コーヒーの功罪 ４月２０日

緑茶とコーヒーを沢山飲む人は、糖尿病になりにくいというデータが、日本でも発表された。欧米の論文では既に、肝臓ガンになりにくいことと合わせて発表済であったが、日本人の追跡データが発表されたのは初めてだ。緑茶を１日６杯以上飲む人は、週１杯未満の人に比べて、糖尿病の発症リスクは３３％減。コーヒーを１日３杯以上飲む人も、週１杯未満の人に比べ４２％減ということだ。

しかし、ここで気をつけなければならないことがある。コーヒーは、乳ガンの発症因子の一つなのだ。コーヒーと乳製品・肉類を好んで食する人は、極めて乳ガンの罹患率が高い。更に、カテキンを多く含む緑茶を大量に飲む人の胃相は、概して良くないという事実も判明している。カテキンは抗酸化作用を持ちガンになりにくいと言われているが、複数のカテキンが結合すると「タンニン」と呼ばれる渋になる。渋は、非常に酸化しやすく、熱湯や空気に触れることによって簡単に「タンニン酸」という酸化物質に変化する。タンニン酸にはタンパク質を凝固させる作用があり、結果として胃粘膜を荒らすことになるのだ。

実際に、タンニン酸を多く含む緑茶・中国茶・紅茶・コーヒー・どくだみ茶・杜仲茶などを日々常飲している人を胃カメラで診ると、粘膜は薄く萎縮性変化が起こっていること多い。これは、胃ガンの前兆でもある。更に、茶葉を栽培する際に農薬を使用していれば、ダブルパンチだ。単純に、「緑茶とコーヒーは糖尿病になりにくい」と報告することは簡単だが、それらの負の側面も同時に報告しなければ、国民に誤解を与えかねない。

コーヒーを飲むと、皮脂の分泌が盛んになる。皮脂は、尿や便で排泄できない有害物質が、毛穴から噴出したものでもあるので、いかに、コーヒーが体にとって有害物質であるかがわかる。ノンカロリーの緑茶やブラックコーヒーを飲んで口寂しさをまぎらわした結果、過剰な糖分の摂取は抑えられるに違いない。しかしその一方で、体内でタンニンの酸化が進行し有害物質に変化することを、見過ごすわけにはいかない。「糖尿病になりにくい」と発表するのなら、逆に、胃ガンや乳ガンにはなり易いという事実も同時に発表しなければ不親切だ。

断片的で一方的な情報が氾濫する中、私たちには、情報の適切な取捨選択が求められる。コーヒーは、見るからに毒々しい。「病気にならない生き方」の著者・新谷弘実氏によると、緑茶は、１日２～３杯、食後に飲むのが望ましいそうだ。

臓器移植法改正案提出 ３月３１日

臓器移植法改正に関する２案が、議員立法として今日国会に提出された。父・河野洋平氏に生体肝臓移植を行った河野太郎自民党衆議院議員が強行に主張する「脳死を一律に人の死とする」改正案は、家族の同意を条件に挙げてはいるものの、脳死者にドナーとなることを明らかに強要する結果をうむ独善的な内容だ。与党内でも反対が多く、公明党の斉藤鉄夫氏が中心となって、現行法の枠を越えず、臓器提供の場合のみ脳死を人の死とし、臓器提供の年齢を１２歳以上に引き下げるという改正案を河野案に対峙する形で提出した。

現在の医療では、脳死状態に陥った患者の意識は戻らない。数分後には必ず心停止を迎えるが、心停止を迎えるまでは生きていると信じて疑わない人も存在する。今日、国会に提出された２案は、いずれも第三者の命を助ける目的で臓器を提供する場合、脳死を人の死と認定し、心停止を待たず臓器を摘出するものであり、心停止をもって人の死と考える人々にとっては、納得できない内容だ。射水市民病院の例もあり、脳死や安楽死・尊厳死に関する議論はいよいよ避けられない状況になってきた。脳死を人の死と認めない案も土俵に乗せて、この際、徹底的に議論を深める必要がある。

仮に、自分が脳死状態になったらどうして欲しいのか、安楽死や尊厳死と同様に事前に意思を明確に示しておくシステムの構築も必要だ。臓器移植は、人工臓器や新薬が開発されるまでの緊急避難的措置だ。いずれ将来、脳死を人の死とする必要性がなくなる日もやって来るだろう。更に、脳死から「生還」する日も来るかもしれない。しかし、それまでの間、レシピエントを救うためにはドナーの臓器が必要なのだ。その意味において、１９９７年脳死臨調が議論を重ねて生み出した臓器移植法の本筋を踏襲し、臓器提供年齢を子どもの権利条約で意見表明権が発生する１２歳まで引き下げた斉藤案は、ドナーとレシピエント双方の人権に配慮した許容しうる妥当な内容だと私は考えている。

レシピエントだけの立場が強調されれば、河野案のような独善的な法案になるが、ドナーの立場を強調するあまり、臓器提供がまったくなされない状態もどうかと思う。この２案は、本人の意思確認が出来ないことが議論の前提にある。しかし、本来は、事前に本人の意思が表明されていることが理想的だ。その点を国会でも議論して、システムの構築を急ぐべきだと私は思う。

厚労省と（財）日本臓器移植ネットワークが発行する「臓器提供意思表示カード」は、コンビニや郵便局など身近な場所に置かれるようになったが、このカードに自分の意思を書き込み携帯している人の数はまだまだ少ない。私はカード創設時から携帯している。２０００年に総理府が行った世論調査によると、当時このカードを携帯している人の割合は９．４％。先月末までに配布されたカードの累計は、１億枚強。近年では、運転免許証や保険証に貼付できるように専用のシールも配布されるようになったが、先月末現在２，７００万枚強に留まっている。なんとかこれを制度化して、事前の意思確認を推進すべきだ。「わからない」も含めて、意思のない人はいない。そして、明日になれば意思が変わってしまう可能性もある。その都度、シールを上から貼ればよいではないか。

自分の最期の在り方は、自分で決めたいし決めるべきだ。それこそまさに、私たちが最後に課せられた、社会への責任というものではないだろうか。

射水市民病院の外科部長は殺人者か！？ ３月３０日

富山県射水市民病院外科病棟で行われた、末期ガン患者らに対する人工呼吸器の取り外しによる延命治療の中止を、殺人と呼べるだろうか。報告されている７名のうちの６名の患者の人工呼吸器を取り外した外科部長は、今日、取材陣を自宅に招きいれ、「医師と患者との信頼関係の中で、自然に死を迎えたほうが良いという患者の家族との同意のもとに、延命治療の中止を決断した」と、動機について詳しく語った。併せて、「心停止が人の死だという考えと、延命治療の中止は正しかったという両方の思いが揺れ動いている」と、現在の心境を述べてもいる。

外科部長のこれらの行為は、昨年１０月、病院長の知るところとなった。厳しく詰問した（と思われる）院長に対して、当初は尊厳死を強行に主張していたこの医師は、最後には「間違っていた」と反省し謝罪をしたそうだ。この医師は明日３１日付で病院を辞職するが、末期ガン患者らに対する安楽死が明確に法制化されていない日本の社会の現状を踏まえると、責任がこの医師だけにあるとは言いきれない。

７名の患者の家族は、「同意がなかった」とは言っていない。わざわざ玄関先に、前言を翻し「（家族は）同意した」とはり紙をしている家もあり、この医師の独断でなかったことは間違いなさそうなのだ。６名の患者は、「意識がなく、回復の見込みがなく助けられない状態」だったとこの医師は述べている。医師の行為が「殺人」なら、仮に家族から頼まれて人工呼吸器をはずしたのだとしたら、真の「殺人」の首謀者は家族ということになる。患者本人が、意識がなくなったら延命措置をとらないで欲しいと事前に意思表示していた可能性もある。

「安楽死」は、「肉体的に耐え難い苦痛」「死期が迫っている」「苦痛を和らげる方法がない」「患者の明らかな意思表示」の４要件を満たしていることが基本で、積極的に生命を縮める行為をさす。一方「尊厳死」は、「死が不可避な末期状態」「患者の意思表示がある（家族による推定も可）」「自然の死を迎えさせる目的に沿う」の３要件を満たし、人工呼吸器などの延命措置を中止する行為をいう。今回のケースは、尊厳死であるか否かが問われているが、闘病にかかわっていない第三者には、実際のところ計り知れない部分が多く、真実は医師と患者・患者の家族にしかわからない問題だ。

終末期医療で最も重要なことは、患者と医師との信頼関係だ。この７名は、自ら意思表示できる状態ではなかった。そもそも、ガンであることを告知されていなかった可能性もある。その場合には、本人に「死」に対する自覚がなかった可能性が高い。いずれにしても、オランダのように、明確に「安楽死」が法制化されていない以上、ガンであるか否かを問わず、不慮の事故も想定して、自分がどういう「生き方」あるいは「死に方」をしたいのか、思考が明快なうちに意思表示をしておくシステムの構築が、今後重要となる。予め本人がどういう「生き方」または「死に方」をしたいのかを明確に意思表示することで、他人を巻き込む度合いが縮み、安楽死あるいは尊厳死の是非に関する問題は随分すっきりする。

現在のように、安楽死や尊厳死に対する議論を、社会が比較的避けているような状況では、責任を逃れるために、延命措置を無期限に継続する医師が多いはずだ。高齢化が進む日本では、現在３００万人以上のガン患者が存在し、２０１５年には２人に１人がガンで死ぬと予測されている。にもかかわらず、終末期医療というある意味医療にとって最も重要な部分が、医師からも敬遠され社会全体としてもおざなりにしている傾向がある。

末期ガン患者に、誠心誠意向き合える医師は、残念ながら現在の日本にはまだまだ少ない。そもそもの「告知」についても、医師の人格によってその質は様々だ。たまたま出会った担当医が、私たちの終末期の在り方を決めるものではない。患者の意思を忖度し、患者の「生き方」あるいは「死に方」を支えるのが医師の役割だ。

黒字経営になりにくいという理由で、日本にはホスピスや緩和ケア病棟の数は非常に少ない。富山県で終末期医療を専門とする病棟は、富山市内にある県立中央病院１ヶ所だけなのだ。ガン死亡率が激増する状況に、医療現場のほうが実は追いついていないのである。外科手術など積極的な治療にあたる専門家は沢山いるが、肝心の、患者が最も苦痛を伴う終末期を支える医療が、日本ではまだまだ未成熟なのだ。命の最後を支える環境が未整備である以上、少なくとも、延命措置を希望するのかしないのか、予め出来る限り具体的に意思を固めておくことは、自分へのそして社会への責任ではないか。

射水市民病院の外科部長の主張に嘘がなければ、ある意味この医師は、医師としての責任をむしろ積極的に果たしたとも言える。ただ、日本の社会全体が「安楽死」や「尊厳死」に対して未だに曖昧な状況であるために、過失を問われ刑事罰に処せられる可能性があるのだ。これらの法制化を急ぐことは勿論、自分の最期の迎え方を、予め意思表示するシステムをつくりあげることが、何より重要だと私は思う。

医療制度改革「尾道市医師会方式」 ２月２０日

いよいよ４月から、医療制度改革の第一弾がスタートする。３８万床ある療養病床を１５万床まで削減することと、院外処方箋の代替調剤が可能となることが、今回の改革のポイントだ。これらは、国民の目から見ても非常にわかりやすい形の、医療費抑制政策だ。診療報酬もわずかだが引き下げられるが、診療の過程で行われる検査や技術指導は、殆どの場合、患者に選択権はない。例えば、薬の説明を受けていなくても、自動的に「薬剤管理指導料」が加算されるケースは多い。良識ある薬剤師は、料金を頂戴するぶん説明に余念がないはずだが、現実にはそうでない場合も残念ながらあり得るのだ。>

検査となると、料金明細は更にやっかいだ。仮に、検査に「松竹梅」の格差があるとしても、そのどれを選択するかは、患者ではなく医師が判断するのが通例だ。患者は、医師の言われるがまま検査をし、窓口で請求されるがままの料金を支払う。それがこれまでの慣習だった。その点、薬価の高い先発品を選ぶか、薬価の安いジェネリック医薬品を選ぶか、患者に選択権が生じる代替調剤は、患者の意志で医療費の抑制を推進できるという点で大きな進歩といえる。ずれ込むことなく是非とも４月から、代替調剤可能処方箋が発行されることを期待する。

一方、医療費の垂れ流しとも見られていた療養病床の縮減は、識者の長年の悲願だった。６年間の経過措置がついたとはいえ、療養病床の削減が土壇場でねじ込まれた背景には、財務省主計局の大きな力が働いたとされる。家族介護が困難というだけで、殆ど医療処置を講じる必要のない人たちの所謂「社会的入院」の場が、療養病床の実態だった。医療と介護の総費用を抑制するためには、真っ先にメスを入れるべきところだったのだ。本当に一定期間の「入所」が必要なら、特養や老健・有料老人ホームを利用するのが本筋なのだ。

国民的課題である医療制度改革は、まだまだ道半ば、今後も課題は山積だ。今回の改正で最も抜けている点は、医療と介護が具体的にリンクしていないことだ。介護保険制度は、医療費の抑制が主眼でスタートしたにもかかわらず、年をおうごとに医療と介護の総費用は上昇してきた。ピンピンコロリを理想とし、人間らしい終末を迎えるためには、医療と介護とが相互に補完しあうしかない。しかし現実には、民間事業者が介護保険を食い物にし、過剰なサービスの提供により、利用者は自立と逆行する予後をたどる。上がるのは、利用者のアメニティではなく介護報酬だけだったわけだ。

２００８年度より、中小零細企業が加入する政府管掌保険が、都道府県単位で運営されることが決まったことは、一筋の光明となる意義有る一歩だ。医療保険と介護保険は、最終的には都道府県・市町村レベルでの運営に持っていかない限り、国民にとって有効な制度には発展し得ない。住民が、自分たちの住む地域の公衆衛生に責任を持ち、健康な人が独居老人を支援し、住民あげて元気維持活動に邁進することで、長野県は医療費の抑制に成功している。医療と介護には、住民自治の小さな政府、すなわち都道府県・市町村単位での取り組みがピッタリなのだ。

一方、医療・介護の地域包括システムを成功させたのは、広島県尾道市医師会だ。医師をリーダーに、コーメディカルがそれぞれの職能を最大限生かしながら連携し、在宅介護の充実をはかり、医療と介護とが効率的にキャッチボールできる環境が尾道市には整備されている。有名無実化していることが多い、ケアプラン作成では極めて重要であるはずのケアカンファレンスも、尾道市医師会方式では、医師が積極的に参画し常時行われている。その結果、患者（利用者）の生活のクオリティは極めて良好に保たれる。

尾道市では病院と診療所がパーフェクトに連携している。病院と診療所両方の主治医そしてコーメディカルが参加して行われるケアカンファレンスでは、入院治療と在宅治療との「病診連携」によってケアプランが作成され、患者のアメニティが良好に保たれる仕組みが見事に構築されているのだ。誰のための医療なのか、何のための介護保険なのか、尾道市医師会方式は多くのことを教えてくれる。

医療は、「患者」があって成り立つ分野であることを、医師をはじめ医療従事者は肝に銘じる必要がある。満足度の高いサービスを患者に提供できて初めて、医療機関はその対価を得るべきなのだ。患者が不満に満ちていても、自動的に診療の対価を要求してきたこれまでの姿勢は、実は既に行き詰っている。真の医療制度改革は、医療従事者の意識改革あってこそ、進歩発展するものだ。患者の窓口負担を何故引き上げなければならないのか、まずは医療従事者がじっくりと考えてみる必要がある。医療人の意識が変われば、霞ヶ関が苦心惨憺しなくても、自然に尾道市医師会方式が全国に展開されるようになるだろう。そんな日が、一日も早く訪れることを期待し、私も自戒して頑張っていきたい。

代替調剤可能処方箋 １月２０日

１月１６日の日記に書いたように、処方箋に「ジェネリック医薬品使用可」というチェック欄を設けることに、医師会が反発していた（る）。厚労省も、本体の診療報酬の引き下げについては、絶対に折れることができないため、代替調剤の可否を示す処方箋の義務付けについては、医師会の言い分をのみ、妥協しそうな雰囲気が漂っていた。

ところが、中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会が１月１８日付けで取りまとめた、「平成１８年度診療報酬改定の基本方針」では、原案通り「ジェネリック医薬品使用可」のチェック欄を設けた新様式の処方箋の使用義務付けが、ほぼ確定した。逆転ホームランだ。

本小委員会から報告された骨子の該当部分の原文は、以下の通り。
Ⅳ　医療費の配分の中で効率化余地があると思われる領域の評価の在り方について見当する視点
７　その他
後発医薬品の使用促進のための環境整備を図る観点から、先発医薬品の銘柄名を記載した処方せんを交付した医師が、後発医薬品に変更して差し支えない旨の意思表示を行いやすくするため、処方せんの様式を変更する方向で検討する。

厚労省担当者によると、本文の趣旨は、原案通り。代替調剤の可否を示すチェック欄を設けた処方箋に変更するということだ。昨年来、厚労省と医師会・歯科医師会・薬剤師会、あるいは支払基金などとの間で、丁々発止の議論が交わされてきたが、絶大なる権力を握っている（た）小泉政権主導のもと、ジェネリック医薬品の普及拡大については、当初案通りの決着を見ることになったのだ。

高齢者医療費の窓口負担率の引き上げや、各自治体の独立採算で新設される高齢者医療保険の導入など、若い世代も含めて全ての国民に更なる負担を強いる厚労省としては、一方で、診療報酬の引き下げは切実な課題であった。就中、薬価の安いジェネリック医薬品の使用拡大は、医療費の抑制を考える上では、厚労省の悲願と言っても過言ではない重要課題なのだ。

何故、医師会は、代替調剤を可能とする処方箋の発行に消極的なのかとの問いに、厚労省の担当者は、「先発品を指定するか後発品を指定するか、更には、複数ある後発品の中でどの医薬品を指定するかは、医師の権限だと、医師会は考えている。」と回答したそうだ。先発品であろうとジェネリック医薬品であろうと、効能・効果は同等であることが証明され、厚労省が承認した医薬品なのだから、そのうちのどの医薬品を使用するかを最終的に選択する権利は、医師ではなく患者にあるはずだ。医師会の主張に、説得力はない。

新様式の処方箋によって、薬価の安いジェネリック医薬品が更に普及するために、施行後も厚労省は、啓発に重点を置くべきだ。医療従事者の社会的責任として、処方する医師はもとより、投薬する薬剤師も、患者利益にプライオリティを置き、効率的な医療費の配分に寄与することで、医療費抑制のための一翼を担う必要がある。

一方、医療費の明細のわかる領収書の発行については、原案通り医療機関の主張を忖度し、義務付けはするものの、一定の経過措置を設けることになった。患者側としては不満足な対応だが、現状の複雑怪奇な診療報酬体系においては仕方のない面もあり、患者さんに理解を求めなければならない点の一つだ。専門家ではない患者さんが見ても明細の内容を理解し易いように、報酬の名称を変更したり、複数の報酬をまとめて簡素化することになりそうだ。

国家予算の半分近い国民医療費の抑制は、避けては通れない必須課題だ。医療に携わる人間は、適正に医療費が配分されるための義務を果たし、必要ならば謙虚に権利を主張していかなければならないのだ。

代替調剤にストップ １月１６日

政府は、本気で医療費の抑制に取り組むつもりがあるのだろうかと、疑いたくなる。薬価の低いジェネリック医薬品の普及のために、処方箋に「ジェネリック医薬品使用可」というチェック欄を設ける予定だった。高齢者の窓口負担や長期入院患者の食費など患者負担の引き上げについては、私たち国民に何の相談もなくさっさと決定してしまうのに、患者負担の引き下げにつながるジェネリック医薬品の普及については、医師会の反発にあい、足踏みしてしまったのだ。

今回の医療制度改革では、医師の診療そのものにかかわる本体部分の引き下げが１．３６％、薬価や医療材料の引き下げと合わせて診療報酬の引き下げ幅は３．１６％で、ジェネリック医薬品の普及は、大きな部分を占めていたのだ。「ジェネリック医薬品は臨床データもなく、また供給体制に不安が残る」というのが、医師会が「ジェネリック医薬品使用可」という代替調剤に消極的な主な理由だ。しかし、これは、あくまでも建前論にすぎない。

ジェネリック医薬品は、先発品をそっくりそのまま真似してつくっており、先発の医薬品と生物学的に同等であることが証明されており、科学者である医師が、ジェネリック医薬品の使用を躊躇することの理由にはならない。先発品の特許期間が過ぎた後に発売される安価なジェネリック医薬品を推奨することは、患者利益につながり、当然、その供給体制は、ジェネリック医薬品の処方拡大にパラレルであるはずだ。医療費の抑制という大きな課題を前に、経済的インセンティブをもたらすジェネリック医薬品の使用拡大は、医療機関側の社会的責任の一つとも言える重要な要素なのだ。

処方箋に「ジェネリック医薬品使用可」というチェック欄を設けることは、「患者に注文を付けられたり、裁量権を侵害されることにもなりかねない」と、医師会は反発している。医師が、患者に注文をつけられることを拒絶する姿勢は、インフォームドコンセントの観点からも許されるものではない。治療方法や治療薬を選択する権利は、最終的には患者にあり、効能効果が同等な複数の医薬品のどれが使用されようとも、医師の裁量権の侵害ということにはならない。先発品にこだわることは、先発メーカーとの癒着を疑われても仕方がないが、それは医師にとっては不本意なことだ。

では何故、今回の処方箋の様式変更に医師会が反対するのだろうか。馴染みの薄いジェネリック医薬品の名前を覚えなくても、代替調剤可の欄にチェックさえすれば良いのだから医師に新たな負担がのしかかるわけでもない。むしろ、薬剤費の患者負担が引き下がることは、患者のために医師として歓迎すべきことであり、医療費の約２０％を占める薬剤費を抑えることは、それ以外の技術的な診療報酬の抑制に対する一定程度の歯止めにもなるはずだ。

医師会を通して、先発医薬品メーカーが、ジェネリック医薬品の普及の足を引っ張っているのではないか。先発メーカーが、ジェネリック医薬品を排除したい気持ちは理解できる。経常利益で日本のトップ５の地位を占める武田薬品でさえ、新薬の開発費用に頭を抱えている。ついに、新薬の開発が進む外資企業の買収に踏み切るなど、なりふり構わない現状だ。数百億円から数千億円のコストがかかる新薬は、だからこそ独占販売可能な特許期間が認められており、殆どの新薬は数年で開発費を回収する。回収後も、漫然と高い薬価を維持することは、患者への負担となって跳ね返ってくるわけで、ジェネリック医薬品の普及拡大という形でその矛盾は解決されなければならないのだ。

今この瞬間も、様々な病気に苦しむ人々は存在する。難病に苦しむ人々にとって、新薬の開発は待ち望まれるものである。が、大手製薬メーカーが開発しようとするものは、症例の少ないオーファンドラッグなどではなく、患者数の多い循環器系や生活習慣病、ガンなど多額の収益が見込まれる治療薬が殆どだ。しかし、考えてみれば、それらの疾患は、その名の通り、生活習慣を改善することでリスクを軽減することが可能となる。病気になることを前提にして、新薬の開発に経費をかけるよりも、病気にならない食生活や生活習慣を浸透させることに、政府であるならば重点を置くことが先決ではないか。日野原重明医師も、長生きできる生活習慣を身に着けることが大切だと述べている。

環境ホルモンが、生殖機能に影響を及ぼさないとする科学的根拠はない。農薬や防腐剤を極力口にしないように、スローライフを奨励していくことも、政府が担うべきキャンペーンの一つだ。「ジェネリック医薬品使用可」の欄を処方箋に設けることは、医療費抑制のための大きな一歩となるはずだ。その欄の有る処方箋と無い処方箋とのどちらを選ぶかは医師に委ねるなどという骨抜き改革ではなく、代替調剤が可能になるように、政府は患者利益のための制度改革に踏み切らなければならないのだ。

医療制度改革の行方 11月14日

現役なみの収入のある７０歳以上の高齢者の医療費の窓口負担が、現行の２割から３割に引き上げられることが決まった。現役なみの収入とは、年収６２０万円以上をさすが、来年度からそれは、５２０万円に引き下げられる。この場合、一気に１割から３割に負担が引き上げられる人々が約８０万人存在するため、２年間は２割負担とする移行期間を設けることが決まった。

病院を受診する人の窓口負担が引き上げられることは、一部理にかなっている。何故なら、幾つになっても、殆ど病院にかかることのない人は、保険料をかけ捨てているようなものだからだ。厚労省は、そんな、ある意味、健康を維持する努力をはらう人々への、保険料の還付制度の導入の検討にも入っている。不摂生をしても中には丈夫な人はいるかもしれないが、大抵の人は、体に良い生活習慣の継続のために、物心ともに大きなエネルギーを投入している。従って、特に生活習慣病のような、ある程度生活習慣によって左右される疾病の場合には、患者負担を重くする措置は、人々の健康管理の促進にもつながる、説得力のある対応といえる。生活習慣病に限り、収入にかかわらずすべての高齢者の窓口負担を一律に引き上げても良いのではないかと、考えたくもなる。勿論、医療のお世話にならない人々への還付金制度も、併せて実行すべきだ。

また、医療費をGDPなどマクロ経済指標に連動させる諮問会議案は、却下される見通しだ。経済の大きさと医療の需要・供給は、まったく関連性がない。与党は、患者負担増よりも、診療報酬の引き下げ幅を検討すべきだと強調しているが、そのことが医療に携わる人々の人件費抑制につながり、医療サービスの質の低下をもたらさないよう配慮しなければならない。

最も合理的な方法は、薬価の高い先発品よりもジェネリック医薬品にプライオリティをもたせることだ。医薬品の開発には、莫大な費用がかかる。費用を回収するために一定の特許期間中は、ジェネリック医薬品の発売を禁止する方法は必要だが、ジェネリック医薬品が発売された医薬品については、医師が積極的にジェネリック医薬品を処方できる体制をつくるべきだと私は思う。

厚労省は、先発品の記載であってもジェネリック医薬品に変更して良いか否か、新たに処方箋にチェック欄を設ける案を打ち出した。ジェネリック医薬品は先発品と比較して医薬品名に対する馴染みが薄いことと、ヒット医薬品については、雨後の筍のごとくジェネリック医薬品が発売されるため、日本でなかなかジェネリック医薬品制度が普及しないことに対する措置だ。

ジェネリック医薬品にプライオリティを置く処方に転換すれば、数兆円規模での医療費抑制につながることは明白なのだから、政府の頑張りを期待する。厚労省は、自らの天下り先である先発医薬品メーカーに痛みを伴う改革には、二の足を踏むだろう。改革を断行するには、患者利益を最優先に考えることのできる、しがらみのない人材による、勇気と実行力が必要なのだ。

最初の1，０００円は自己負担という免責制度の導入も、今回は見送られそうだ。街角薬局が、地域の健康相談窓口として、十分に職責を全うできる体勢を確立してからでなければ、免責制度導入による受診抑制は、デメリットにしかなり得ない。薬剤師の生涯教育の充実をはかり、街角薬局がプライマリーケアの出発点となるような制度設計こそが、医療費抑制のために最も有効な方策だと、私は考える。

医療制度改革試案 １０月２０日

昨日発表された厚労省「医療制度構造改革試案」は、２０２５年、全人口の２割以上を占めると予測されている７０歳以上の高齢者に、大きく負担を強いるものだ。高齢化により毎年８，０００億から１兆円の医療給付が増え続けると推定される中、厚労省が７０歳以上の高齢者を負担増のターゲットにしたことは、ある意味当然ともいえる。

一方、世の中には、明らかに不必要に多くの種類の薬を処方されている患者が大勢いる。両手でも足りないくらい薬を処方されていた年輩者が、いくら薬を飲んでも改善しないので、すべての薬を飲むのを止めた途端に元気になったという話は、冗談のようだが現実に少なからず耳にすることだ。

複数の薬が処方されている患者が、更に症状を訴えたとき、新たに薬を追加するのではなく、既存薬の副作用の可能性を追求し、むしろ「引き算」の診療ができないものかと、私はいつも思う。患者が症状を訴える度に薬を増やし、気がつけば患者がそれぞれの薬の効能を覚えることができないくらい山盛りの処方がなされることが、患者の体にとって本当に有益な治療だといえるのだろうか。

当然、処方薬の数が多ければ、その分、患者の窓口負担も増え、「高いなあ」と溜息をつく患者は多い。現役世代の５倍もの医療費を使う高齢者のうち、特に後期高齢者の罹患率が高いことから、試案では、６５歳～６０歳の窓口負担は２割に引き下げるが、７０～７４歳の窓口負担を、現行の１割から２割に引き上げるとしている（現役並みの収入がある人は３割）。

しかし、このような形で患者に経済的負担を強いる前に、まずは医療の質の向上が急がれるべきではないか。無駄な検査がなされていないか、無駄な薬が処方されていないか、医療制度改革を議論するにあたり厚労省は、医療の中身を徹底的に精査すべきなのだ。まずは医療のスリム化をはかり、医療の質を向上させた上で、患者負担割合を議論すべきである。それが筋というものだ。

医療現場では、患者は常に受身だ。特に加齢とともに反応の鈍る高齢者は、医師の言いなりである場合が多い。少子高齢化が加速度的に進む我が国では、社会保障費における高齢者医療や介護にかかる費用の占める割合は、今後益々ウエートを占めてくる。だからこそ、その中身を野放図にし、医療機関や介護事業所のやりたい放題を看過することは、厚労省の怠慢以外の何ものでもない。心ある医師に遭遇することが、幸運であってはならない。すべての医療機関が、患者に対して「心ある」診療を行う世の中でなければならないのだ。医療制度改革の本質は、そこにあると私は思う。

厚労省は、経済財政諮問会議が求める水準まで医療費を抑制する場合、医療保険の「免責制度」の導入が必要だと提案している。一回の外来受診費用のうち、１，０００円または５００円までを全額自己負担とするというものだ。貧乏な私は、マジで、おちおち医療機関を受診できなくなる！免責制度を導入する以上は、無駄を省き、スリム化された質の高い医療であることを、国は保障しなければならない。横行する社会的通院をなくすことと医療の質の向上、この二本柱が求められる。真の医療制度改革とは、患者と医師双方のモラルハザードへの切り込みでなければならないのだ。

ところで、医療費をＧＤＰ比５．６％以内に適正化するという最も厳しい数値目標を掲げる経済財政諮問会議が提案する、ジェネリック医薬品の使用促進化策は、非常に評価できる。医療保険給付をジェネリック医薬品の薬価水準までとし、先発品（薬価の高いもの）を選択した場合の差額を自己負担とするという仕組みだ。妙案！最近では、ジェネリック医薬品の品質は向上し、先発品との差が殆どない。貧乏な私は、この頃はジェネリック医薬品の愛用者だ。必要に応じて患者さんにも、医療費抑制のためにと、ジェネリック医薬品をお薦めしている。先発品も、一定の特許期間を過ぎれば、ジェネリック並みに薬価を引き下げれば、公平な競争ができるのだ。

厚労省の「医療制度構造改革」の基本は、このまま放置すれば、２０２５年に５６兆円すなわち国民所得（ＮＩ）比１０．５％に達する医療費総額を、４９兆円すなわちＮＩ比９．１％に抑制すること、そして、医療保険制度の再編成、つまり都道府県が保険者であるべきで、７５歳以上の後期高齢者の医療保険については、市町村が運営すべきだという点にある。

この試案に対して、経済財政諮問会議は、総額を４２兆円に抑制することを提案している。厚労省と諮問会議のせめぎ合いが年末にかけての焦点となるが、いずれにせよ、いま最も大切なことは、医療の質の向上すなわち医療資源の無駄使いをなくすことにあると、私は強く主張したい。

セカンドオピニオンに診療報酬！？ １０月１１日

容易ならざる状態の患者が、初めて受診した医師のみの判断に命を預けるということは、実は清水の舞台から飛び降りるくらい勇気のいる「賭け」だ。名医に遭遇する幸運ばかりが、患者に訪れるわけでは決してない。たった一人の医師の経験と知識に、その後の人生を左右するであろう「治療方針」、委ねる勇気は、少なくとも私にはない。

近年、そんな患者の不安を解消するために、他の医療機関の医師に診断を求める「セカンドオピニオン」の認知度が高まってきた。セカンドオピニオンでは物足りず、サードオピニオンまで求める果敢な患者も存在するが、患者が医師に対して、他の医師に紹介状を書いてくれるよう求めることは、現実には非常に言い出しにくいものだ。

最初に受診した医師のプライドを傷つけるのではないかと、患者は杞憂する。実際に、プライドが傷ついたと勘違いする医師も、少なからずいるだろう。こんにちまでまかり通ってきた、医師と患者との「力関係」が、医師に対して患者が意見しにくい環境をつくり出してしまっているのだ。

客観的には、患者がセカンドオピニオンを求めることは、非常に合理的だ。患者にとって負担の少ない有効かつ効率的な医療が施されるためには、複数の選択肢があってしかるべきだ。結果的に、医療費の抑制にもつながるかもしれない。

このほど厚生労働省は、セカンドオピニオンへの協力に診療報酬を付けることを提案した。診療報酬を稼ぐための無謀な紹介を防ぐために、セカンドオピニオンを患者が医師に求めた場合にのみ、３００～４００点の報酬を加算できるというものだ。これで少しは、患者も医師に言い易くなるかもしれないが、悪性疾患や難病の場合、他の医療機関の医師に見解を求めることは、患者として本来、当然の行為ではないか。セカンドオピニオンの紹介状に診療報酬をつけることは、どう考えても不自然だ。

大きな買い物をする際には、価格や質を比較しながら選択する。「命の買い物」ともいうべき重大な決断を伴う医療の現場で、患者に選択の余地がないこと自体、医療サイドの傲慢といえ、場合によっては患者に不利益をもたらすもので、セカンドオピニオンを求めることに費用がかかるなんておかしな話だ。医師に、セカンドオピニオンを快諾するだけの度量の広さを求めたい。

更に現在は、セカンドオピニオンそのものは、自由診療だ。１時間１万円が相場のようだが、いかにも医師が「診てやってる」という感じ！？セカンドオピニオンであってもサードオピニオンであっても、患者の正当な要求だ。自由診療で高額な費用を請求する医療機関の姿勢は、明らかに間違っている。命の行方を左右するかもしれない重大な診療は、保険診療であって当然だ。それこそまさに、日本の医療保険の真髄だ。

患者は、まな板の上の鯉であって常に弱い立場にある。医師は医療の専門家だが、患者と医師とは、あくまでも対等であるべきだ。大病院に入院したら、「袖の下」を渡さないとまともに治療してもらえないという神話を、払拭する努力が、大病院にこそ求められる。セカンドオピニオンというまともな行為が、一日も早く市民権を得るように、患者の立場に立った医療改革を進めていく必要がある。

偏頭痛を克服できる！？ ７月２４日

眉間のしわって、女性は特に、気になるものだ。経済的に余裕のある人は、しわとり手術を決行できるが、一般人にはリスクが高すぎてなかなか手が出ない。ところが最近は、フェイスリフトなるしわとり手術を行わずとも、気になるしわの部分にボツリヌス毒素を注射すると一時的ではあるがしわが伸びる時代になってきた。「プチ整形」ともてはやされ、世の女性にとって、注射によるしわのばしは、手軽にできる美顔術の必須アイテムとなっている。

美容整形は、社会に対して、自分をごまかすことを良しとする行為だ。それでも美容整形をしたい人は、すれば良い。ごまかしはしても、直接、社会へ危害を加えることにはならないのだから。

ドイツの美容形成外科医の最新の報告によると、フェイスリフトあるいはボツリヌス菌の注射によって、眉間のしわとりをした女性のなかで、元来、偏頭痛に悩まされていた人の大半に、その消滅が見られたというのだ。傾向が明らかになってのち、まず、ボツリヌス菌を注射して偏頭痛が軽減した人を対象に、更にフェイスリフトの手術を施した結果、なんとその７割が、偏頭痛が消滅・持続したというのだから驚きだ。

従来、偏頭痛は、あの手この手の薬を服用しても、あまり改善しないのが常だった。激痛がはしる人は多く、なす術がなく七転八倒の苦しみを味わうことでも知られている。ドイツからの情報が真実ならば、偏頭痛持ちの患者さんには極めて朗報ということになる。眉間にしわは、眉間付近の筋肉が緊張しているということを意味し、その結果、神経が刺激され微小循環に悪影響を与え、偏頭痛を惹起していたのではないかということだ。なるほど、眉間のしわは、精神的にも悪い例えにしかならないが、肉体的にも、決して健康的ではなかったわけだ。

加齢とともに、眉間のしわを気にする女性は多いが、このように生理学的にも裏づけがあれば、堂々としわとり手術やボツリヌス菌の注射を施術することができるわけだ！しかし、なす術なしと考えられてきた偏頭痛に、意外な側面から突破口が見出されてきたことは、何ものにも変えがたい福音だ。今度、偏頭痛の患者さんが来られたら、とにかく紹介してみたいと思う。

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