白癬の診断と治療
Am Fam Physician 2014; 90: 702-711
白癬は皮膚糸状菌によって引き起こされ、感染部位によって分類される。思春期前の小児で最もよくみられるのは体部白癬 (tinea corporis) および頭部白癬 (tinea capitis) であり、青年および成人は頭部白癬、足白癬 (tinea pedis) および爪白癬 (tinea unguium) を発症しやすい。
白癬感染症には多くのミミッカーがあり、同一の病変を示すことがあるため、臨床診断は信頼できないことがある。例えば、体部白癬は湿疹と混同されることがあり、頭部白癬は円形脱毛症と混同されることがあり、爪白癬は低レベルの外傷の繰り返しによる爪先の萎縮と混同されることがある。
爪白癬および頭部白癬が疑われる場合は、KOH 検鏡または培養で確認する。体部白癬、爪白癬、足白癬は一般に、テルビナフィンクリームやブテナフィンクリームなどの安価な外用薬に反応するが、病変が広範囲に及ぶ場合、外用薬による治療が無効な場合、免疫不全の患者、重症のモカシン型足白癬には経口抗真菌薬が適応となる。
モカシン足
https://www.msdmanuals.com/ja-jp/%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%8A%E3%83%AB/multimedia/image/%E8%B6%B3%E7%99%BD%E7%99%AC%E3%83%A2%E3%82%AB%E3%82%B7%E3%83%B3%E8%B6%B3
経口テルビナフィンは、その忍容性、高い治癒率、低いコストから、頭部白癬および爪白癬に対する第一選択療法である。しかし、禿瘡 (kerion) は、白癬菌が病原体であることが証明されない限り、グリセオフルビンで治療すべきである。禿瘡を速やかに治療しないと、瘢痕形成や永久脱毛につながる可能性がある。
1. はじめに
白癬 (tinea) という用語は真菌感染を意味し、皮膚糸状菌 (dermatophyte) は白癬の原因となる真菌を指す。白癬の後には通常、体部白癬 (tinea corporis) や足白癬 (tinea pedis) のように、感染部位を示すラテン語が続く（表1）。
表1: 皮膚真菌感染症
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癜風（tinea versicolor, 現在は pityriasis versicolor と呼ばれる）は皮膚糸状菌ではなく、マラセチア属の酵母菌が原因である。
爪白癬は一般に爪甲真菌症として知られている。皮膚糸状菌は通常、毛髪、爪および角質層に限定される。皮膚糸状菌には 3 つの属がある： 白癬菌（Trichophyton）、小胞子菌（Microsporum）および表皮菌（Epidermophyton）である。
思春期前の小児で最もよくみられるのは体部白癬と頭部白癬であり、思春期や成人は足白癬や爪白癬（爪甲白癬）を発症しやすい。白癬の診断と治療は困難である。ある調査では、主治医が最も誤診しやすい皮膚疾患は白癬であった。
2. 体部白癬、股部白癬、足白癬
体部白癬は、典型的には、中心部に明瞭で活動性の境界を有する、赤色、環状、鱗屑性、そう痒性の病変として現れる（図1）。
図1: 体部白癬
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病変は単発性または多発性で、大きさは一般に 1～5 cm であるが、より大きな病変や病変の合一も起こりうる。
体部白癬は、他の多くの皮膚疾患、特に湿疹、乾癬および脂漏性皮膚炎と間違われることがある（表2）。
表2: 白癬の鑑別診断
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病歴および視診による診断が不確実な場合には、水酸化カリウム（KOH）製剤がしばしば有用である。
ステロイド外用薬による経験的治療後に悪化した場合は、皮膚糸状菌感染を疑うべきである。逆に、非真菌性病変を抗真菌クリームで治療した場合、病変は改善しないか、悪化する可能性が高い。
通常、体部白癬の診断に培養は必要ない。非定型または持続性の病変に対しては、まれに過ヨウ素酸シッフ（PAS）染色による皮膚生検が適応となることがある。
股部白癬は、思春期および若年成人男性に好発し、大腿上部の陰嚢とは反対側の部分を侵す（図2）。
図2: 股部白癬
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陰嚢自体は通常、爪白癬では温存されるが、カンジダ症では侵される。紅色陰癬の原因菌（Corynebacterium minutissimum）はコーラルレッドの蛍光を示すため、ウッドランプ検査は白癬と紅色陰癬の鑑別に有用である。しかし、最近入浴した場合は、ウッドランプ検査が偽陰性になることがある。
紅色陰癬
※真菌感染症と間違われるが細菌感染症
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足白癬（水虫、英語では athlete's foot）は通常、足指の間の皮膚を侵すが、足底、側面、足背に広がることもある（図3）。
図3: 足白癬
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急性型は足趾間の紅斑と浸軟を呈し、時に有痛性の小水疱を伴う。より一般的な慢性型は、足趾間の鱗屑、剥離および紅斑を特徴とするが、足の他の部位に広がることもある。足白癬の「モカシンパターン」と呼ばれる、紅斑と角化亢進を伴う足底および足側面の病変がある。
体部白癬、爪白癬、足白癬は外見から診断できることが多いが、外見が非典型的な場合は KOH 検鏡や培養を行うべきである。
体部白癬、爪白癬、足白癬は、一般にテルビナフィン（ラミシール）やブテナフィン（ロトリミン・ウルトラ）などの外用クリームに反応するが、病変が広範囲に及ぶ場合、外用治療に失敗した場合、免疫不全の患者、重症のモカシン型足白癬などには、経口抗真菌薬が適応となることがある。
慢性または再発性の足白癬患者には、幅の広い靴、入浴後の足の指の間の乾燥、足の指の間に羊毛を挟むことなどが有効である。レスラーにみられる全身型の体部白癬である剣闘士白癬 (tinea gladiatorum) 患者は、レスリングに復帰する前に 72 時間外用療法を行うべきである。
tinea gladiatorum
https://www.researchgate.net/publication/337306478_Tinea_Gladiatorum_an_Update
白癬感染症管理のいくつかのピットフォールを表 3 に示す。
表3: 白癬治療のピットフォール
3. 頭部白癬
米国では、頭部白癬は 3～9 歳のアフリカ系小児に最も多く発症する。頭部白癬には、灰色斑 (gray pathy) 、黒点 (black dot)、ファーブス (favus) の 3 つのタイプがある。
米国では、白癬菌（Trichophyton tonsurans）による黒点が最も一般的である（図4）。
図4: 頭部白癬
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初期には痒みと鱗屑がみられる程度である。典型的な症状としては、皮膚境界線で毛が切れ（黒点）、痂皮が形成された鱗屑性脱毛斑が1つ以上みられる。頭部白癬は、ブツブツした圧痛性の斑および膿疱を特徴とする禿瘡 (kerion) に進行することがある。しかし、リンパ節腫脹は非真菌性頭皮疾患でも起こりうるものであり、典型的な病態でリンパ節腫脹がないからといって、頭部白癬に対する積極的な治療を遅らせるべきではない。
多くの医師は、典型的な症例（都市部で、鱗屑、脱毛、リンパ節腫脹を呈する症例）であれば、培養やKOH 検鏡を行うことなく、頭部白癬を治療している。非典型的な症例では、KOH 検鏡を行い、黒い点（切れた毛）を掻き取ると、真菌の胞子が見つかることがある。
T. tonsurans の胞子は毛幹の中に含まれるが、より頻度の少ない Microsporum canis の胞子は毛幹の外側を覆う。
KOH 検鏡よりも感度の高い培養法を行うには、コットンアプリケーターまたは歯ブラシを水道水で湿らせ、頭皮をこする。その後、サンプルを Sabouraud 液体培地または皮膚糸状菌試験培地に塗布する。
最も一般的な原因菌である T. tonsurans は蛍光を発しないため、頭皮病変のウッドランプ検査は役に立たないことが多い。白人の子どもに多い M. canis は、ウッドランプの下で緑色の蛍光を示す。
微胞子菌感染症は感染した犬や猫に暴露されることで発症し、白癬菌感染症よりもはるかに強い炎症を起こすことがある。
外用剤は毛幹に浸透しないため、頭部白癬は全身性の抗真菌剤で治療する必要がある。しかし、1％または 2.5％の硫化セレン（Selsun）シャンプーまたは 2％のケトコナゾールシャンプーによる併用治療は、感染を減少させる可能性があるため、最初の2週間は使用すべきである。
長年、頭部白癬の第一選択治療は、安全性と有効性の長い実績があるグリセオフルビンであった。しかし、無作為化臨床試験により、テルビナフィンやフルコナゾール（ジフルカン）などの新しい薬剤の有効性と安全性は同等であり、治療期間も短いことが確認されている（表4）。
表4: 頭部白癬と爪白癬の治療
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白癬菌に対しては、テルビナフィンがグリセオフルビンより優れている可能性があり、一般的でない Microsporum 菌に対しては、グリセオフルビンがテルビナフィンより優れている可能性がある。しかし、禿瘡は白癬菌が病原体であることが証明されない限り、グリセオフルビンで治療すべきである。禿瘡の治療を速やかに行わないと、瘢痕化や永久脱毛につながる可能性がある。
頭部白癬の子どもは、治療が終了した時点で、あるいは指示があればそれよりも早く、臨床評価のために再来院する必要があるが、臨床的改善があれば、通常、追跡培養は不要である。
治療が開始されたら、その子どもは学校に戻ることができるが、14 日間はクシ、ブラシ、ヘルメット、帽子、枕カバーを共有したり、レスリングのような頭から頭への接触を伴うスポーツに参加したりしてはならない。
多くの専門家は、2.5％の硫化セレンや 2％のケトコナゾールなどの殺硫黄シャンプーで、2～4 週間、無症状の接触者全員を治療することを推奨している。また、頭皮を培養して菌を特定し、免疫不全を考慮すべきである。診断が確定すれば、同じ薬剤または異なる薬剤による 2 回目の治療が妥当である。
4. 爪白癬
爪白癬は、足の爪が萎縮している青年および成人によくみられる疾患である。爪白癬は、肥厚し脆く変色した爪を特徴とする一般的な遠位爪下型に加え（図5）、免疫不全を疑う必要がある珍しい近位爪下型や、成人よりも小児に多い白色表在型を呈することがある（図6）。
図5: 爪真菌症 (onycomicosis)
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図6: 表在性白色爪真菌症 (white superficial onycomicosis)
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頻度の高い爪白癬のミミッカーとしては、慢性外傷と乾癬がある。青少年および若年成人は、バスケットボール、サッカー、テニスなどで、突然停止する外傷を繰り返すことにより、足指の爪が萎縮することがある。
爪甲真菌症の診断は、治療期間が長く、費用がかかる可能性があり、非真菌性のミミッカーが多いため、通常、KOH 検鏡、培養、または PAS 染色で確認する必要がある。
ある研究では、爪甲萎縮症の 50％未満で真菌培養が陽性であった。しかし、複数の足の爪が侵されている場合や、足白癬を伴っている場合は、診断を確定しなくても治療が正当化されることがある。最も感度が高く、最も費用がかかる診断検査は PAS 染色であり、足の爪の切り抜きまたは掻爬を 10％ホルマリンに入れ、病理検査室に搬送することで実施できる。培養の感度は低いが、特異度は高い。
爪白癬の治療期間は長く（3～6ヵ月）、失敗率は高く、再発は多い（最大50％）。
高齢者では爪白癬の治療は任意であることが多いが、青少年や若年成人の多くは美容上の理由や靴による不快感から治療を希望する。
外用療法は、白色表在型の治療を除き、通常は無効である。しかし、全身治療に抵抗する患者もおり、抗真菌性ネイルラッカー（ペンラック）を、その治癒率の低さについての情報とともに提供することができる。
フルコナゾールの経口投与も選択肢のひとつであるが、有効性、忍容性、コストの点でテルビナフィンの経口投与が最適である。
足の爪はゆっくりと成長するため、治癒の評価には 9～12 ヵ月かかる。
5. KOH 検鏡
白癬の診断を確定するためには、しばしば KOH 検鏡が必要である（図7）。
図7: KOH 検鏡
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KOH 検鏡を使用する際のいくつかのヒントをオンラインで入手できる（eTable A）。
eTable A: KOH 検鏡の Tips
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しかし、臨床家によっては、顕微鏡をすぐに利用できなかったり、医療従事者実施顕微鏡検査証明書を持っていなかったりする場合があり、皮膚掻爬を遠くの検査施設に搬送しても、ポイントオブケアでの治療を即座に決定することはできない。
顕微鏡が利用できる場合でも、KOH 検鏡を直ちに行うかどうかの判断は、他の優先事項とのバランスを考慮しなければならない場合もある。
KOH 検鏡の感度は、フランドル地方の一般開業医 27 人を対象とした研究で 12％、ノバスコシア州の 3 次医療センターで 88％と、環境によって大きく異なる（表5）。
表5: 白癬の診断的検査
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しかし、特に爪白癬や頭部白癬には多くのミミッカーがあり、治療が長引くため、正確な診断が重要である。
米国皮膚科学会（American Academy of Dermatology）による最初の Choosing Wisely 勧告は、「真菌感染の確認なしに、爪白癬の疑いに対して経口抗真菌療法を処方しないこと」である。
「27 薬物療法を始める前に白癬の診断を確定したい臨床医には、いくつかの選択肢がある：(1) 試験管に入れた皮膚掻爬を院外の検査機関に送る、(2) 可能であれば、患者の診察時に KOH 検鏡を行う、(3) 培養や爪白癬の場合は爪切片の PAS 染色など、医師の手間がかからない検査で代用する。
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2014/1115/p702.html
