高次脳機能障害の方の復職支援

精神科では、うつ病や統合失調症、高次脳機能障害などで働けなくなった方の就労支援を手伝うことも多い。
最近は発達障害の方の支援も増えている。

多くはリハビリセラピスト（言語聴覚士・作業療法士）や心理士、PSWや障害者総合支援センターの就労支援ワーカーとともに活動することになる。
発達障害があったり、ひきこもりが長く続いていたり、統合失調症を発症したりで２０代～３０代ではじめて就労する方の支援も難しいし、うつ病、とくにいわゆる現代型うつ病のリワークも特有の苦労がある。
しかし５０代くらいの中途障害の方の就労支援も意外と大変なのである。

高次脳機能障害となった５０代の方の中小企業への復職支援に関わらせていただいた。
高次脳機能障害は頭部外傷の後遺症や脳血管障害などによって引き起こされ、事故や疾病の後に、脳の情報ネットワークが障害され一旦獲得した能力が低下する。ワーキングメモリーが障害され、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などがみられる。
病識もなかなか獲得できず、感情のコントロールが難しくなったり、危なっかしい行動も多い。
ただ能力の変動や低下を考慮しなくてよいという点では統合失調症や躁うつ病、認知症などよりも感覚としては知的障害や発達障害に近い。

定年間近の５０代くらいの年代では、組織の中でわりと重要な立場にいることも多いが、中途障害では、これまでやって来たことの延長線上に期待されていた仕事ができなくなってしまい、本人も家族も人生の計画の変更を余儀なくされる。
子供がまだ社会に出ておらずローンを抱えていたりした場合は悲惨である。
後遺症として生命保険の保険金はおりなかったりということも多い。
障害年金の受給要件を満たしており、年金がもらえるようになったとしても収入はガクンと下がってしまう。

復職に向けPSW、就労支援ワーカーとともに職場を訪問し、社長さんとお話をさせていただいた。
社長さんはこちらの紹介した「日々コウジ中」を、あてはまるところに付箋までつけて熱心に読み込んでくださっていり、さまざまな質問をしてくださり情報交換できた。

本人はしばらく試しで職場にでており表情もよかった。
周囲も徐々に雰囲気はつかめてきているようであった。

現場をみてみて気付いたことは、まずミスをすると大きな事故や損失につながる仕事、重機を扱うような仕事は難しいということだ。
また人とコミュニケーションをとりつつすすめていくような仕事も精神障がい者には困難な場合が多い。

障害者就労の場が多くはパンやクッキーなどの食品関係やクリーニング、箱折り、段ボールなどが多いことの理由が分かった。
しかしそういった単純作業の多くは機械化され、あるいは海外へ移されあまり多くはない。
下請けの作業をあつめている福祉企業センター（授産施設）や作業所での福祉就労となると時給は100～200円。毎日出ても、せいぜい月に１～４万円の収入にしかならない。

医療者は本人の能力をできるだけ正確に評価し今後の見通しをたてる。
本人と職場の希望を聞きつつ、就労支援ワーカーは障害当事者も雇用側もメリットが生まれ幸せになれるように双方の利害関係を調整し、使える制度を紹介し、支援の在り方や働き方を考える。
与えられた仕事の内容が本人の能力よりも高すぎても低すぎても、本人もまわりも辛い思いをする。

障害者雇用促進法にもとづき５０人以上の民間企業では障害者（身障、療育、精神保健福祉手帳のいづれかを保持）を法定雇用率の1.8％以上雇わないと罰則があり雇えば多少の報酬がある。

もっとも従業員が５０人以下の小さな会社では障害者手帳をもった人をやとわなくても罰則はないし、雇っても補助金はでない。
厳しい経営状況の中、今までの賃金を継続していくことは難しいし、働きに見合った賃金でなければ、他の職員からの不満もでる。
しかし働けなくなったからと解雇にしてしまうと従業員の安心感もなくなりモチベーションも下がる。

「運転は県のリハビリテーションセンターで評価をしてもらった結果でも通勤や買い物くらいにして、業務ですることはやめた方が良いという見解。記憶障害はメモリーノートなどの活用で代償でき、遂行機能障害はコーチをつけたり仕事の内容を構造化することで対応、注意障害はまだ回復するだろう。ただ脳疲労を来しやすく、疲れやすく疲れるとミスも増える可能性はある。しかし障害の特性上、これ以上悪くなるということはないと考えられる。」ということなどをお伝えすると社長さんも多少は安心したようだった。

「なんとか職場の中で仕事を作れると思う。給料は下がるが、作業所よりは給料も出せると思う。本人もうちで残って働く方が幸せだと思う。職員もみんないい人なんですよ。いままで長年、働いて来てくれたし、そういう人を雇い続けているということはカッコいいじゃないですか。従業員も良い会社だとおもって一生懸命働いてくれる。」

といっていただき、うれしかった。

	日本でいちばん大切にしたい会社
	あさ出版

知的障害者の雇用で有名な日本理化学工業などが紹介されている。

病院機能の集約とのネットワーク化（但馬地域の場合）

兵庫県但馬地域の豊岡市にある豊岡公立病院で働いていたことのある医師と話しをする機会があった。

但馬地域は、兵庫県の北部に位置し、豊岡市、養父市、朝来市、香美町、新温泉町の３市２町から構成され、東は京都府、西は鳥取県、南は播磨・丹波地域、北は日本海に面している。管内の面積は2,133.5km２と兵庫県の４分の１を占め、その83％を山林が占めている。
しかし人口は、平成17年国勢調査によると、191,211人で県全体の約3.4％にとどまり、人口密度も89.6人／km２と県下で最も低く、人口推移をみると昭和25年をピークに減少し続け、過疎化が進んでいる。
また、少子化や若者の流出などによる高齢化も進んでおり、高齢化率も28.7％と県平均の20.5％を大きく上回っている。

　
同縮尺の但馬地域（豊岡）と大北・安曇野地域

但馬地域の中心となる豊岡市は人口86000人、山に囲まれた盆地の町であり、川沿いに日本海側にでれば有名な温泉地である城崎があり、
コウノトリのふるさととしても有名である。

但馬地域の基幹病院である公立豊岡病院（公立豊岡病院組合立豊岡病院）は地域の医療体制の再編とあわせ2005年に現在の場所に新築移転された病院だ。
病床数500床の急性期病院である。

医療再編の計画に基づき、幾つかの公立病院は統廃合され、急性期専門医療は公立豊岡病院に集約化し他の病院はそれぞれの特色をもった慢性期医療に徹する体制に再編することで、地域に現在の救急医療体制が確保できた。
（→但馬圏域　公立病院等のネットワーク化の検討について）
（→公立豊岡病院組合改革プラン策定委員会）

救急医療、急性期医療もかなり高度で専門的な医療までやっているようでドクターヘリ、ドクターカーも運用している。
救急集中治療部や総合診療部を確立し、慢性期医療を担当する病院等への外来支援・業務支援もおこなっている。
当然がん診療連携拠点病院でもある。
精神科の病床やディケアもあり、アルコールや認知症、思春期などの診療も活発にやっているようだ。

そこで働いていた先生の話しによると・・。

「都市部から遠く、基本的にそこしか病院がないのでセカンドオピニオンという概念がない。」
「さらに高次医療機関への搬送は姫路や神戸まで高速道路（２車線）をつかっても３時間かかる。」
「なんでも断らずに見て、専門科の先生もオンコールで待機しているので患者さんにとっても都会よりも良いだろう。」
「コウノトリ但馬空港があり朝夕と伊丹空港にしか飛んでいないが、豊岡市民は４０００円～で使え、電車よりも安い。伊丹経由で東京にも往復30000円で出ることができる。」

その病院が断れば近くには他に行くとことがないので診療する方も真剣である。
患者さんも地域で一番のその病院でみてもらえば、あきらめもつく。

過疎地でも集約化ができれば高度な医療機関を持ちうることができるという好例であろう。

同様の例は長野県の佐久総合病院や岐阜県飛騨高山の高山赤十字病院などもそうだろう。
大北地域もうまく集約化できれば救急にしてもがん診療にしてもより高度医療の提供体制が確立できたかもしれない。

もっとも人口４２万で大学病院も抱える安曇野・松本・塩尻の医療圏と連続した地域であるのでよっぽど上手く集約化し医療を頑張らないとそもそも厳しいのだろう。

話しは変わるが、松本も羽田までは３時間以上かかる。松本空港から福岡や札幌に飛ばすのもいいのだが、羽田国際空港か関空（？）、セントレアにコミューター航空が飛んでいれば羽田から全国に行けて楽になるのにと思った。もっともこれは米軍の基地がある横田空域が邪魔してなかなか実現できないそうなのだが・・・。