歯周病〜歯石〜

歯の表面にはまずペリクルという薄〜い膜のようなものが形成され、その上に歯垢、プラークが形成され、時間が経過す？と唾液の成分のカルシウムと結合され歯石が形成されます。歯石はそれ自体は害が無いとも言われていますが、歯石そのものがザラつく原因となり、より多くの歯垢が形成される原因となります。結果的に歯石って細菌の塊で、炎症を起こす原因になるんですよね(￣▽￣)
歯周病は歯周病菌が感染して起こる感染症なので、細菌の数を少なくする事が何よりも大切です。
歯頚部（歯と歯ぐきの間）に歯垢が付着しやすいので、この部分をいかに丁寧に磨く事ができるのかが、歯周病をコントロールする上で大切な習慣なのだと思います。

「ミクロの世界」と「歯の治療」の意外な関係(by Prezi)

「ミクロの世界」と「歯の治療」の意外な関係(by Prezi)


以前マイクロスコープを取り上げました。
日々の歯科臨床において、肉体は進化しません。

我々歯科医師の仕事は目に見えるレベルの治療に過ぎません。
従って、見えるようになれば、診療の精度がさらに上がるわけです。

例えば1000円札も拡大して見ると世界が変わります。


そこで、購入したのがサージテル、１０倍です。

ＬＥＤを取り付けることで、細かい部分も明るく照らすことができます。


マイクロスコープも捨てがたかったですが、機動性、機能性、普遍性
どれをとってもこちらが勝っていました。

決して目が悪いからつけているわけではありませんよ（＾＾；
私の視力は2.0を超えていまして、元々視力が高いのです。
歯科治療で求められるのはこういった遠くが見える視力ではありません。
近くのものを大きく見る力です。

こちらのサージテルの１０倍は、マイクロスコープの８倍とおなじくらいの精度です。
マイクロスコープはおよそ２０倍まで倍率を上げられますが、拡大しすぎると、数位が見えなくなるためほとんどが１０倍近辺での作業になります。


そういう意味でも、こちらの拡大鏡は大変に有意義です。
拡大鏡を用いることで、違う世界で治療をしている気分になります。
治療も楽しくなってきました（＾＾）

こういう遊び心って仕事を続ける上でとても大事だと思います。
そんなわけで、楽しみながらより高いレベルの治療をこれからも提供し続けたいと思います。

カールツァイス製

カールツァイス製のマイクロスコープは世界的に人気が高いです。

どこが人気なのかというと、
ピコモーラー、あるいはモーラーインターフェイスと呼ばれている特許です。


患者さんは処置時、ユニットの上で同じ姿勢を取るのは難しく、微妙に体動があります。
するとマイクロで見ている術野ずれます。その都度、顕微鏡筒を横に振ってマイクロで見る術野を確保しますが、普通の顕微鏡では接眼レンズも一緒に傾きます。
そこで、術者はそれに合わせて微妙に腰を曲げながら対応します。これを解消したのがピコモーラーです。

レンズも見やすいため、王道のマイクロスコープに違いはないでしょう。
個人的にはランプをキセノンにすると、明るすぎるため、目がやられてしまいます。
あと、とても重いこと、無駄に大きいこと、アームが短いこと。
等、不満は多数存在します。

他にもLEDを用いた他社製品、こちらはとても軽量で、アームも長いため、個人的には場所もとらずに好きですが、明るすぎるとやはり目が疲れます。

私は、日本のメーカーが小型化を実現してくれることを願っています。
日本人の最大の得意技は、オリジナルの小型化、省エネ化と大量生産化にあると思います。

軽く、小型化された、まるでスマートフォンのような実用性の高いマイクロスコープの登場が待ち遠しいですね（＾＾）

そういえば

炭酸ガスレーザー


昨年末でしたか？？
いつだったか忘れましたが、ウチもこういう炭酸ガスレーザーを導入していました。
普段からあるのが当たり前すぎる状況になったため、触れるの忘れていました（＾＾；

このレーザーは「水」と反応します。

ですので身体の硬い歯や骨よりも

「歯肉」や「皮膚」

に有効です。

用途は「止血」「蒸散」といった創傷の治癒。そして「切開」があります。
血が止まりにくいことは時おりあるものです。
ですが、出血点を見つけ、ジュッ。と。
止血完了です。
止血と共に血液凝固もある程度可能です。

蒸散は、歯肉炎に効きます。
もちろん最重要は歯ブラシと歯石取りといった環境ですが。

そして「切開」
メスで切るのに比べ、出血しにくい傾向があります。
血液を凝固してくれるからです。


レーザーにはさまざまな種類がありますが、
ウチでは
・軟組織に有効な炭酸ガスレーザー
・軟組織、硬組織の両方に有効なYagレーザー
を揃えています。

ただ、私も含め、ウチの先生はレーザーに頼ることはありません。
「頼る」ではなく「利用している」のです。
それは、難しい技術よりも、基本的な手技を大切にしているからです。
歯科の臨床の９０％は基本的な知識、技術で網羅できます。

しかし、１０％は、多少なりとも高度な技術と設備が必要です。

時おり使う道具ですが、幅広い臨床に少しでもお役に立てれば光栄ですね（＾＾）

e.max セラミック製詰め物、かぶせ物の作製

そういえば最近歯科に関する記述が無かったですね。
友人Оから辛口の指摘を頂きました（＾＾；

ということで久しぶりに歯科に関する記述もしてみたいと思います。
e-MAXというイボクラールビバデント社のシステムに乗っ取って
セラミックの詰め物、かぶせ物を自分で作製してみます。

まずe-maxシステムについて簡単に説明してみます。
そもそもセラミックの加工方法には

・CAD/CAMを用いた方法
・プレスをする方法

があり、
CAD/CAMとは、「Computer Aided Design and Computer Aided Manufacturing」の略で、
コンピュータ支援による設計とコンピュータ支援による製作を行うシステムのことです。
各メーカーによって種類がありますが、
・ Lava
・セレック
・プロセラ
・セルコン
・カタナ
・インセラム
etc
と種々のメーカーより販売されています。


プレスをする方法は
・エンプレスⅠ　→　エンプレスⅡ　と来て、→　e-max（イーマックス）
と進化してきました。
e-maxはエンプレスⅢに相当します。４００MPaというフレーム強度が実現されました。

では、プレスとCAD/CAMって何が違うの？？って話になります。
まず材質が違います。プレスでは「二ケイ酸リチウムガラスセラミック」を用い、CAD/CAMではジルコニア（二酸化ジルコニウム、化学式：ZrO）が主に用いられます。
透明度の高いアルミナもありましたが、今ではほとんど用いられていません。現に私も今はやっていません。
ちなみにジルコニアは原子力発電所で燃料棒の格納容器なんかにも使われています。融点が２７００℃と極めて高く、強度共に安定した素材だからです。
他には
・強度
・透明度
・製作過程
・適合性
このあたりに微妙な違いがあります。

どちらもフレームを作る。という点で同じです。
その上で
・ステイニング法　→　いわゆる「お化粧」です。フレームは削らずにそのまま残すので最も強度が出ます。反対に色が出しにくいです。
・カットバック法　→　いわゆる「半分お化粧、半分作製」です。両方の中間です。ラミネートベニヤのような薄く強度が必要な補綴物に用いることが多いです。
・レイヤリング法　→　フレームを小さめにし、陶材を盛る量を増やします。色は出しやすいですが、強度が上記２つに比べると落ちます。
といった技法を使い分けているわけです。

といったうんちくがあるわけですが、上記の中で「e-max」を今回は用いましたよ。
ということです。

支台歯にワックスアップを施します。
右はレイヤリング法、左はカットバック法を用いて作製します。そのためワックスアップの段階で右側は削合量を多めに取ります。

で、ワックスアップをスプルーで立てるわけですが、ここが普通の鋳造よりはるかに難しいのです。

これが圧入容器ですが、両はじの先っぽにやや斜めにはみ出しすぎないよう立てます。これが複数作製するとイライラしてくるくらい繊細な仕事なんです（＾＾；

で、埋没材を流すのですが、「リン酸の埋没材」を用います。

この際にこの埋没材をよかく拌する必要があるので、しっかりしたかく拌機を用います。


こちらがe.maxのプレス機です。
「焼成」と「プレス」の両方が可能なので、結構優秀なマシンですよ（＾＾）


ここにインゴットを入れ、プレスします。


取り出したのがこちら。
実はこの過程が非常にしんどかったのです。
リン酸の埋没材がとても硬く、大きいので、レーズを用いてカッティングディスクを使い大まかに切ってからは、サンドブラスターをひたすらかけ続け、
未反応層を除去したりして、こうして原型が取り出せるわけです。


適合させてみました。
大臼歯は強度を重視しますので、ステイン法で行きます。
ここにお化粧して、もう一度焼成したら完成です。


前歯は審美性（色あい）を重視します。
レイヤリング法で陶材を築盛していきます。



ペタペタぺ多と。


裏面もしっかり盛ります。
ここは支台歯形成がしっかりできていないと基底結節の表現ができません。
審美、強度、舌感、下顎からの咬合干渉、ガイド。ここは色々と考えさせられる場所です。


と完成させましたが、ん？？と。
左右で色が違うではありませんか。
これは、右側をレイヤリング法でデンチン（象牙質）色の陶材を多めに盛ったことと、
左側をカットバック法により、エナメル（エナメル質）色の陶材を多めに盛ったことが色合いの違いをもたらしてしまいました。
やむなく右側をもう一度削り出し、
デンチン色を少なく、エナメル色を多めに盛ることで解決しました。
臨床では、ここに支台歯の色、セメントの色、歯肉の色、患者さんの好み。
この辺を全て考慮して作製します。

結構、時間と労力そして材料・・・かかっています（＾＾；。
「高い！？」
なんて感じるかもしれませんが、失われた「機能」、そして「美」の回復は容易なものではありません。

歯科の技術は保険適応のものでもそうですが、チェアタイムで歯科医師が、技工室で技工士さんが、
こうしてハンドメイドで一つずつ丁寧に心を込めて作製しているのです。
このことをご理解いただけたら嬉しい限りです（＾＾）

マイクロスコープ2（根管内異物除去）

前回の記事の文字の答えは「　ニ　ホ　ン　」です。

こんなとこまでよく見えてしまいます。
ではこれを歯科治療に応用してみたいと思います。

抜去歯です。真ん中の歯にはファイルをわざと折れ込ませてあります。


もちろん肉眼では見ることができません。


マイクロスコープで拡大してみます。
×２　→　×４　→　×８　→　×１６と進め、×２４すなわち２４倍まで拡大していきます。


こちらが２４倍まで拡大した状態です。○で囲った部分にキラっとしたものが見えます。
ある程度まで根管形成をすると、破折したファイルが見えてきます。


ここで大活躍するのが超音波スケーラーです。ウチではオサダ製のエナックが主力です。
ダイヤモンド粒子の付いたチップを用いて根管口に合わせ、振動によって破折ファイルを除去します。


画質が悪くて申し訳ないですが、１８秒あたりで、破折ファイルが飛んでいったのが見えます。
超音波の無注水と注水とをうまく使い分けていくと除去も可能です。
このエナックは根管治療において最高の超音波スケーラーと言えます。

破折ファイルの除去は非常に難しい手技ですが、難しい理由は「見えなかった」からというのが大半を占めていたと思われます。
情報がわかれば対処が可能です。
その一つとして、視覚は歯科において最重要項目の一つと言えるでしょう。
私は視力が２．０を超えているくらい目が見えます。
しかし、肉体の衰えは１０年もしたら必ず来るでしょう。
いつか必ずやってくる「老眼」
こんな老化が来ても治療の質が確保できるように日々考えていかなくてはならないと思っています。

マイクロスコープ1

我が医院もついにマイクロスコープを入れてみました。
・・・といいたいとこですが実を言うと借り物です・・・（＾＾；

このマイクロスコープ、見る人が見れば、宝物。
しかし、わからない人が見ればただのガラクタなのです。

使いこなすにはミラーテクニックを使ったかなりのトレーニングが必要です。
では、どんなことに使うことができるのか？？

例えばです。この１０００円札。
日本が世界に誇る紙幣の技術が蓄積されています。
１０００YENの横に桜が三つ。
これを拡大してみましょう

○で囲った部分にある「文字」が見えます。読めましたでしょうか？？
答えは「　ニ　ホ　ン　」→「日本」と書かれています。
こんなところに文字が隠されていたなんて驚きですよね（＾＾；　

つまりです、マイクロスコープは今まで見えなかったものを見えるようにしてくれる設備なのです。
歯科治療はめまぐるしいくらい進歩してきています。
しかし、肉体は進化するわけではありません。
我々歯科医師の仕事はあくまで「目に見えるレベルの治療」に過ぎないのです。
だから、この目に見えるレベルを上げることによって治療のレベルを上げることができるわけです。

昨年の１２月１９日に母校の歯内療法の恩師の先生にマイクロスコープを用いた歯内療法を習ってきました。

まだまだ歯科医院の普及率が３％くらいなのが現状です。
しかも、使いこなしている医院となると、より少なくなると思われます。

マイクロスコープを用いた歯内療法については考えがまとまったら語ってみたいと思います。
ちょこっとだけ小出しにしますと、

抜去歯です。真ん中の歯にはファイルをわざと折れ込ませています。

もちろん肉眼では見ることが出来ません。

さて、これをどういう方法で解決するか・・・。
近々、詳しく語りたいと思います。

アストラを用いる理由

久々にインプラントについても語ってみようかと思います。
まずインプラントを行う上で悩むのが、どこのメーカーがいいの？？
ってことです。
私も最初は散々悩みました。

最初は各メーカーの説明を聞きに行きましたが、どのメーカーも自社製品を良く言うことしかしません。
つまり、業者の言うことはあてにしてはいけないのです。
特にＨＡ系の講習会には誰も真似できないような術式など、混乱させられた記憶があります。

ではインプラントを選択する上で必要なのは何か？？というと、私は以下の観点から選択しました。

・歴史あるメーカーであること
・プラットフォームがシフトしているタイプであること
・プラットフォーム部は機械研磨であること。
・様々な補綴パーツが揃っていること。

です。
ここ３年くらい各メーカーから出されたインプラントの特徴は、ラフなインプラントが多いことです。
これは、インプラント治療を行ううえで、素早くインテグレーションする特徴があります。
インプラント治療の欠点として、期間がかかることが挙げられます。それを補正するためですが、
新たな問題ば生まれました。それは、細菌付着もしやすくなることです。
インテグレーションの速さと細菌の付着は比例するのです。

インテグレーションに関しては、機械研磨が最も遅く、塑造面、そして最もインテグレーションが速いのはＨＡです。
ＨＡタイプは一時期大変に流行りました。しかし、ふたを開けてみたら日本でしか流行っていない状況で、海外では壊滅的な状況です。
一方で細菌の付着は機械研磨が最も少なく、ＨＡが最も多い状況です。
つまり、インプラント周囲炎が起きた時、止めるすべが無いのがＨＡ、ラフサーフェスなのです。
以上の理由でＨＡタイプを用いることは今後無いでしょう。
そして、メーカーが一生懸命行ってきたインテグレーションを早める実験は少しずれていたと言わざるを得ません。
言い方が悪いですが、某大手メーカーの２社の研究は論点がずれていたといえます。

最も細菌の影響を受けやすい箇所がプラットフォーム部と考えると、この部分はインテグレーションよりも優先すべきは細菌付着を縮小させることにあります。
よって私はプラットフォーム部が機械研磨のインプラントを選択するようにしています。
理想は１．０ミリ～１．５ミリ程度と考えています。深い部分ほど、細菌付着しにくいため、ラフサーフェスになっている形態が良いと思っています。
最も深い部分は細菌感染しずらいので、その部分に関してはＨＡでも良いのです。

プラットフォームがシフトしているタイプは、「生物学的幅径」を水平に稼ぐことができるため、
インプラントの特徴である、３mm程度の垂直なマージナルボーンロスを１．５mm程度に抑えることが出来ます。
これからの新しいインプラントは間違いなくこの構造が主流になるはずです。
オールオンフォーは除きますが。
ちなみに、ワンピースタイプのインプラントも日本で流行っています。
格安インプラントとして行っているところが多いイメージです。
ワンピースタイプはまた、生物学的幅径が関係無くなるので、理論上ボーンロスは起きません。
しかし、補綴が大変難しくなること、パーツが無いことから、主流にはなっていません。

アストラテック社は歴史があり、シェアも上位です。
プラットフォーム部は機械研磨であり、シフトしています。
インターナルコネクションでアバットとの連結もブレが出にくく、何より補綴パーツもたくさんあります。
私の中では全てのインプラントメーカーでアストラテックは生物学的に２位、補綴学的に２位にランクしており、
総合では１位にランクしました。何より、今後市場に出る、ノーベルやら、ストローマンやら、各メーカーの新作インプラントがアストラにそっくりなのです。いわゆるパクリなんじゃないかな？？と。
そして、日本のメーカーが遅れてパクリを行うことは目に見えています。
そういった理由からも用いています。
不満点は３．５mm径がストッパー7が無く、くるくる回ってしまうことです。
海外メーカーはすでに補うようにクリアされた製品が出ていますが、日本は認可の関係上なかなか市場に出ません。
認可をする人に以上の知識があればすぐにでもできるはずなのですが・・・。こればっかりはふしぎな国としか言いようがありません。

選択基準は様々ですが、生物学的な観点と補綴学的な観点。
以上の２つの視線で自分にとって理想の形のインプラント形態を思い浮かべること。
そして、その形に最も近い形態のインプラントを出しているメーカーを選ぶこと。
このようにして総合的に選択をされると良いと思っています。
少なくとも私はこうしてアストラに辿り着きました。なので今後業者にどんな営業が来てもブレないと思います。
今後シェアの上でもぶれないと思います。
以前述べたロングセラーの条件を全て満たした数少ないインプラント形態なのです。

業者の価格破壊やら、営業やらで選択するのは歯科医師として愚の骨頂です。

匠の器具３

私のこだわりの道具、第３段はこちら
『５倍速コントラ』
です。
今まではエアタービンを用いて歯の切削を行ってきましたが、今ではほぼ100％こちらを用います。
利点は
・音が小さいこと
・摩擦熱が発生しづらいこと→つまり痛みがでにくいのです。
・振動によるブレが少ないこと→つまりより精密な治療ができるのです。

欠点は
・重いこと
・大きいこと
・高価なこと

です。
大きくて重いため、奥歯の治療では技術と経験が要求されます。

私はタービンを治療に用いることが無くなり、今後も５倍速コントラのみで行います。

匠の道具その２

私のこだわりの道具、第二段です。
道具名は「クラウンスプレッダー（カール・ハマハー製）」です。

こちらの道具は補綴物の除去に用いています。
歯科治療は、再治療を行うことが非常に多いです。
その期間をより長く取れるように、定期的メインテナンスを今後も推奨し続けていく予定です。

クラウンを除去する時、切り込みを入れます。そこにこのスプレッダーを用い、
切り込みから両側に負荷をかけ、除去します。

この除去する道具が歯科製品では少ないため、大抵の歯医者さんはマイナスドライバーを用いています。
しかし、このマイナスドライバーで除去を行うと、左右の揺れが歯周靭帯に直に伝わります。
健常な歯周組織の人はダメージはありませんが、歯周病をお持ちの方には非常につらい治療になります。
そのために、左右に均等な力を与えるこのクラウンスプレッダーは、日常歯科臨床において、必要不可欠なのです。

いかに素早く、ダメージを与えない治療が出来るか？？
これには、技術は勿論ですが、こういった優れた道具を使いこなすことも大切だと思います。