骨折とヒューマンエラー

先日、業務に関連して、【ヒューマンエラー】に関する勉強会がありました。
「仕事に生かさんかい」とお叱りをうけそうですが、身近な問題として『わさびの骨折』もヒューマンエラーが大いに関与しているのではないか、と感じましたので、軽く紹介します。





【ヒューマンエラー】とはご存知のとおり、『人的ミス』のことです。
事故はヒューマンエラーが深く関与しています。

●人間…不適切な使用や、不注意。
●人工物…おもちゃ、道具など、安全設計や保守管理等により危険は増してきます
●自然…台風・地震など『天災』といわれるものでも、「予知」「事後の対応」など、的確に行われなかった場合は、『人災』となり、ヒューマンエラーの範疇に入ります。
これらが様々に組み合わさることで、ヒューマンエラーが発生します。

　わさびの骨折とヒューマンエラーの関係

注意することにより、事故を減らすことはできますが、ゼロにすることは大変むずかしいことです。
それを意識したうえで、真の安心を得るためには、
●ヒューマンエラーを起こさない（未然に防ぐためのリスク管理）
●損害を最小限に留める（ハザード管理）
措置が重要となります。



ひとくちに、ヒューマンエラーといっても、その原因は、さまざまな要素が複雑に入り組んでいて、『これがすべて！』というものはありませんが、起こりうる原因すべてについて、対策を講じることが必要になってきます。
これらの要因を【ヒューマンファクター】といいます。


ヒューマンファクターを考えるうえで、便利なツールは、以前、わさびの骨折の際に行ったリスク分析でも使用した『SHEL』理論などがあげられます。

S:ソフトウェア
H：ハードウェア
E：環境
L：周りの人たち

これらのバランスに不整合があったときに、事故は生じます。



ヒューマンエラーが原因となって起きた事故　も　【ヒューマンエラー】といわれますが、ヒューマンエラーは
＊結果から見たヒューマンエラー
＊原因から見たヒューマンエラー
に大別できます。



原因としてのヒューマンエラーに着目すると、以下ような分類ができます。
①能力的にできない（能力の限界・知識、技量不足）
②意図しないヒューマンエラー（錯誤・思い違い・し忘れ）
③違反（手抜き・怠惰）



愛犬にまつわるケースを考えてみます。

わさびの骨折に関しては、飼い主の『意図しないヒューマンエラー』が原因のひとつとなっていることがわかります。
　この程度では骨折しないだろう
　他の子はこのくらいで治っているし、うちも大丈夫だろう
　もう完治しているだろう
いずれも、飼い主の『思い込み・思い違い』が起因しています。
そういう『思い込み』の原因を作ったのが飼い主の『知識不足』であることも確かです。

また、以前あった、肉球の出血も、
　肉球ケアの重要さを知らない飼い主の『知識不足』がもたらした、クリームの塗り『忘れ』
というヒューマンエラーといってもいいかもしれません。



アクシデントは、その場に出くわしてしまった『事故』で、ある意味『天災』かもしれませんが、その原因を作ってしまったのは飼い主である私（たち）であることが多く、また、その『事故』を長引かせたり再発させたりしたのは、他でもなく、やはり飼い主である私(たち)です。
危険予知することは大変難しいことですが、そのくらい意識してあげないと、愛犬の事故（怪我）は防げないのかもしれません。


今は寒さで動きが小さくなっているものの、ゴキゲンに動けるようになったわさび。
それにより、『事故』を引き起こす要因も増えてきました。
今一度、生活を見直して、３度目が起きないよう、改めて戒めていこうと思います