レポート１「適正透析と栄養療法」

透析学会２日目.
ランチョンセミナーです。
プログラムをみると、どなたの発表かわかるので、
お名前は伏せます。
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適正透析というと、とかく除去だけが、問題になることが多い。
しかし、摂取などの内部環境（患者の体の状態）を考えないといけない。
摂取と除去、このバランスを考えないといけない。

血清尿素窒素が９０ｍｇ/dl以上で予後が悪い、という報告がある。

現在のガイドラインでは、（ＨＤ）は少なくとも、ＫＴ／Ｖ＝１．２
であるが、ＨＥＭＯＳｔｕｄｙによると、
１，３２と１，７１の群を比較すると、予後に有意な差がないと報告されている。
またＡＤＥＭＥＸＳｔｕｄｙ（ＣＡＰＤ）によると
４５L/W と、６０L/W を比較して、予後に有意差がないと報告されている。

どういうことかというと、
１週あたりの透析量を増やしても、有意に差が出ない。
むしろ、途中の節制が出来るかどうかが問題になるということである。

どこまで、除去して下げたかではなく、特に土・日の
摂取量の影響が大きいということがわかる。
除去ばかり云々しても仕方がない。
摂取量を管理して、内部環境（からだの）を整えることが大事。

三大栄養素を考えましょう。
炭水化物、脂質、蛋白質。
このうち、炭水化物と脂質は、食べるほどグリコーゲン、体脂肪として蓄積される。
ところが、蛋白質は、過剰に摂取しても、尿素として分解され
健康な人は、腎臓で処理される。
が腎不全であれば排泄できず蓄積される。

現在日本では、健康な人の蛋白質摂取は、０．９３９/kg/一日
といわれている。
そして、維持透析患者は、
ＨＤ　１・０～１．２
ＰＤ　１．２～１．３
というガイドラインがいわれ、多めに設定されている。

わたしは、これに疑問を持っている。
蛋白が多い→尿素、窒素、リンが多い→透析量を多くしなければいけない。
これに対して、炭水化物や脂質を多めにとって、エネルギーを多くしたうえで
栄養状態を良好にすれば、透析量は少なく出来る。
蛋白質は十分であっても、エネルギー摂取が少ないと
栄養状態は悪化する。

蛋白質が多いと、透析回数を多くしないといけない。
炭水化物、脂質はいくら多くとっても、透析を増やす必要がなく
しかも栄養状態がよくなる。

除去と摂取のバランスをとっていくことが適正透析です。
塩分、水分、蛋白摂取量が多いかどうかで、透析の回数が決まります。
適正透析で回数を少なく出来ます。

ところで、体の大きさを考えて見ましょう。
大きな人はおおきなタンク、小さいひとは小さなタンクと考えられます。
大きな人は、浄化に時間がかかりますが、限度上昇が遅い。
だから、長時間で、高効率の透析が向いている。

小さい人は、すぐ汚れるが、すぐきれいになる。
そこで、短時間で頻度の透析が適している。

話が変わって・・もうひとつのテーマ。
しばしば、栄養障害の所見を呈する人がいる。特に高齢者。
栄養障害は、生命予後の重要なファクターです。
栄養障害が、低アルブミン血しょうや、炎症や感染症の原因となり
合併症をひきおこす。

この原因は、食事摂取量の減少や、透析液中への、栄養素の喪失もある。
ＨＤにおける、アミノ酸の喪失がある。

そこで、低栄養ＨＤ患者に対して、アミノ酸補給をしたところ
アルブミンが上昇する結果となった。
低かった人ほど効果が大きかった。
以上です。
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質疑応答
わたしも聞きたかった質問がでました。
Ｑ　節制して、透析回数を少なくすることと、
食べて、リン吸着薬飲んで、回数も増やすことと、どちらが望ましいでしょう。
Ａ　節制したほうが望ましい。
残存期に近い、蛋白質制限で、炭水化物多くとってエネルギーを
十分とればいい。
Ｑ　それでは、蛋白質摂取の新しいガイドラインはどのくらい。
Ａ　０．８３のレベルで。ただし、指導体制がとれればの話。
Ｑ　低栄養の患者によい指導法はないでしょうか。
Ａ　食べられるものを食べる。回数を増やすほうがいい。
Ｑ　透析に抜ける事を考えると、そんなに蛋白質を低くして大丈夫か。
Ａ　さらに検討したい。
・・・・・・・・・・・ここで終了です。

高名な先生らしいです。わかりやすく興味深かったです。
主治医も、いつも、ご飯食べて、といってるし、
食欲ないとか言ってられないと、改めて思いました。
アルブミンは高く保って、そのうえで、エネルギーをしっかり摂りましょう。
ということでしょうか。

ただ・・管理がよくて、透析を週に２回の患者も自分の病院にいる
と、言っておられるのですが・・その人に会って見たいです。
最近は、時間も長いほどいい、できれば週４回にという
話が主流だと思うのですけども。
この先生は、ガイドラインを作る立場の方だそうですから
ちょっと、気になりました。