みなさんこんにちは。
2年の安部です！
私の卒論のテーマは、航空事故の原因と考察についてです。
このテーマにした理由は、小さい頃から航空事故に関心があり、テレビや動画、ニュースなどでよく目にしていました。📰📺
なぜ事故は起こるのか疑問を感じ、どういった原因が事故に繋がってしまったのかを深く掘り下げていきたいと思い、今回このテーマを選択しました。
今回は調べた事故の１つをご紹介します。
パキスタン国際航空268便墜落事故
1992年9月28日
ネパールのカトマンズ行き
パキスタンのカラチ国際空港を離陸
カトマンズの空港は、標高1,315m（4,313ft)
と高く、山が周囲に囲まれていることもあり、着陸侵入が難しい位置にあった。
南18キロメートルの標高2,255m（7,300ft）の山岳地帯に墜落し、乗員乗客合わせて計１６７名全員が死亡した。
原因
カトマンズ空港は、標高が高く、山に囲まれていたため、高度を下げる際に、地上局に細かく報告をするようにと管制官からの指示を受けていた。しかし、正確な高度を報告していたのだが、侵入時の降下段階をワンステップ早めてしまったことにより、複雑な地形との間に十分な間隔をとれず、墜落。天候も悪く、雲で覆われた環境状態や、難しい着陸に対して、ネパールの管制官のアドバイス不足も、事故の要因だと挙げられている。
人が起こすミスは、「ヒューマンエラー」と呼ばれ、誰もがミスを起こし、うっかりしたことが、大きな事故に繋がります。これは、仕事の歴が長いベテランの人にでも、起こりうることです。
『スイスチーズモデル』
このモデルは、防げたところを防げなかったことにより、そこから様々なミスが起こり、事故に至ってしまう過程を、スイスチーズモデルに見立てて、提唱された分析モデルです。
私は、今回の事故は、このスイスチーズモデルに見立てて考えられると思いました。
高度を細かく変えながら通過していく飛行の仕方を危険源とします。その危険を回避するためには皆さんならどうしますか？⚠️
パイロットの誤った飛行で事故が起こったことは事実ですが、管制官の不十分なアドバイスや悪天候という悪い環境状態など、様々な要因がスイスチーズの穴のように貫通していったことで、今回の事故は起こってしまったと思いました。
私の考えた事故の改善策
航空図（チャート図）を細かく確認する。
管制官側は、慎重に指示を出す。
複雑で難しい着陸場だと分かっているならば、もしも事故が合いそうな場合の回避策を普段以上に話し合って計画を練る。（何個も）
パイロット達が、飛行の順序やシュミレーションにいつも以上に励むetc.....
など、様々なことを考えました。みなさんならどんな改善策を思い浮かべますか？
今回の研究を通して、航空事故は、機体の不備や、環境状態などもありますが、人が起こしてしまった事故が、大きな事故を招いていることを知りました。人為的事故は、ミスを回避する必要があります。気づいたらすぐに報告することや、疑問点は質問したりなど、些細なことでもコミュニケーションを取り合うことが大切だと私は、考えます。人と共有することで、全員が認知している状況をつくることができるので、事故のリスクはそういったことから、減らすことができるのはないかと思いました。
もちろんこれだけではなく、組織の中で技術力を高めることや、訓練に日々励むことも、事故のリスクを下げる大切な取り組みだと思います。
「人が、事故を起こすかもしれない」ということを意識し、お互い支え合えるチームワーク力をつくること、自分自身にも注意を払っていく必要があると思いました！
今日航空事故は大幅に減りましたが、ゼロにすることは現状難しいと考えます。
しかし、各航空会社が改善や努力し続けることで、ゼロに近づけることは可能であり、近い未来でゼロを達成できることも遠くはない未来だと感じています💭
多くの利用されるお客様から愛される航空会社を築き上げ、航空事故がゼロになることを期待したいです！
ご覧いただきありがとうございました！
