残照亭の日日

残り少ない日々、自分の日常や古い話などを時々書きます。
故「藤沢周平」のファン。思い出の作品などを書いてます。

羽田事故は、ヒューマンエラーのようだ

2024-02-02 | 日記

能登地震の翌日の飛行機事故、二日続きで驚かされた

飛行機事故は、どうやら「滑走路誤進入」という事のようである

「ヒューマンエラーの重なり」らしい

海保機の勘違い、管制(管)室の見落とし・・など

"ヒューマンエラー"で思い出すことが有る

1979年のアメリカ・スリーマイル島の原発事故である

柳田邦男氏が、詳細なドキュメント作品として上梓している

「恐怖の2時間18分」という作品だ

初歩的ミスが、重大な事故につながり、見落ても、まだまだ

最後の最後は「人の目・耳」なのだとしが更に重大事に

なって行ったという

どんなに"科学・文明の利器"が発達・導入されたとし

その最後のところを見落とすと、大事故につながる

現役時代「恐怖の2時間18分」を教材に、若手を集め

ヒューマンエラーの勉強会を開催したことが有った

結局は、専門的知識もさることながら、泥臭くても"集中力"

"注意力"がうたわれたのである

要は、見落としが「事故」につながる、ということだ

「慣れ」「当然」「当たり前」の怖さである

再び、起こらないことを願うばかりだ