田主丸からsyngoです。
先日当施設で初めてプリモビストを使用しました。
プロトコールについて色々とご相談に乗って頂きありがとうございました。
70才台の男性で超音波で肝内に高エコーやモザイクエコーを呈する多発腫瘤を指摘。肝炎ウイルス陰性。
精査目的のCTを依頼されたが、Cr3と腎機能低下のため単純CTのみ施行。肝両葉に均一な低吸収腫瘤が散見されるが、質的な評価が困難なためMRIをご検討下さいと報告しました。
oni先生よりプリモビストを使おうとの提案があり使用することとなったのですが、造影前にルートが取れないという大問題が発生し、oni先生と二人でどうにかルートを確保し造影しました。（dynamic studyは少し怪しいですが・・・）
造影前T1強調画像では境界明瞭な低信号腫瘤が多発しており、dynamic study（0,30秒,60秒,90秒,300秒）では辺縁からゆっくり増強されていました。T2強調画像では均一な高信号で、肝実質相(20分)では周囲肝実質より低信号を呈していました。典型的な血管腫の所見で、判断に迷うこともなく、また悪性腫瘍ではなくてよかったです。
一度に血流評価と信号パターンによる評価ができるのはこの薬の利点なのでしょうが、皆さんのご意見やご感想は如何でしょうか。
先日当施設で初めてプリモビストを使用しました。
プロトコールについて色々とご相談に乗って頂きありがとうございました。
70才台の男性で超音波で肝内に高エコーやモザイクエコーを呈する多発腫瘤を指摘。肝炎ウイルス陰性。
精査目的のCTを依頼されたが、Cr3と腎機能低下のため単純CTのみ施行。肝両葉に均一な低吸収腫瘤が散見されるが、質的な評価が困難なためMRIをご検討下さいと報告しました。
oni先生よりプリモビストを使おうとの提案があり使用することとなったのですが、造影前にルートが取れないという大問題が発生し、oni先生と二人でどうにかルートを確保し造影しました。（dynamic studyは少し怪しいですが・・・）
造影前T1強調画像では境界明瞭な低信号腫瘤が多発しており、dynamic study（0,30秒,60秒,90秒,300秒）では辺縁からゆっくり増強されていました。T2強調画像では均一な高信号で、肝実質相(20分)では周囲肝実質より低信号を呈していました。典型的な血管腫の所見で、判断に迷うこともなく、また悪性腫瘍ではなくてよかったです。
一度に血流評価と信号パターンによる評価ができるのはこの薬の利点なのでしょうが、皆さんのご意見やご感想は如何でしょうか。
スキャン時間が15秒とのことだったので、これから色々なパラメータをいじってダイナミックに応用できるようにしたいです。
ところで、当院では注入時間一定法ではなく、注入速度と撮像タイミングを固定で行っていました。MRIに関しては、時間分解能が低いおかげで、とりあえずのコントラストは得られるかなぁと思っていました。CTほど厳密な増強パターンの描出は、空間分解能からも難しいような気がするのですが…
ちなみに、THRIVEは息どめができないと画像にならないみたいで、Dynamic studyで一発勝負をするのは、まだためらわれます（経験もないので）。何か実際のコツがあるのでしょうか？
僕が現在勤務しているK館では、スタッフが4月から大幅に変わっているので、MRIについては手探りというのが、現状です
MRIの勉強は、最速理論は無いですよね…。
ちなみに、当院ではEOB注入速度はインジェクターの設定速度のような気がします。早速、月曜に確認させていただきます。
また、色々とご教授下さい！
ここには書かれていないのですが体血液量あたりの時間注入量で決まる動的血中造影剤濃度を一定にするのが注入時間一定法の意味だと思います。
みなさん慣例的に注入速度で表現されいますけど、それは10ml投与時に換算した値で、用量によらず注入時間は一定ということでよろしいですよね? そこが違うとタイミングが変わってしまうので。
フラッシュはこちらでも30mlに変えました。体感的には20mlと変わらないですが生食は十分余っているのでいいといわれる値そのままです :-)
件数は多いところの1/10くらいなのでどの程度参考になるかは...? みなさんのところは月何件くらいされていますか?
最近関西では研究会(?)があったらしくて担当氏から伝え聞くところではMk先生は3ml/secをやめて2ml/secで注入しているそうです。(早々に外れたことがあって)THRIVEで4秒スキャンして調べたとか、Aortaから13±3秒が腫瘍濃染のピーク、スキャン時間はもっと長くてもよさそう...などと発言されたそうです。
わたしのところも20秒間に2相撮ってました。それでええんちゃうの? とおもったりもしてたのですが外れるんやといわれて考えてみるとなるほどそうなのかなともおもったり。
3ml/secは確かに綺麗なのですけれどシーケンスとペアで話をしないと撮影に失敗することはあるかもなぁと今ではおもっています。I先生は10秒スキャンで大丈夫というご意見でしたでしょうか?
60秒以降は元々120-150秒くらいでやっていましたのでそのままやっています。2nd-3rdの循環ピークに当たるのがイヤで60,120秒は外しています、それがいいのかわるいのか市川先生の造影理論を読んだら載っているかもしれないのですけれどまだ読んでません...。
余談です。「CT造影理論」の文字をみるたびに「高橋涼介のタイピング最速理論」を連想してしまいます。なんかカッコイイです (^^;;
プリモビストで検索したら、このサイトが
ヒットしたのでちょっと参加させてください。
わたしも腹部放射線研究会でのＫ先生の講演を
お聞きしましたが、
その前にＹ大の有名なＩ先生と
お話しさせていただき、
その時注入スピード3m/s、
タイミング２０秒スタート
動脈相というのを伺いました。
やはり動脈相の造影効果は良いです。
質問です。皆様は、動脈相を２相撮像
されていますか？
わたしは、連続２０秒間で
２相とっています。
あと、６０秒の次はいかがですか？
わたしは、１８０秒は、
ＨＶがwash out されてくる場合と
そうでない場合があり、
これもＩ先生の受け売りですが、
１２０秒にしてみました。
いきなりの参加で失礼申し上げます。
腎機能との関連ですが、Yn大の先生にお聞きしたところやはり腎機能障害患者には使用していないとのことでした。
同時にわかったのは注入する静脈系の応答があまりよくないこと。いつまでも尾を引いてます。今日読んだ臨床画像にも書いてありましたが生食のフラッシュは相当がんばらないといけないようです。ずっと辺縁流の影響だとおもっていましたがヨードに限れば(濃度が違いますからね)それだけではないそうです。
腎機能の件は十分な規模で低用量のGdでNSFがでないという報告があれば安心できるのですが…。蛋白結合することや、過去の市場にでてこなかった肝造影剤たちのこともあって、SPIOはokですし今は慎重になりたいという気持ちをもっています。今日B社の人に聞いたら近所で有名な××先生もEOBで腎機能の制限を緩和したというので大丈夫なんだろうなとはおもいますが、自分の患者を世界で一例目にしたくないともおもいます。日本で上位件数の施設はどうしてるんでしょうね。Yn大とかKo大とかTm病院とか…。
EOBと腎機能のpaperはヒトでやったのはみたことないですが、ratなら Invest Radiol. 1994 Feb;29(2):213-6 など何個かあったと思います。基本的にはどれも方一方がだめならもう一つの排泄経路で出るってやつばっかりだったと記憶しています。
やはり、Gdの投与量が少なくなるために、血管腫の診断が難しいものが存在するらしいです。
NSFに関しては、まだプリモビストでの発症報告はないようです。
ちなみに、脂溶性ですが思ったよりも腎排泄が多いようで（確か、正常腎機能で60%）、腎障害のある患者への投与は、NSFが心配になります。
ただ、腎排泄が悪い方は代償性に肝排泄経路をとるような気もします。基礎データがあるかを確認してもらっているので、わかったらまた追記します。
CTで早期濃染のある非常に小さな結節で判断に困るものがあって資料を検索していたらここに来ました (^^;
最近EOB使いはじめました。よそではtest bolusしてタイミングが外れるという施設もあるそうなのですが具体的にどうなったのか情報がなく、3ml/secで入れて10秒/1回で数回撮っていました。ただ「10mlの薬で1mlのtestはどうだろう」と指摘を受けてどうしようかなと考えているところです。。
私はNSFが気になるので腎機能が悪い症例ではEOBも禁忌にしています。
はじめまして。お返事が遅くなってすみません。
血管が細くルート確保が非常に困難な状況でしたので、ゆっくりと手押しで注射しました。プリモビスト6mlと生食15mlを約1分程で注入しているので動脈相はかなり怪しいかもしれません。
ちなみに2例目はまだ施行していません。
そういうわけであまり参考にはならないと思います。ご期待に沿えずすみません。
ここに書いてある症例では、injectionはどのようにしたのでしょうか？是非教えてください。
症例がそろったあたりで我がオーベンが報告してくださる気がしています。
タイトルについてはRyoko先生のおっしゃったような経緯があり、混乱を招かないように変更しました。普通に戻しただけという話もありますが・・・。
その反面反響も様々で、openなWEBに乗せる以上は十二分な配慮が必要です。医局員でclosedにするというのも一つの方法でしょうが、医局員や様々な関係者との率直な意見交換や症例の共有の場という意味でも、学生や研修医に放射線科・放射線医療に興味を持ってもらいたい、興味関心のある多くの人々に見てもらいたい、医局の（at homeな）雰囲気を発信したいという創設当初のmune先生の理念を尊重するという意味でもopenなブログの方が良いと考えます。
今後気を付けて投稿する次第です。
mune先生へ
肝臓のシーケンスについてはこちらでもある程度は検討しましたが、最終的にはプリモビストで造影するという結論に至りました。正直MRIのシーケンスについては今後の勉強課題・検討課題と考えています。
marthy先生へ
T2強調画像では著明な高信号でした。
プリモビストのプロトコールは大学と同様で、造影前T1強調画像の後にdynamic studyを行い、T2強調画像・拡散強調画像・肝実質相との順としました。
したがって、T2強調画像の所見が得られるのはdynamic studyの後になります。結果論かもしれませんが、T2強調画像やheavy T2強調画像などをdynamic studyの前に撮影すれば、造影は不要という考え方も一理あると思います。不要な造影検査を減らすという点でも今後検討が必要になるでしょう。
ただ、いろんな人が自分と絡めて考えながら記事を読む可能性があり、特に少し知識のある人では問い合わせが来たりする可能性が今後も十分に考えられるということです。
まあ、でも反響があるのも、全然違う人達が私たちの記事を読んでくれているのも嬉しいことです。
記事の内容は（特に症例検討については）気をつけていたつもりだったのですが…
ご迷惑をお掛けしました。
これからは、このブログは一般人も閲覧しているという認識をもって投稿、発言すべきですね。
医局員が書いているけど、大学とは直接関係ないというのを示すため、タイトル変更をしました。また、問い合わせ用のページをhirai君に作ってもらいました。クイズ症例の報告を以前mune君が書いてくれていた記事を読んでのお電話でしたが、患者さんにはクイズの中身であったとはわからなかったようで、とにかく何か情報を求めて・・・のお電話でした。組織としての要素がある場合、責任や対応をどうするのか、少し考えなければいけないかも知れません・・・ので、医局員が書いているけれど、大学とは離れてやっていることだという旨、「はじめに」に載せてくれています。
造影パターンと正常肝細胞の有無を判定するのには有用な検査と思われます。造影剤の量が減り、通常のGdーDTPAとどのくらい増強効果が変わるのかはわかりませんが。
みんなが気軽に書き込めるようにでしょうか？