リチウム処方の変遷

リチウムは双極症（旧名：双極性障害、もっと昔は躁鬱病）の特効薬であり、欠かせない薬として君臨してきました。

しかし近年、その考えが少し変わってきたようです。

各疾患（他の病気でも使用されていた？）への使用率が減少してきたという記事が目に留まりましたので紹介します。

やはり双極症で多く処方されていますが、20年間の推移は約40％ → 30％と減少傾向、

いやいや、双極症でも30〜40％しか処方されていないことに私は驚きました。

さらに、統合失調症にも2〜3割で処方されていることも以外でした。

以前調べた際は、リチウムが双極症に効くことは偶然発見され、メカニズムが不明ながらもずっと使われてきたことを知りました。

現在のエビデンスはどうなっているのでしょうね。

▢ 双極症に対するリチウム使用、23年間の変遷

（2024/09/17：ケアネット）

　 

　薬剤の疫学データによると、双極症に対するリチウムの使用は、徐々に減少しており、他の適応症への注目も低下している。ドイツ・ミュンヘン大学のWaldemar Greil氏らは、1994～2017年のリチウム処方の変化を調査した。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2024年8月22日号の報告。
　ドイツ、オーストリア、スイスの精神科病院を含む精神医学における薬物安全性プログラムAMSPのデータを用いて、1994～2017年のリチウム処方を分析した。さまざまな疾患に対するリチウムの使用は、2001年以前と以降および3つの期間（T1：1994～2001年、T2：2002～09年、T3：2010～17年）により比較を行った。
　主な結果は以下のとおり。

・対象は、成人入院患者15万8,384例（女性の割合：54％、平均年齢：47.4±17.0歳）。
・リチウム処方は、統合失調症スペクトラム患者で2001年以前の7.7％から2001年以降の5.1％へ、情動障害患者では16.8％から9.6％へと、統計学的に有意な減少が確認された。
・各疾患サブグループにおいてもリチウム処方の減少が認められた。
【統合失調感情障害（ICD-10：F25）】27.8％→17.4％（p＜0.001）
【双極症（ICD-10：F31）】41.3％→31.0％（p＜0.001）
【うつ病エピソード（ICD-10：F32）】8.1％→3.4％（p＜0.001）
【再発性うつ病（ICD-10：F33）】17.9％→7.5％（p＜0.001）
【情緒不安定、境界性パーソナリティ障害】6.3％→3.9％（p＝0.01）
・T1、T2、T3における比較は次のとおりであり、双極症に対するリチウム処方は、2002年以降、あまり減少していなかった。
【統合失調感情障害】26.7％→18.2％→16.2％
【双極症】40.8％→31.7％→30.0％
【うつ病エピソード】7.7％→4.2％→2.7％
【再発性うつ病】17.2％→8.6％→6.6％
・リチウムと併用された主な向精神薬は、クエチアピン（21.1％）、ロラゼパム（20.6％）、オランザピン（15.2％）であった。
　著者らは「入院患者に対するリチウム処方は、双極症だけでなく、さまざまな疾患において減少していることが確認された」としている。

＜原著論文＞

・Greil W, et al. Pharmacopsychiatry. 2024 Aug 22. [Epub ahead of print]

「双極性障害」（NHK 今日の健康 こころの病気 総力特集 2019年2月放送）

　双極性障害は早期診断しにくい疾患とされています。
　躁状態の時は本人ではなく周囲が困り、うつ状態の時は本人がつらい病気。
　なので、うつ状態で受診するため、最初の診断名は「うつ病」になりがちなのです。
　しかし、抗うつ薬への反応が悪いため、なかなか症状が改善しません。
　そして数年後、躁状態が徐々に明らかになってきて初めて主治医が「この患者さん、もしかしたらうつ病ではなく双極性障害かもしれない」と診断を再考することになるのがパターンです。

　双極性障害の有名人として、作家の太宰治や北杜夫が挙げられます。
　天国と地獄の気分を繰り返し経験する病気という側面もありますから、人間の感情を深く掘り下げた作品を残せたのでしょう。
　北杜夫氏がうつ状態の時に書いたとされる小説群（「幽霊」「木霊」など）、私は大好きです。一方の躁状態の時に書かれたどくとるマンボウシリーズには魅力を感じません・・・。

　また、よく売れっ子ミュージシャンで「メロディーが降って湧いてくる、音楽の神様が降りてきた」なんて表現がありますが、これは躁状態に近いのでしょうね。
　私は天才的と呼ばれるミュージシャンやアーティストは双極性障害の資質があるのではないかと以前から感じてきました。
　うつ状態になると曲が書けなくなったり、ジャズミュージシャンではクリエイティブなアドリブができなくなるので、無理矢理薬で躁状態を造る目的で麻薬に手を出してしまう、というダークサイドの歴史もあるかと。


　以下は、NHK放送の健康啓蒙番組を視聴した際のメモです。
　とてもわかりやすい内容で知識の整理ができました。
　とくに、I型とII型で薬物療法が異なることが明確に示されていて、勉強になりました。

■ 「気分の高まりと落ち込みが時期を変えて現れる！双極性障害」
解説：大分大学教授：寺尾　岳 （てらお・たけし）

□ 頻度：日本人の100人1人（統合失調症と同じ）。

□ 発症年齢：10代後半から20代の発症が最も多いが、高齢でも発症することがある。

□ 双極性障害の長期経過；



・うつ状態を繰り返している時期は、双極性障害と診断不能。
・そのうち軽躁状態が出現するが、“軽躁”は日常生活に支障がない程度で、活動的になったり明るくなったりする（周囲は何となくヘンに感じるが、本人の病識は生まれにくい）。
・その後躁状態が出現してくる。無治療で放置すると躁とうつを繰り返し、重症型の年間4回繰り返すと急速交代型（ラピッドサイクラー）と呼ばれる病態に陥ることがある。

※ 混合状態：躁とうつが混ざる状態。気分が落ち込んでいるのに活発に動き回るので、自殺の危険が高くなる。

□ なりやすい人
・エネルギッシュでへこたれない発揚気質
・気分が変わりやすい循環気質
・双極性障害の親がいる場合は可能性が高くなる

□ うつ状態の症状
・気分が落ち込む
・興味や喜びが減退する
・食欲の低下
・睡眠の低下
・思考と活動が緩慢、焦りや不安が強くなる
・疲れやすい、気力が減退する
・自分を責めてしまう
・思考力・集中力が低下する
・自殺してしまいたい思考が繰り返される

□ 躁状態の症状
・眠らなくても平気
・自分が偉くなったように感じる
・いつもよりおしゃべり
・考えが次々と頭に浮かぶ
・注意がそれやすい
・仕事や勉強をやり過ぎる
・買い物のしすぎ・投資などに熱中

□ 診断
（問診）躁・軽躁があったかを聞き取る（家族からの情報も重要）、他の精神疾患との判別
（脳の画像検査）脳腫瘍などの脳の病気の有無を確認
（血液検査）甲状腺機能障害などの病気の有無を確認

□ 治療：うつ病より薬物療法に重きが置かれることが特徴
・うつ病：心理教育・支持的精神療法　＋　薬による治療
・双極性障害：薬による治療＞＞心理教育・支持的精神療法

□ 双極性障害のI型とII型と治療



　I型では躁状態が生活に支障をきたす。その治療は、



　再発予防が重要であり、まず気分安定薬を使用し、それでうまくいかないときに新規抗精神病薬を併用する。

・リチウム：最も使われている薬物
　有効血中濃度を保つことが大切で、低いと効果が期待できず、高いとリチウム中毒（嘔吐・意識障害など）が出現する。
　非ステロイド系抗炎症薬・高血圧の薬（ARB）を使用している場合は使えない。

・気分安定薬は躁とうつにどう効くか？
（躁に有効）
・リチウム（前述）
・バルプロ酸：再発回数が多い例、焦燥感の強い例、混合状態、ラピッドサイクラーに有効
・カルバマゼピン：鎮静作用が強く、興奮や怒りの強い場合に使うと速く落ち着く
（うつに有効）ラモトリギン

・双極II型の治療：うつ状態の治療がより重要



　気分安定薬のリチウムあるいはラモトリギンを基本に、オランザピンあるいはクエチアピンのいづれかを併用する。
　この4つの薬物は抗うつ薬ではないが、いずれも単剤で双極性障害のうつ状態に有効であることがわかっている。

・双極性障害には抗うつ薬は単独では使わない（併用することはある）



□ 生活上の注意点：迷ったらしない！
・生活リズムを一定に保つ（特に睡眠と覚醒）
・人が集まる場所は避ける
・疲れた時はしっかり休養

※ 薬物の一般名と（商品名）
・リチウム（リーマス®ほか）
・バルプロ酸（デパケン®、バレリン®ほか）
・カルバマゼピン（テグレトール®）
・ラモトリギン（ラミクタール®）
・オランザピン（ジプレキサ®）
・アリピプラゾール（エビリファイ®）
・クエチアピン（セロクエル®）
・リスペリドン（リスパダール®ほか）
・アセナピン（シクレスト®）

若年双極性障害の薬物療法

　双極性障害は、うつ病より若年発症する傾向がありますが、しかし情報が少なく、治療も確立されているとは言えない状況と思われます。

　まず、診断が難しい。
　うつ相から始まると、その症状に引っ張られて抗うつ薬からはじめがち。
　初期診断では、発症年齢も考慮し、十分な問診で躁状態がなかったかを確認する必要があります。

　されに近年では「トポグラフィー」という画像診断も登場し、診断の補助として用いられています。
　しかし感度は100％ではないので、やはり最終的には精神科医が判断することになります。

　薬物療法は、リチウムなど気分安定薬をベースに、躁状態には第２世代の抗精神病薬を使用するのが一般的です。
　しかし、双極性障害のうつ相に使用できる薬物は限られており、治療に難渋します。
　抗うつ薬を投与すると躁転してしまうリスクがあるからです。

　かつ、患者さんは躁状態よりうつ状態の方がつらい。
　
　最近の学会の記事を見つけましたので、引用させていただきます。
　若年発症の双極性障害の治療の難しさが説明されています。

□ 若年双極性障害の薬物療法〜治療前に正確な診断を
（メディカル・トリビューン：2018年08月23日）（第15回日本うつ病学会取材班）
　わが国では児童・思春期（若年者）における双極性障害の薬物療法に関するエビデンスは極めて乏しく、海外のエビデンスを参考に治療を行う必要がある。しかし、海外のエビデンスにおいても各薬剤の有効性や安全性などで不明なことがまだ多い。近畿大学精神神経科准教授の辻井農亜氏は、若年者の双極性障害の特徴と薬物療法の現状について第15回日本うつ病学会（7月27〜28日）で報告。「効果判定と副作用モニタリングを慎重に行う必要がある。しかし、その前提として正確に双極性障害の診断を行うことが重要」と述べた。（関連記事：「妊婦の双極性障害、薬物中断で再発率高い」）

◇若年者では併存症が多い
　米国では10年ほど前、外来を訪れる双極性障害患者が非常に増加したとの報告があった（Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 1032-1039）。報告によると、約10年間で成人（20歳以上）は2倍に増加したが、若年者（20歳未満）では40倍と急激な増加が見られた。成人では女性が多いが若年者では男性が多く、若年者では注意欠陥・多動性障害（ADHD）の併存率が高いなどの背景があった。
　若年者の双極性障害では、躁病エピソードの中核的な症状である気分高揚や誇大感が60％前後にしか見られず、混合状態／急速交代型を呈することが多く典型的な病像を取らない。また、併存症が多いことも特徴といえる〔ADHD 53％、反抗挑戦性障害（ODD）42％、不安障害23％など〕。
　一般的に双極性障害の好発年齢（躁症状の出現）は平均21歳ごろである。その前に非定型的な症状（17歳ごろ）、抑うつ症状の変動（18歳ごろ）があり、抑うつエピソードを満たして発症に至る。早期診断は発症前の前駆症状〔不安（不安障害）、抑うつ（非定型の特徴・精神運動抑制）、気分の不安定さ、易怒性、混合状態、ADHDなど〕の検出が鍵を握る。中でも、現在は易怒性、混合状態、ADHDに注目して研究が行われているという。辻井氏は「双極性障害の治療について論じる前に、そもそも目の前にいる小児が双極性障害であるかどうかということが問題となる」と強調した。

◇発症すると進学に支障を来す
　米国、オーストラリア、ニュージーランド、英国、ドイツの5カ国において双極性障害と診断される若年者は、米国が著明に多く、英国は極めて少なかった（BJPsych Open 2015; 1: 166-171）。この結果は、英国は過小診断で米国は過剰診断ではないかと指摘されている。診断基準の違いに加え、文化の違いなどが関係している可能性もある。辻井氏は「データは乏しいが、躁症状の表出には人種間の差なども考えられるのではないか」と考察した。
　20年前には「小児にはうつはない」と言われていたが、現在では成人と同じ診断基準を満たす小児のうつ病の存在に注目が集まり、抗うつ薬が臨床応用されてきていると思われる。最近では診断基準も成人と同じものが使われており、同氏は「成人の診断基準を小児にもしっかり当てはめることが必要と思われる」と述べた。若年者の双極性障害では、小〜中学校で症状が発現するとその後の進学に支障を来し、将来が制限されることが大きな問題といえる。

◇薬物療法には定期的なモニタリングが必須
　薬物療法は、躁状態に対しては双極性障害Ⅰ型（躁状態を伴う従来型）では気分安定薬（リチウム、バルプロ酸）を用いるが、女児に対しては慎重に処方する。混合状態／急速交代型／Ⅱ型（うつ状態と軽躁状態）には非定型抗精神病薬、抑うつに対しては気分安定薬または非定型抗精神病薬。維持療法についてのエビデンスは乏しい。いずれにしても、薬物療法を行う場合には、定期的なモニタリング（身体評価、採血、心電図検査など）が必須となる。
　辻井氏は「①成人では躁状態、混合状態に対する治療のゴールドスタンダードであるリチウムが若年者では有効ではない②非定型抗精神病薬は効果が認められるものの体重増加が起こりやすい−という2点が若年双極性障害患者における薬物療法の特徴と考えられる」と指摘した。
　若年双極性障害患者の薬物療法については、現時点で確認されているエビデンスに従って、効果判定と同時に副作用モニタリングを慎重に行う必要がある。同氏は「しかし、その前提として双極性障害の診断を正確に行うことが必須であることを忘れてはいけない」と結んだ。

「職場×双極性障害」（秋山剛著）

「職場×双極性障害」秋山剛著、南山堂、2018年

双極性障害患者は社会生活をふつうに営めるのか？
・・・この質問の答について書かれた文章をあまり目にしたことがありません。
この本は、その疑問に真正面から取り組み、とくに“働くこと”に焦点を当てた内容です。

一読して、いろいろ努力しても「やはり簡単にはいかないんだなあ」という感想を持たざるを得ませんでした。

双極性障害は気分の波に翻弄される病気です。
誰にでも気分の波はありますが、それが生活に支障が出るほど“大波”なのです。

ですから治療は“気分の大波を小波に抑える”をイメージするとわかりやすいでしょう。
具体的には、薬物療法・心理療法（精神療法）が行われます。

ポイントは、気分の波がくる前兆を捉えて対処すること。
うつ状態に入る前には躁状態が必発なので、そこを捉えてクールダウンを試みます。
それに気づき、うまくコントロールできれば、まあまあふつうの社会生活を送ることができるのです。

さて、これですべて解決かというと、そういうわけにはいきません。

仕事で無理をすると体調を崩しやすい、程度によっては休職を繰り返すことは珍しくないようです。
すると、部下と責任を抱える管理職は難しい。

本の中で紹介された、双極性II型障害患者（46歳男性、サラリーマン）の手記が“当事者の声”として印象に残りました。

・もう1ステップ先に進もうとすると必ずダウンしてしまう。そんなときは少しクールダウンすればよいとわかっている。しかし、それを繰り返すと「病休慣れ」が生じてくる。
・勤務継続を最優先して職場における負担を最低限に減らしてもらった（希望降任）。すると「二次災害」が発生した。降任がもたらしたのは“強い屈辱感”だけだった。
・双極性障害が治るとはどういう意味なのだろうか？・・・人生の全体像を見失わなければ病気に負けていないことになるはずだ。
・双極性障害により、私の人生の喜び、悲しみはデフォルメされた。これはマイナスと捉えるべきか・・・いや、自分が人生をより濃厚かつきめ細かく味わうことのできる能力を得たはず、と信じたい。

これらのコメントから、就職して現場を経験し、徐々に管理職に昇進して定年退職を迎える、という“ふつうの人生”を送ることは難しいのではないか、と感じました。
しかし、その個性（人生を濃厚に味わう）を活かして発展させることも不可能ではない。
歴史に名前を残す文筆家、芸術家は皆、双極スペクトラムの傾向がありますから。

双極性障害に対する交通事故リスクは抗うつ薬で軽減する？

　ときどき話題になる精神疾患と交通事故の問題。
　意識を失う・判断力がなくなる疾患が一番リスクが高いと思われます。

　双極性障害（＝躁うつ病）では意識が保たれるので問題ないはずです。
　関連記事が目にとまりました。

■ 双極性障害患者における道路交通傷害リスクと薬物治療との関連
（2018/02/09：ケアネット）
　双極性障害患者の道路交通傷害リスクを調査するため、台湾・長庚大学のVincent Chin-Hung Chen氏らは、台湾の全国規模の人口データセットを用いて、非双極性障害患者との比較検討を行った。さらに、双極性障害と道路交通傷害リスクとの関連に対する、リチウム、抗てんかん薬、抗うつ薬、第1世代抗精神病薬、第2世代抗精神病薬の処方で推定される緩和効果についても調査を行った。Journal of affective disorders誌2018年1月15日号の報告。
　16年間の縦断コホート研究の一環として、双極性障害と診断された16歳以上の患者における道路交通傷害リスクについて、年齢、性別を一致させた非双極性障害10サンプルとの比較を行った。ICD-9-CMコード（E800～807、E810～817、E819～830、E840～848）に基づく公的医療保険データベースを用いて、道路交通傷害の発生率を比較した。年齢や薬剤使用などの時間的に変化する共変量の調整には、時間依存性Cox回帰モデルを用いた。年齢、性別、その他の併存疾患、薬剤使用の調整前後のハザード比を算出した。
　主な結果は以下のとおり。

・双極性障害患者3,953例が、一般人口3万9,530例のコントロールと一致した。
・双極性障害患者の道路交通傷害リスクの調整ハザード比は、コントロールと比較して、1.66倍（95％CI：1.40～1.97）の増加が認められた。
・道路交通傷害リスクの低さは、女性、高齢者（80歳以上）、都市レベルの最も高い地域の居住者、抗うつ薬の使用との関連が認められた。

　著者らは「本検討で、双極性障害は道路交通傷害リスクの増加と関連することが認められた。しかし、抗うつ薬の使用がリスクの緩和に役立つ可能性がある」としている。

　双極性障害でも、健常人と比較して交通事故のリスクが少し高くなるのですね。
　ただ気になることが1点。
　この疾患に対して抗うつ薬を使用すると“躁転”するため、一般的に使用しないはずですが･･･。