能登地震の翌日の飛行機事故、二日続きで驚かされた
飛行機事故は、どうやら「滑走路誤進入」という事のようである
「ヒューマンエラーの重なり」らしい
海保機の勘違い、管制(管)室の見落とし・・など
"ヒューマンエラー"で思い出すことが有る
1979年のアメリカ・スリーマイル島の原発事故である
柳田邦男氏が、詳細なドキュメント作品として上梓している
「恐怖の2時間18分」という作品だ
初歩的ミスが、重大な事故につながり、見落ても、まだまだ
最後の最後は「人の目・耳」なのだとしが更に重大事に
なって行ったという
どんなに"科学・文明の利器"が発達・導入されたとし
その最後のところを見落とすと、大事故につながる
現役時代「恐怖の2時間18分」を教材に、若手を集め
ヒューマンエラーの勉強会を開催したことが有った
結局は、専門的知識もさることながら、泥臭くても"集中力"
"注意力"がうたわれたのである
要は、見落としが「事故」につながる、ということだ
「慣れ」「当然」「当たり前」の怖さである
再び、起こらないことを願うばかりだ