「似て非なるもの」、腫瘍病理学の基本、腸型腺腫を用いて

　いつもオタクな症例ばかりアップしていますが、今回は初級者向け病理総論です。「腫瘍細胞・組織は発生母地の形態・機能を模倣する」というのが腫瘍病理組織学の基本のひとつです。また、病理や画像で病気を診断する際、病変と非病変の比較ということが重要です。腫瘍病理診断では病変周囲の正常組織だけでなく、炎症、再生、萎縮、過形成、化生などとの関連に注目して、比較しならがみることが重要です。
　さて、これは胃の管状腺腫（腸型）です。またの名を小腸型低異型度腺腫といいます。伝統的に異型上皮(ATP)とも言われてきたやつです。
　クリックしてください。写真の右側の腺管は完全型（小腸型）腸上皮化生です。吸収上皮と杯細胞が明瞭です。左側に腫瘍腺管があります。腺管の全体の形は右側の腸上皮化生とそっくりです。構成細胞も杯細胞型細胞と吸収上皮型細胞です。この部分ではパネート細胞型の細胞はみられません。
　ただ、腫瘍の方では、杯細胞型細胞の粘液が小型であり、細胞密度が高くなっており、核も正常より大きくなっています。腸型腺腫ではこのように核が少し細長く、細胞の縦軸方向に伸びるのが特徴ですが、基底膜側によく揃っています。
　

体部腺・固有腺型胃がん, Dr. Curry type

　これはMUC6の染色です。MUC6は幽門腺型粘液のマーカーとしてよく知られるようになっていますが、炎症も腫瘍もない健常成人粘膜上皮組織では幽門腺、頚部粘液細胞（副細胞）、ブルンナー腺で発現がみられます。本例でMUC6を染色したところ腫瘍腺管が強陽性を示し、粘膜深部～粘膜筋板内で手つなぎ・横這い様の分岐・融合をしている姿が描出されました。MUC6やMUC5ACあるいはその系列の染色が婦人科病理分野でもよく用いられていますが、その点についてはDr.近江富士やFrau Dr.鈴鹿山脈の論文をご参照下さい。Dr.鈴鹿山脈は私の妹弟子です。
　なお、腫瘍を語る前には胃粘膜の分化と増殖の正常動態を知っておく必要がありますが、この分野では私の恩師である伊賀流一門総帥Prof.Ninjaに叩き込まれました。胃の頚部粘液細胞（副細胞）はペプシノゲン1を分泌する主細胞の前駆細胞と考えられています。（発生学的に異論を唱えるものもいますが・・・）
　このタイプの腫瘍ではMUC6とpepsinogen-1にdouble positiveになるものがほとんどで、頚部粘液細胞-主細胞系列への分化を示していると考えることができます。文献的にはchief cell differentiationを示す胃がんと報告されたものがあります。またchief cell hyperplasiaと報告されているものもこれである可能性があります。
　MIB-1抗体で染色しますと、正常増殖帯のところ以外に、腫瘍と目されるところにパラパラと陽性細胞が認められますが、indexは低く、low gradeなものであることが示唆されます。

固有腺・体部腺型胃がん

　先ほどの拡大写真です。胃底腺に類似していますが、不整に、鋭角的な分岐を示しています。やはり核異型も認められると思います。正常胃底腺と比較しましょう。

固有腺・体部腺型胃がん

　Dr.Curry型と呼んでいる胃がんを紹介します。この前も遭遇し、Curry先生にもみてもらったところです。このごろちょくちょくコンサルトされます。知ってないとスルーするし、知っていても診断に勇気がいるかもしれません。胃底腺（体部腺）細胞への分化が明瞭な分化型腺癌で、胃底腺粘膜の下の方で増殖し、ゆっくりと、間質反応にも乏しく、粘膜筋板から粘膜下層に浸潤していきます。非常にlow gradeと考えられます。SMT様の低い隆起でみつかることが多いので、内視鏡的には上皮性変化に乏しいと思います。まずは弱拡大、クリックしてください。一見正常の胃底腺粘膜ですが、下のほうに注目しましょう。すでに粘膜筋板の中に侵入しています。

早期胃癌研究会

　10月度の早期胃癌研究会が高輪大木戸跡の近くでありました。
1) 大腸内視鏡でMLP様の所見があり、大小不同で不整なびらんが無数みられました。CMMoLがAMMoLにクライシスした方で、大腸粘膜固有層の主に表層部にleukemic cellsの浸潤がありました。これらの細胞はKIT陽性、CD34(-), p53+で、MIB-1 high indexでした。固有層内へのleukemic cellsの浸潤程度のよりpolypoidでerosiveな病変の大小不同性がみられたようです。
2) 1cm未満の小型大腸carcinomaです。clinicalにはIIa+IIc, sm-massiveという意見が多いようでした。Is+IIcという意見もありました。真ん中のあたりがVi-pitを呈していました。ひだのひきつれを伴っていました。病理ではde novoがん、高分化・高異型度で、築地の親方のいうNPGの進行がんでした。しかし、粘膜筋板が比較的よく残っていました。不思議です。主病変の直下ではないところにEX因子がありました。主病変からはなれたところにあるtumor tissueは、深達度には反映されません。
3) 食道のM. melanomaです。周囲に広範なmelanosisがあります。melanomaとmelanosisの鑑別はいつものことながら大変困難です。MMであろうところは領域内の色素の濃淡があります。病理学的には色素細胞系の特染やp53, Ki-67も役立つことがありますが、核小体の目立つ丸い核、基底層と関係など注目します。切除範囲、断端評価も大変難しいです。
4) 胃型・高分化、低異型度Adenocarcinomaです。ドクトル・クッシーが興奮するタイプの症例です。腺管構造がくずれず、基底膜を維持したまま浸潤するので腺管周囲を取り囲むような線維化がみられます。この浸潤様式は10年以上前に独逸のボルヒャルト先生に教わりました。表層性に乳頭状・絨毛状構造があるのも胃型高分化型がんの特徴です。低異型度の分化型腺癌では、胃型でも腸型でも腺管構造をくずさずに（未分化型にならずに）浸潤する場合、台形状のIIa+IIc病変（またはType 2)の形態になることがあります。火山のカルデラみたいになります。本例では中央部に少し隆起もありました。ちょうど御殿場からみた箱根山カルデラの感じで、中央部で駒ケ岳、神山あたりが隆起しています。芦ノ湖のようなびらんはありません。画像的には上皮性悪性腫瘍とすぐにわかる形態ですが、病理がなかなかGroup Vにしてくれないというパターンの症例です。運営委員会では発赤の強さが問題になりました。もう一度標本をみたい！。
5) 十二指腸のSMTで、一部膵臓に浸潤するようなGISTの症例でした。Dr.Dandyが病理コメントをされました。
　この翌日にびわ湖の近くでも研究会がありましたが、疲労困憊と症例もうまくまとまっていませんでしたので、投稿はやめにします。本日はcollagenous colitisに関する会議がありますので、再度上京いたします。

良悪性境界病変のアンケート

　市場の近くで会議がありました。私は胃の腺腫を限定的に定義づけるという話題を提供しました。その中で先日アップいたしたアンケートの結果を提示しました。途中経過ですが、その一部を紹介します。写真のみの判定は無理があるのは承知の上ですが、多くの先生方にご回答をいただきました。ありがとうございました。
質問１
現行胃癌取扱い規約（第13版）の生検写真110、写真111（同一症例）について
(1) 生検診断に際して、Group分類は何と判定されますか？
Group III 17人
Group IV 5人
Group V 4人
Group分類しない 　 5人
Gropu III-IV 1人
(2) 生検診断に際しての診断名（記述的な仮診断名でもいいです）
Tubular adenoma with severe atypia 6人
Well diff. adenoca. 4人
Borderline lesion 3人
その他、Tubular adenoma with low grade atypia, TA with moderate atypia, adenomatous / neplastic lesionなど


質問２（質問１と内容は同じです）
現行胃癌取扱い規約（第13版）の生検写真112、写真113（同一症例）について
(1) 生検診断に際して、Group分類は何と判定されますか
Group III 8人
Group IV 10人
Group V 7人
Group分類しない 6人
Group III-IV 1人
(2) 生検診断に際しての診断名（記述的な仮診断名でもいいです）
Adenocarcinoma 8人
Susp. of adenocarcinoma 6人
Tubular adenoma with moderate atypia 2人
Tubular adenoma with severe atypia 3人
その他、TA with low grade atypia,, Adenomatous / neoplastic lesion, borderline lesion, papillary adenomaなど

collagenous colitis (バンドに目を奪われないで)

　もう一枚collagenous colitisの写真をアップします。先ほどと同じ方の違う部位です。所見はだいたい一緒です。研究会仲間の先生のクリニックから海を越えてやってきた標本です。内視鏡的には異常がなかったそうです。このクリニックではちょっと前にもcollagenous colitisがありました。収集例が22例になったのですが、どうやってアプローチしようか思案中です。
　8月号の病理と臨床を是非ご覧下さい。先の話になりますが、2009年12月にIとCho誌でcollagenous colitisの特集号が組まれる予定になっているそうですよ。

collagenous colitis (バンドにとらわれないで)

　またもcollagenous colitisがありました。もはや稀な腸疾患ではありません。胃薬を飲んで下痢をされている方です。collagenous colitisの病理診断基準について最近よく質問されますので、私なりのポイントを提示します。写真をクリックしてください。いきなり、collagen bandに目を奪われることなく、バンドを見る前に、まずは慢性の「腸炎」であることを認識しましょう。
1) IBD (UC)ほどではありませんが、形質細胞浸潤が目立ち、深部（陰窩底部と筋板の間）まで認められます。消化管粘膜で、形質細胞は生理的には固有層上部にあります。
2) 表層被蓋上皮が変性し、剥がれそうです。
3) 好酸球もそこそこ認められます。
4) さてcollagen bandですが、「collagen bandが肥厚する」と表現される方が多いのですが、この表現では「基底膜が肥厚する」ものだと誤解されてしまいます。肥厚するのではなく「collagen bandが形成される」のです。collagenous gastritisではしばしば、被蓋上皮直下ではなく、少し下の腺頚部あたりにバンドができることがあります。バンドの中には毛細血管がトラップされています。
2,4)の所見で、水分が吸収されず難治性下痢になるというイメージに結びつきます。
5) IBDではありませんから、陰窩上皮の直線性は保たれています。