意識共有することの大切さ

7月22日（土）30℃　朝から雷雨

　
　過日の新聞記事に、障がい者の通園バス内で死亡記事が掲載されていた。
簡単な最終確認作業がなされず、鍵をかけられ高温の車内で6時間障害者が
車内に閉じ込められて死亡したという。

　入所者が通園後に出欠の確認がなされず、昼食時も本人の食事が出されていても食べる姿がない。
いないことを気づいた職員がいたにもかかわらず、職員間の確認の声掛けもない。
　健康チェックや朝の会、昼食時のチェックなどいくつかの確認の場所がありながらも。
不在を認識できなかったという。

　職員間のチェック体制の不備は明らかであるとともに、いかにコミュニケーションがとられていなかったのかを
明示している。

　「報告・連絡・相談」はチームプレイを推し進めていくうえでも、リスクマネジメントの大切な項目でもある。