の低下→組織全体の悪い意味での馴れ合い
したがって小さなほころびは早期対応が大切であること。
社会の危機(リスク)への対応も同様
イベントツリー：起こる前に備えあれば憂いなしという考え方
たとえば患者急変したら同対応したらよいかを前もって
シュミレート(急変！→人を呼ぶ→循環の確認 など）
フォルトツリー：起こってしまったことを検証(急変症例
→病態は同じだったか→投薬量、種類は適切であったか？ など）
フールプルーフ：人は間違いを犯すもの
フェールセーフ：であればミスを起こしても拡大しない手立て
リスクに強い組織とは
暗黙知を形式知へ(誰にでもできるようなマニュアル作りをし、
共有することとして伝授したのが野村監督で、
かたや、暗黙知を暗黙知として伝授したのが長島監督。
リスクは起こりうるもの→前兆を捕らえること、
起こりうる可能性を予知すること
→大惨事を防ぎ、組織としても成熟を。
『医療のリスクマネジメント』 と題された
新須磨病院院長 澤田勝寛先生 による院内講演がありました。
澤田先生は神戸大学第二外科のOBで、医学部のみならず、
神戸大学経営学部の非常勤講師などもされておられる先生です。
講演内容は以下のようでした。
人間とは錯覚しやすい生き物である
→組織としては 危機の発生を最小限に抑える努力が必要
壊れ窓の理論：最初の小さなほころびを放置する→
モラル閾値の低下→組織全体の悪い意味での馴れ合い
したがって小さなほころびは早期対応が大切であること。
社会の危機(リスク)への対応も同様
イベントツリー：起こる前に備えあれば憂いなしという考え方
たとえば患者急変したら同対応したらよいかを前もって
シュミレート(急変！→人を呼ぶ→循環の確認 など）
フォルトツリー：起こってしまったことを検証(急変症例
→病態は同じだったか→投薬量、種類は適切であったか？ など）
フールプルーフ：人は間違いを犯すもの
フェールセーフ：であればミスを起こしても拡大しない手立て
リスクに強い組織とは
暗黙知を形式知へ(誰にでもできるようなマニュアル作りをし、
共有することとして伝授したのが野村監督で、
かたや、暗黙知を暗黙知として伝授したのが長島監督。
リスクは起こりうるもの→前兆を捕らえること、
起こりうる可能性を予知すること
→大惨事を防ぎ、組織としても成熟を。
今年の11月にCoSTR（心肺蘇生と救急心血管治療のための科学と
治療の推奨に関わる国際コンセンサス)が公表されました。
それをもとに各国でのガイドラインが公開されているわけですが、
おなじみのAHA 2010はその米国版です(日本では日本蘇生協議会）
大筋は2005を継承していますが、変更点は
BLSはCABへ変更
反応なし、喘ぎ呼吸→救急システムコール→
息(-)→胸骨圧迫→気道確保、呼吸(-)→30：2サイクル
胸骨圧迫 100回以上/分かつ深さは5㎝
（というわけで、これをまともに実行しようとすると、交代の
人手確保は必須！）
乳児にもAED使用可能 推奨は手動式除細動器で4-8J/Kg→
なければ小児用パッド付きのAED→なければ大人用AED
(ただし日本では薬事法で原則使用は無理）
ACLSでは
A,B: 気管チューブモニタリング
適切な位置、ＣＰＲの質の判断でカプノグラフィ
（PETCO2>40mmHgをキープできる→ROSC)
C: 動脈ラインでの圧管理(>20mmHg目標）
D：Vfと脈なしVTへの除細動は二相層性除細動器では
150-200Jを行う。 乳児を含む小児へもAEDを使用
電気ショックまでに>3分要するなら院内AED使用を推奨
アトロピンはPEA，心静止にルーチン使用しない
(有効というエビデンスはないが、悪いというエビデンスもない）
不安定な徐脈（症候性徐脈）へのアトロピン。
無効な場合、ペーシング治療とノルアドレナリン、
ドパミン点滴は同等（Iｉa)
鑑別できていない安定した幅の広い規則性頻脈ヘの
アデノシン（VT鑑別のためにも）は推奨される
(ただしVF誘発の恐れがあるので不規則な幅広い頻脈には禁）。
ACS→O2,nitate,IV,morphin
CHF,呼吸不全、低酸素血症にはO2投与
SpO2>94%では呼吸不全なし→酸素投与は不要
モルヒネは硝酸薬に反応しない胸痛のSTEMIへ適応
そして心肺停止の原因としてACSを考慮し、蘇生後には
PCIの可能性を考慮する
蘇生後の管理：低体温療法、包括的加療で多臓器ケア
（脳神経、心肺機能）とモニター活用
過剰な酸素投与はしない：酸素飽和度モニター活用
(sPO2 >94％(理想は99％まで：PaO2 80-500torr)
心肺停止後痙攣は早期に見られるので、脳波モニターを行い
早期より介入こん睡状態時には連続モニター
脳卒中ケアユニットはtPAと同等に有効な加療
というわけで、ますます低体温療法の重要性や神経内科、
脳外科との連携が重要になります。
治療の推奨に関わる国際コンセンサス)が公表されました。
それをもとに各国でのガイドラインが公開されているわけですが、
おなじみのAHA 2010はその米国版です(日本では日本蘇生協議会）
大筋は2005を継承していますが、変更点は
BLSはCABへ変更
反応なし、喘ぎ呼吸→救急システムコール→
息(-)→胸骨圧迫→気道確保、呼吸(-)→30：2サイクル
胸骨圧迫 100回以上/分かつ深さは5㎝
（というわけで、これをまともに実行しようとすると、交代の
人手確保は必須！）
乳児にもAED使用可能 推奨は手動式除細動器で4-8J/Kg→
なければ小児用パッド付きのAED→なければ大人用AED
(ただし日本では薬事法で原則使用は無理）
ACLSでは
A,B: 気管チューブモニタリング
適切な位置、ＣＰＲの質の判断でカプノグラフィ
（PETCO2>40mmHgをキープできる→ROSC)
C: 動脈ラインでの圧管理(>20mmHg目標）
D：Vfと脈なしVTへの除細動は二相層性除細動器では
150-200Jを行う。 乳児を含む小児へもAEDを使用
電気ショックまでに>3分要するなら院内AED使用を推奨
アトロピンはPEA，心静止にルーチン使用しない
(有効というエビデンスはないが、悪いというエビデンスもない）
不安定な徐脈（症候性徐脈）へのアトロピン。
無効な場合、ペーシング治療とノルアドレナリン、
ドパミン点滴は同等（Iｉa)
鑑別できていない安定した幅の広い規則性頻脈ヘの
アデノシン（VT鑑別のためにも）は推奨される
(ただしVF誘発の恐れがあるので不規則な幅広い頻脈には禁）。
ACS→O2,nitate,IV,morphin
CHF,呼吸不全、低酸素血症にはO2投与
SpO2>94%では呼吸不全なし→酸素投与は不要
モルヒネは硝酸薬に反応しない胸痛のSTEMIへ適応
そして心肺停止の原因としてACSを考慮し、蘇生後には
PCIの可能性を考慮する
蘇生後の管理：低体温療法、包括的加療で多臓器ケア
（脳神経、心肺機能）とモニター活用
過剰な酸素投与はしない：酸素飽和度モニター活用
(sPO2 >94％(理想は99％まで：PaO2 80-500torr)
心肺停止後痙攣は早期に見られるので、脳波モニターを行い
早期より介入こん睡状態時には連続モニター
脳卒中ケアユニットはtPAと同等に有効な加療
というわけで、ますます低体温療法の重要性や神経内科、
脳外科との連携が重要になります。
週末に大阪で行われた
心筋SPECTとFFR-機能的狭窄度評価の必要性-
研究会に出席してきました。
よく誤解されるようですが、
pressure wireを用いたFFRはepicardの血流予備能である点、
心筋血流の予備能を見る心筋SPECTとは若干見ているものが
違うという話でした。
それを踏まえて、FFRで0.75以下に低下→心イベントが多いという
2007年のDEFER trialやFAME studyの結果を解釈すべきと思います。
FFRではdiffuse病変で低くなること、多枝病変でも注意すべきです。
印象的であった解釈は
トレッドミル検査：患者あたりの虚血描出
心筋SPECT:局所の虚血描出
FFR:枝の虚血描出
という概念でした。
今春まで当科で勤務していた熊田先生と同じ教室の先生からの
発表もありました。
船橋市立医療センター心臓血管センター部長の福澤茂先生が
コメンテーターで
（PCI600件/年で当院と似たような環境のようですが）
外来シンチで虚血の大きさ程度を判断し、small areaの虚血は
すべてoprical medical therapyを行っている
とのことで、gate keeperとしてのシンチの役割を話しておられ
ました。
心筋SPECTとFFR-機能的狭窄度評価の必要性-
研究会に出席してきました。
よく誤解されるようですが、
pressure wireを用いたFFRはepicardの血流予備能である点、
心筋血流の予備能を見る心筋SPECTとは若干見ているものが
違うという話でした。
それを踏まえて、FFRで0.75以下に低下→心イベントが多いという
2007年のDEFER trialやFAME studyの結果を解釈すべきと思います。
FFRではdiffuse病変で低くなること、多枝病変でも注意すべきです。
印象的であった解釈は
トレッドミル検査：患者あたりの虚血描出
心筋SPECT:局所の虚血描出
FFR:枝の虚血描出
という概念でした。
今春まで当科で勤務していた熊田先生と同じ教室の先生からの
発表もありました。
船橋市立医療センター心臓血管センター部長の福澤茂先生が
コメンテーターで
（PCI600件/年で当院と似たような環境のようですが）
外来シンチで虚血の大きさ程度を判断し、small areaの虚血は
すべてoprical medical therapyを行っている
とのことで、gate keeperとしてのシンチの役割を話しておられ
ました。
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