安曇総合病院・在宅診療部門・・動き始めました。

大北とよばれる当地は古くから開業されている先生も多く、またその継承も多い。
そんな先生方は「町医者」のイメージで献身的に地域医療に邁進されている。
フットワーク軽く訪問診療や往診にでかけ、家での看取りや地域の予防接種、検死などもたんたんと行っている。
そんな何人もの尊敬できる開業の先生方と合うことが出来たのもこの地にきた収穫の一つである。
長野県の質の高い医療文化を垣間みることが出来た。

そして安曇総合病院でもこれまでも医師によっては個別に患者宅へ訪問看護やケアマネージャーと一緒に出向くということは行われていた。（主に神経難病やがん末期）
しかし重度の認知症や、リクライニング車いすのレベルになりながら、毎回家族がやっとの思いで病院につれて来たり、状況がわからないまま家族が薬だけとりに来ることがつづいていたりといったことも多かった。
また主治医の概念がうまく患者に理解されず、連携が上手くいかないケースなども多々見られていた。
緊急時の対応がつめられておらず救急外来に駆け込み、なし崩し的に胃ろうなどがつくられてしまっていたり、亡くなってから搬送されて蘇生措置が行われてたり。福祉との連携ができず適切な支援がおこなえなかったり・・。
がんの終末期なのに緩和ケアへの切り替えが上手くいかずに自宅で過ごせなかったり・・・。
もう少しなんとかならないのかというようなケースも多かった。

訪問看護や居宅支援事業所、訪問リハは以前より行われていたが、居宅のケアマネージャーや訪問看護師、ショート施設などと積極的に連携をとった訪問診療のシステムが必要なことは分かっていた。
しかも病院が丸抱えするのではなく、地域で開業している先生方を活かし連携をとり支える形で・・・。

そこでこの４月から、がんの終末期の緩和ケア、認知症や進行疾患の困難ケース、キーパーソン不在など社会的に困難なケースを中心に訪問診療の体制がひそかに附属診療所であるメンタルケアセンターに間借りする形で、某若手医師とエース級のNs.を選任として立ち上がった。
諏訪中央病院や佐久総合病院の在宅部門のシステムも参考にして地域を病棟にみたて２４時間態勢で療養を支援する体制だ。
さっそく自宅でのいい看取りも行えているようである。



それほど高度な医療は行えず、高齢者障害者のサポートが中心となる中規模病院としての当院の位置づけ（精神科９０床一般科２２２床）では病院が持つ機能や人材をいかに地域に展開し活かすか・・。
地域の多方面の医療、福祉資源と連携をいかに密にとり地域を紡いでいくか。
それが問われている。

自分の役割はこれを精神保健医療福祉の分野でACTのように展開させていくこと。