親知らずが痛い時

『親知らず』
という用語を誰もが聞いたことがあると思います。
別名は『智歯』前から数えて８番めの歯になります。

この手前の７番目の歯（第二大臼歯）は１２歳を目安に生えてくるのに対し、
８番目の親知らずは、２０歳前後を目安に生えてきます。
つまり、２０歳代の数多くの方がこの『親知らず』との戦いが起こっているのです。

写真を見ると歯が横を向いているのが見えますが、これは、親知らずが生えきれずに生えてくる前に手前の７番にぶつかって止まってしまったためです。
なぜこのような現象が起きてしまうのでしょうか。

人類の発生から進化を考えてみると、アウストラロピテクス、北京原人、と呼ばれる原始の人々の顎は大きく、発達していました。
一方で比べて現代人の顎が小さいのは周知の事実かと思います。
しかし、現代人のほうが食生活は豊かで歯も大きい傾向があるようです。

つまり、昔の人は顎が大きく歯が小さい。
　　　　現代人は顎が小さく歯が大きい。
特に女性のほうが男性に比べ、この傾向は大きいかと思われます。

顎が小さく歯が大きいのですから、当然歯の生えるスペースは狭くなります。
成長も２０歳前後で止まるため、歯が生えきれずに横を向いて止まってしまうのです。

これによって痛み、腫れ、顎関節への影響、下歯槽管への影響、等
いわゆる親知らず（智歯）が原因で様々な影響が出るようになってきました。

その一つが写真の○で囲った部分の炎症『智歯周囲炎』です。
私は２４歳の時にこの症状が起こり、智歯を４本、母校の大学の恩師の教授に抜歯してもらいました。

上顎は直ぐに治癒しましたが、下顎は治癒に時間がかかりました。
下顎のほうが骨が堅く治癒には時間がかかるため、腫れも起こりますし、痛みも出やすいのです。

この親知らずですが、痛み、腫れが出ない場合も多く、その場合は無理に抜く必要は無いと考えています。
触らぬ神に・・・・といった考えで（＾＾；

抜く時は条件があります。
・痛み、腫れが出た時
・口が開かなくなった時
・手前の歯『７番』に悪影響が出る時
・周囲の顎骨に悪影響が出る時
・親知らず自体が虫歯になってしまった時
・etc
です。
要するに、親知らずが他の組織に悪影響が出す時は抜歯するわけです。

しかし、抜歯には危険が伴います。
その中で最も恐れているのが、上顎では鼻腔、下顎では下歯槽管への影響です。
これは、インプラントも同じことが言えます。

特に下顎で、下歯槽管を損傷すると、そこには動脈、静脈、神経が３セット入っていますので、大量出血、神経麻痺等のトラブルの危険性があるわけです。

ですので、私は智歯抜歯を行う際には必ずレベル分けを５段階で行いレベル４までは抜歯し、レベル５については大学病院に紹介するようにしています。
・レベル１：単純抜歯（残根含む）
・レベル２：横を向いているが、切開、剥離を行わず、歯の分割だけで可能なもの
・レベル３：粘膜の切開、剥離が必要でさらに骨削合、歯の分割が必要なもの
・レベル４：上記に加え、さらに歯根の分割、または完全水平埋伏歯
・レベル５：歯が下を向いていたり、下歯槽管に影響が出そうなもの。アンキローシス

これらはあくまで、患者さんとラポールがとれており、かつ、全身疾患の問題がクリアできている２０～３０歳代の場合に限ります。

というのも年齢が４０歳代を越えると骨質も堅く『しなり』が無くなり、通常の抜歯も困難になるケースが増えるからです。

抜歯は慣れると誰でも出来ますが、落とし穴のある手術なのです。

よくインターネットで親知らずを放置すると大変なことになります。
と脅かすような記載を見ますが、最も大切なことは、
・手前の歯へ影響が出るか？
・歯の周囲に影響が出るか？
なのです。

無理に抜く必要は決して無いのです。


　　　　　　

TOKYO DENTAL SHOW 2009

１１月８日の日曜日は、診療をお休みさせて頂き、東京デンタルショー２００９に参加して来ました。
毎年新しい材料、機材が出ていますが、今回は治療用ユニットを見るのが目的です。
今、ウチの歯科医院は設備も整い、スタッフも充実してきたため、治療環境も高いレベルで提供できています。
今後、より多くの患者さんに充実した治療環境を整えるため、治療のユニットが必要になってきたわけです。

ユニットと言いましても、
・MORITA
・YOSHIDA
・OSADA
・タカラベルモント
・GC
・SIRONA
・KaVo
etc
とメーカーだけでもたくさんあり、さらに、そのメーカーにも各種の機種が存在します。このデンタルショーのメリットは、あらゆるメーカーの歯科ユニットをその場で一度に体感できることです。

私は今回のデンタルショーで治療ユニットを３つに絞りました。
医院で入れているのはOSADAのユーフォリア。
装備等を考えると最高ランクの治療ユニットです。
また、OSADAさんのアフターフォローには本当に感謝しています。

今回も同じメーカーにするか、他社のメーカーにするか、悩むところです。

車を買う時、服を買う時、本当に悩むと思います。
今回の買い物は車を買うに匹敵するのでよ～く考えてからコストパフォーマンス、アフターフォロー、高級感、総合的に判断して決めたいと思っています。

ラバーダム防湿法２ （ う窩処置 ）

前回記載したラバーダム防湿法ですが、その応用例を１例紹介します。
今回はむし歯の除去方法について記載したいと思います。
歯医者さんにとって最も基本であることですが、基本すぎるゆえに軽視されている分野でもあります。

写真は５番（下顎右側第二小臼歯）の遠心隣接面のカリエス（むし歯）です。
ラバーダム防湿を行うことのメリットは
・術野が明確になる
・唾液による窩洞の汚染を防ぐ
ことです。

歯は構造上、『エナメル質』→『象牙質』→『歯髄』の順です。
　　　　　　　　　　　Ｃ１　　　　　　　Ｃ２　　　　 Ｃ３
エナメル質のカリエスが　Ｃ１
象牙質のカリエスが　　　Ｃ２
歯髄に達するカリエスが　Ｃ３
と、歯科検診では構造上の分類でむし歯を診断することが多いです。
今回は象牙質のカリエス（Ｃ２）が対象になります。

エナメル質は人体でも最も硬い組織です。この組織はいわゆる『バリア』なのです。ですのでＣ１はあまり氣にはなりません。
しかし、エナメル質と象牙質の境い目『エナメル象牙境』よりむし歯は急激に広がりを持つのです。


エナメル質は硬い組織で痛みもほとんど感じませんのでタービンで除去します。
問題が『象牙質』です。
象牙質のむし歯は
・多菌層
・寡菌層
・先駆菌層
ここまでが『う蝕象牙質第一層』
・混濁層
・透明層
・生活反応層
ここまでが『う蝕象牙質第二層』
とあります。
第一層は細菌感染しており、第二層は細菌感染がなく、痛みを感じる
そのため学術的には第一層（多菌層、寡菌層、先駆菌層）
までを除去する必要があります。

私のやり方は、以前はＡＤゲルでカリエスを軟化し、手用のスプーンエキスカでみみかきのようにカリカリと削る方法を行っていました。
エキスカはすぐ切れなくなります。
切れないエキスカは使っても全く削れず、余分な力が加わり患者さんが苦痛を訴えやすくなります。
そういう時、エキスカの刃部を茶色のシリコンポイントで研磨するのです。
するとエキスカは再び切れ味を取り戻し、虫歯の除去が容易になります。
これは、スケーラーのシャープニングと同じ要領です。

現在では、エキスカよりも、ＰＭＴＣ用のハンディコントラを用いて新鮮な良く切れるラウンドバーを用い、超低速回転で（回転が目で見えるくらい）トルクをコントロールしながらむし歯を取っています。８０％以上の方が無麻酔です。
むし歯の処置方法は色々と行ってきましたが、この方法が私の中では最も術中、術後の苦痛が少なく、かつむし歯の取り残しが少ないと思っています。

このむし歯を取る治療こそが、歯医者さんの基本中の基本であり、かつ最も難しい治療のひとつだと考えています。
私の治療で時間の計算が立てにくいのがこのむし歯を取る治療です。
麻酔を行い、タービンで除去してしまえば２０秒で終わるような処置です。
しかし、長期的予後を考え歯髄を保護し、歯の切削を最小限に、かつ苦痛を与えないように行うことは至難なことなのです。
上記のやり方で１０～２０分近くはかけないと、むし歯を取り除き、予後を安定させることは難しいと思います。

冒頭で、基本中の基本ゆえに軽視されていると述べましたが、今の歯科雑誌でむし歯の処置方法を記載している歯医者さんが本当に少ないのです。

歯周外科、再生療法、インプラント、矯正、審美、
歯科の分野は華やかな分野が多数存在します。
が、その前に何よりもこの『むし歯』の治療を基本から徹底的に学び、技術を習得する必要があるのです。
若手歯科医師は、専門分野だの言う前に、しっかりと基本を抑えなくてはいけないのです。

生物学的幅径（Biologic Width）

以前、『矯正的挺出術』の部分で、生物学的幅径を回復させることが目的と述べましたが、ある患者さんより、「生物学的幅径」って何？？って質問を頂きました。
よく考えてみると、歯医者さん向けでわかりづらかったですよね（＾＾；

生物学的幅径（Biologic Width）とは、ひと言でいうと、
「骨を基準に見た歯と歯ぐきの付着の一定の幅」
のことです。それらは常に決まった幅を持っています。

詳しくは以下に記載します。

写真は、歯と歯周組織（歯槽骨、歯根膜、歯肉）の断面です。
歯は歯槽骨という骨に埋まっており、それを覆うように歯肉（歯ぐき）が存在します。
sulcus （歯肉溝）で、0.69ミリの幅
epithelial attachment　（上皮性付着）　が0.97ミリの幅
connective tissue attachment （結合組織性付着）が1.07ミリの幅
上皮性付着はヘミデスモゾームにて結合されています。

つまり、生物学的幅径（Biologic Width）は、
0.97　＋　1.07　＝　2.04ミリ
の幅があることを示します。
ただ、臨床的にはどちらも1.0ミリで扱いますので、2.0ミリです。

なぜsulcus(歯肉溝)が含まれないかというと、頬舌側、近遠心側で幅が違うからです。頬舌的に幅は狭く、近遠心的に幅が広いため、0.69ミリなんて幅だけをを覚えても、全く意味が無いのです。
これは 補綴を行う際に、マージンがScallop形態をとる理由です。

この幅がどんな意味があるのか？

それは、生体は、この幅を保とうとするため、歯垢や歯石が原因で歯ぐきが腫れてくると、骨は幅を保つため、溶ける（吸収する）わけです。
だから歯周病になると
骨が無くなる　→　歯ぐきが下がる　→　歯が揺れる　→　抜ける
といった一連の流れになるわけです。
よく、歯周病は、歯ぐきの病気だと思われやすいですが、歯周病は、生物学的幅径を確保するために、骨が無くなることなので、れっきとした『骨の病気』なのです。

写真は「入門・自家歯牙移植―理論と臨床―」『下地　勲　著』　より

移植 ｖｓ インプラント

歯が欠損すると治療の幅が驚くほど複雑になります。

ブリッジ、義歯、インプラント、移植

それぞれの利点、欠点をふまえ、個々のニーズに合った最適な治療方針を選択していかなくてはいけません。

今回は移植について記載してみたいと思います。
移植の利点は何と言おうと、歯根膜が存在しているため、術式が成功すれば自分の歯のように咬むことができることです。
上手に出来れば素晴らしい治療方法と思います。
しかし、欠点として、術式が難しいことが挙げられます。

形が規格化されたインプラントと違い、移植するべきドナーの歯の条件と、欠損部位の条件の両方を揃えるのが難しいからです。

歯の形はそれぞれ異なります。
また、歯を抜く時も歯根膜を損傷しないよう注意が必要です。

歯を抜く前に、ドナー歯に矯正的な力を加えてあげると歯根膜がたわみ、より強固な癒着が得やすくなります。
なので、ドナー歯には以前より色々とストレスをかけてあげるといいのです。
いわゆる矯正移植です。

写真のドナー歯は、残念ながら移植に適したドナーとは言えませんでした。
しかし、抜歯した穴を丁寧に形成し、移植した後に要固定してあげることで治癒し、歯として機能させることができました。
歯根膜の持つ機能は本当に素晴らしいものがあります。

私の移植とインプラントの選択基準は、抜歯した直後かそうでないか。です。
抜歯した直後でドナー歯がある場合、移植が第一選択にしています。

そうでない欠損顎堤にはインプラントが適していると思います。
欠損顎堤への移植は、骨を大幅に削る可能性があるため術者としては気が向かないのです。

どちらの手技も外科ですので、外科処置を嫌う患者さんには迷わずブリッジか入れ歯をススめています。

Evidence based

さて、先日の９月２６日、２７日の土曜日、日曜日は、「E.P.I.C」という研修会に参加してきました。
約１年間に渡り、前半は歯周病を、後半はインプラントの研修を行います。
特に歯周病の治療は、これからの歯科治療の要となるに違いないでしょう。

そもそも「E.P.I.C」とは、
、Evidence based Periodontology &　Implantology
の略です。

この『 Evidence based　』、がキーワードなわけですが、
この用語は「科学的論拠に基づいた」という意味で、学生の時から散々に聞かされてきたものです。

先人達は様々な医療を実行し、成功、失敗を繰り返してきました。
これらの「成功」は繰り返すべきで、「失敗」は繰り返すべきではないのです。
これらの経験は、海外に、「論文」として記録されています。
この論文を熟読し、確かな知識を身につけた上で経験を積みましょうといった内容なのでしょう。

そもそも「Evidence based～」なんて言われるようになったのは、物事を学ぶ上で経験、特に失敗経験を通して学ぶことが多いのはご存知のことです。
失敗は成功の素なんて言葉があるくらいですので。
今までの医療人は根拠ではなく、経験に基づき成長してきたといえます。
しかし、これからの医療人は、失敗が許されないということが言えます。
少なくとも先人と同じ失敗は繰り返してはいけないのです。
「失敗経験は、あらかじめ知識として詰め込み、その上で、成功の確率の高い治療法を選択して行い、経験を積み成長しなさい。治療とは技術、芸術も大事だが、根底にあるのは「科学」なのだ。」
という解釈をしています。

論文を読むことと、読む以前に訳すこと。
この感覚は懐かしいものがあります。


さてさて、アメリカ歯周病学会の専門医のお話によると、今のアメリカでの歯周病の治療は、歯を残す時とはを抜く時がかなりはっきりしており、
・残すなら残す。
・抜くなら抜く。
・抜いたらインプラント

そんな流れが強く、インプラントが完全に主流になってきているとのことです。

アメリカは主治医と専門医によりチーム診療を行いますが、主治医より依頼を受けた専門医は、治療に期間を長くかけられないようです。
それは、専門医は主治医に患者さんを戻さなくてはいけないため、治療が長引くわけにはいかないのだと思います。
　重度歯周病などは、治癒させるのに１年～３年以上かかることがあります。要は、医者～患者関係が長くなるわけです。
この、長い治療期間が、許されないため、重度歯周病でも、残るか残らないかわからない歯は抜歯してインプラントという短期決戦とならざるを得ないのでしょう。

歯を保存か、歯槽骨を保存かで選択する場合、歯槽骨を保存する傾向です。無理に歯を保存して、骨が吸収され、抜歯になった時の対応が大変になあるよりは、骨が残っているうちに抜歯して予知性の高いインプラントを入れましょう
ということです。

私はこれらの内容がどうしても納得できませんでした。
なぜなら、歯を挺出させ骨レベルを上げることと、義歯って単語が一度も出てこなかったからです。

インプラント、インプラント・・・・・って言ってる歯医者さんって正直好きにはなれないのです。
確かに４０年以上の歴史が出来てきたため、手技も単純で、予知性が出てきました。
治療結果も良く、素晴らしい治療方法であり、私もこれからどんどん積極的に行っていく治療のひとつです。
私の処置方針では、欠損歯列はまずは義歯、それも健康保険の適応が第一選択です。
それで満足が得られない場合に、保険外の入れ歯やインプラントといった方法を提示するわけです。
智歯が移植に適しているならば、抜歯した直後であれば、歯の移植が第一選択です。
インプラントはあくまで最終手段として検討すべきなのです。

インプラントバブルと呼ばれている現在の歯科治療は、決して鵜呑みにしてはいけないのです。

「科学的根拠に基づく医学」
は大いに賛成です。
しかし、これらはあくまで優れた「医学」であり、優れた「医療」になるとは限らないと私は考えています。

シェードテイキング1

最近は白い補綴物を希望される患者さんが多くなってきています。
当然といえば当然なのですが。

そこで、難しくなっているのがシェード（色あわせ）です。
シェードガイドもいろいろあり、
・Vitaクラシカルガイド
・ノリタケシェードガイド
・Vita３Dマスター
・４Season
・ヴィンテージ
・Etc
とまあいろいろとあるわけです。
私自身も全てを使いこなしているわけではないのであまり語れないというのが本音です。（＾＾；

写真はVita３Dマスターのものです。
今まではA色、B色、C色、D色と４種類に分け、そこから明度によって
１、２、３、3.5、４と分けてきていました。
東洋人はA色が合う、西洋人はB色、という感じです。
A色はやや黄色が入り、B色は白が強い。
C色は青、グレーがかり・・・・といった曖昧なものです。

そこで、もう一度シェードを「明度、彩度、色相」といった３つの視点から見直すことを目的として作られたのが写真のVita３Dマスターなのです。
・明度で５グループ
・彩度で２～３つの選択肢
・色相で、黄色～赤の範囲

優先順位は「明度」≧「彩度」≧「色相」
となります。
要するに、明度が合えば、色は合ってくるわけです。

写真でも明らかにわかるのは明度による色の違いです。
右にいくにつれ、暗くなっているのがわかるはずです。


こんなふうに、学術的に作られたVita３Dマスターは最高！


・・・・・・と思いきや実は意外と使いづらいのです。
もちろん「慣れ」もあると思うのですが。

長年Vitaのクラシカルなシェードガイドに慣れ過ぎてしまっています。
そのため、完全なる色あわせにはまだまだ研究が必要なのです。

私自身も「ホワイトニング」で研究しています。
今は、ゲルタイプではなく、固形物タイプのホワイトニングが好きです。
これも充分に試験したら臨床に導入しようと考えています。

明度とセメントと、透過性によるカメレオン効果の３つが、現時点での結論です。

メーカーによって、同じA色でもまったく違うのも事実。
大切なのは、全国共通の基準を作ることと、その歯医者さん独自の基準を作ることです。

しかし、これには歯科だけでなく「色彩」の知識が不可欠なのです。

専門分野だけにとらわれると大切なものを見落とします。
これは「バルックの法則」と似たものがあります。
「専門家はその分野で何事も勝負しようとする傾向がある」
ということです。
物事を多角的に診るためには専門分野以外の知識が必要不可欠なのです。
今回は「歯科」と「色彩」の知識を応用するため歯医者さん全体でまだ未完成だと言えます。

この「シェード」と「色彩」についてはもう少し考えがまとまったらもう一度レポートしたいと思っています。

シルバーウィーク？？

最近アクセスを忘れていました（＾＾；
というよりアクセスする余裕も無かったわけですが。
うれしい悲鳴です。

さて、明日より連休ですね。
いわゆるシルバーウィークってやつです。
なんでこんな連休が実現したのかといいますと、祝日と祝日の間の平日は祝日になるというお国のルールからです。だから１日増えてしまいました。
まったく～、オセロじゃないんだからとツッコミたくなりますね。


５月がGW、８月がお盆、９月がシルバーウィーク。
今年は本当に休みが多いですね。
１０月も１１月も連休があり、１２、１月は年末年始。
祝日がとても増えた気がするのは私だけでしょうか？？

こうなってしまうと祝日のありがたみがわからなくなってしまいます。
一年のうちでちゃんと働ける月は６月だけなのかもしれませんね。

で、９月の大きな連休も次回は６年後の2015年です。
そう考えるととても貴重な連休ですね。

補綴前処置（矯正的挺出術）

抜歯かな？と思いましたが保存ができた例です。

右下の歯の痛みが原因で来院され、エックス線より、インレー直下に大きなカリエスが存在したため、麻酔抜髄法を行いました。
が、インレーを除去した時、歯に亀裂があることに気づき、骨縁下まで達していました。
原則として、骨縁下まで達したむし歯は抜歯の対象となります。
それは、生物学的幅径が破壊されることと、亀裂部より感染が起こるためです。
こういった歯を治療する場合は大きく２つに分かれます。
1、保存不可能と判断し抜歯する。
2、生物学的幅径を回復し、保存する。

１の抜歯することは簡単ですが、その後の治療方針がブリッジ、入れ歯、インプラント、移植といった方針になり、その後の処置がやや大きくなり補綴物も大きいため、当然費用も大きくなります。
今回は２の生物学的幅径を回復させる方法を選択した例です。

２の生物学的幅径の回復方法は、３つあり、
１、そのまま歯の亀裂の下、まで骨を削ること。
２、歯を矯正で挺出させてから骨を整形する方法。
３、再植（一度抜いてから位置を合わせて戻す）方法
です。それぞれに利点、欠点がありますが、
今回は２の矯正で挺出させてから整形する方法を選択しました。

やり方は両方の歯にワイヤーをひっかけ、ゴムで牽引するというシンプルな方法です。これにより、歯が牽引され、亀裂部分が歯ぐきの上に来ます。
歯と一緒に骨も余分に付いてきますので外科的に骨を整形してあげます。

これで補綴前処置は終了、歯にコア（土台）を入れ、かぶせることができるのです。この前処置は期間がかかるのが最大の欠点です。
実際にこの治療には歯を動かすのに４ヶ月弱かかりました。
費用も保険外になります。
しかし、今まで一般的に抜いてきていた歯を救うことができるのです。
たった一本の歯でも、時間をかけて保存することはアンチエイジングに大きな役割を果たすと思っています。
私の最も好きな治療方法の一つです。

歯を一本治療するにもこれだけの選択肢が存在するということを患者さんも、より多く知っておく必要があるのです。

６根管

長い間臨床を行っていると、色々と珍しいことを発見することがあります。
写真は上顎右側第一大臼歯の感染根管処置のものです。

上顎および下顎の大臼歯は、教科書的には根管が３～４本です。
この写真では６根管あります。

メジャーな４根管であるMB1根、MB2根、D根、P根は発見できると思います。
さらに、D根とP根の間に１根管。
MB2根とP根の間に１根管発見しました。

根管は前歯ほどまっすぐで本数が少なく、奥歯になるにつれ、根管が複雑な形態となり、さらに本数が増えます。
お口の中は奥のほうが狭いので、治療の難度はグンと上がるのです。

３～４根管でも治療は大変ですが、今回はその倍です。
非常にコクのある根管治療でした（＾＾;

さて、これらの根管は治療中に拡大鏡を使っていたため発見することができました。つまりです、普段は拡大鏡を使わないこともあるので、発見できないこともあるわけです。
我々の治療は、あくまで「肉眼で見える範囲の治療」なのだということを痛感した治療でした。
１００％の治療が出来たとしても、治療の成功率は絶対に１００％にはならないのです。
だからこそ、失敗した時のことも考え、リペアが利く治療を心がけておく必要があるのです。

治療の成功率を上げることと、再治療がしやすいようにすることは我々歯医者にとって永遠のテーマなのです。