治療を受ける権利

古森病院＠福岡市博多区です。

最近、在宅医療介護の推進からか
「自然に亡くなるのが普通」
「（医療的な行為を）何もしないで亡くなるのが楽」

という声を以前以上に
よく聞くことが多くなりました。

そういう風潮の中で　何かあったら
速やかに治療をしてほしいから　という理由で　
医療施設である
当院入院を希望される方も少なくありません。

そういう方の入院前の主治医からの
診療情報提供書（紹介状）の中には
「高齢なので　延命行為をしないのが
通常という説明をしているのですが・・・」といった
趣旨の文言を散見することがあります。

管理人は、終末期の方であれ、
そうでない方であれ
延命行為を受ける権利は
どなたにもあると思っております。
ご家族から　終末期のあり方について
意見を求められることはしばしばありますが
「万人に共通する正しい答えなどありませんので、
意思表示できたときのご本人のご意向　
それとご家族が後で後悔しないような選択を
行って下さい」
としか申し上げません。

高齢なので医療行為はしなくてよい
（何の医療行為なのかにもよりますが・・
手術や抗がん剤治療は
状況によってはやめたほうがいいとは思います）と
一律に切って捨てる風潮には
非常に疑問を感じる今日この頃です。

当院では、もともと入院時に延命治療は
一切行わないというお考えの方は
ご意向に沿って　一切の医療行為を行いませんが、
いざ食べられなくなった時に
ご家族に迷いが出られる方も少なくありません。
意識が無くなってから動揺され
「やっぱり点滴してください」
「経腸栄養を行ってください」と言われる方も
おられますし、柔軟に対応しております。


ちなみにご本人のご意向で
医療行為を行わない方も少なくありません。
管理人の外来患者さんで
ずっと医療行為を希望しないといわれ続けていた方が
当院に入院希望され、意識が無くなった折に
ご家族が点滴を望まれたことがあります。
ご本人が管理人を選んで　
あえて急性期でない当院に入院されてこられたのは
管理人が外来で何もしないという約束をし、
管理人が　約束を果たすことを見込んで
当院に入院されてこられたのだと思うので
患者さんとの約束を守りたいとご家族にお話しし、
ご家族も結局は、その方針でよいといわれ
そのままお看取りした方もおられます。

本日、日経メディカルオンラインで　
終末期医療についてのご意見を
拝見いたしましたので
触発されて記事を書きました。

寝たきりの人の命は軽いのか
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/higashi/201608/548013.html

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最近の急性虫垂炎の治療動向について

古森病院＠福岡市博多区です。

先月、管理人が某所にて一次救急診療に従事しておりましたところ
急性虫垂炎(いわゆる盲腸)の方がやって来られました。

「手術になるのですか？何とか薬で・・・」と言われるのを
「まあそれは外科の医師が判断するので、内科医の私からはコメントできません」
とその時はお答えしたのですが、最近の動向はどうなっているのかな・・と思い、
調べてみました。

そもそも炎症治療の基本的な考え方として

①膿瘍（膿）ができているような炎症は　全身状態がよければ
手術したほうが明らかに早く治る。
②異物（石など）を伴う炎症も　手術可能な全身状態なら　
手術したほうが早く治り、手術できなければ再発を繰り返す恐れがある。

という原則があり、

おまけで

③妊婦の急性虫垂炎は手術（胎児予後にかかるため）

という項目が追加されます。

昔は急性胆嚢炎も手術より前に、胆嚢ドレナージして抗生剤投与を最初に行っておりましたが
最近は　急性胆嚢炎自体が膿瘍扱いであり、全身状態がよければ即手術の時代です。

泌尿器科分野の炎症も石を伴う腎盂腎炎や膀胱炎などありますが、泌尿器系の器官は
石があるからと取ってしまったら後々の腎機能に影響があったり、尿路再建が大変だったりするので、手術は悪性腫瘍などに限られてしまい、
結石を伴う腎盂腎炎や膀胱炎は　石が回収できない大きさだったり、砕石術などで除去できない場合
炎症が再発したら抗生剤で叩くしかないのが現状です。

虫垂炎について
医学雑誌の有名どころの論文で調べると、直近では

2015年5月の THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE（マサチューセッツ内科外科学会発行）のClinical Practice
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1215006

同じく2015年5月の　JAMA（アメリカ医師会雑誌）
Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2015 Jun 16;313(23);2340-8. doi: 10.1001/jama.2015.6154.

あたりがヒットしますが、

結論からいえば

単純性虫垂炎（虫垂炎に加え、糞石や膿瘍、穿孔（虫垂に穴が開いたケース）、
腹水、妊娠、免疫不全など他の因子がないもの）に
ついては　治療として抗生剤選択も「あり」

とのことで、炎症の治療の考え方の基本に沿ったものでした。
抗生剤を手術に先行させたケースは後の再発事例もありますので、手術か抗生剤かどちらがよいと
結論が出るものでもないようです。

昔、管理人は　ある外科の医師に　
「妊孕性を保つため、若年女性の虫垂炎は積極的に手術する」と言われたことがあります。
たしかに、虫垂は骨盤内臓器で位置も右の卵巣に近いので　虫垂炎が高じて卵巣付近に炎症を及んだら、
将来の妊娠に影響が及ぶ可能性があると思いますが、
その因子に触れた論文は見つけられませんでした。
虫垂炎の論文は虫垂炎が再発するかどうかが成績評価のポイントであり将来の妊孕性がどうなったかまでは
調べませんから、無理もないと思います。
将来は注目因子になるかもしれません・・。

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医療安全に関するワークショップ 2016(医療事故調査制度施行一年)

古森病院＠福岡市博多区です。

昨日、九州厚生局主催の医療事故調査制度のその後（施行後一年）の
ワークショップがありましたので、昨年に引き続き
当院医療安全委員長とともに　福岡国際会議場へ参りました。

ワークショック開催要項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/iji/iryouanzen28/documents/28program.pdf

昨日もかなりの人が来られていましたが
参加者内訳（教えてくれませんでした・・）の大半が看護職（医療安全推進者）であったようです。
管理人は数少ない（であろう）病院管理者の中の一人として出席いたしました。

以下、管理人の興味を引いた話題として

①日本医療安全調査機構の方のお話では
大規模病院では　医療提供に伴う予期しない死亡が　当院のような小規模病院よりも
断然多いとのことでしたが（小規模病院の件数は全体の1％未満とのこと）

調査機構の方の個人的な感想として

もともと色々な合併症をお持ちの方に対し（放置されていた高血圧や糖尿病、あるいは80歳以上の高齢者）
侵襲性の高い治療（手術、抗がん剤投与）を行った結果の死亡例について
原疾患の悪化や術後や投薬後の体力の低下による結果ととらえるのか（避けがたいもの）
注意していたら避けられたものととらえるのか　　　　　　　　　　

判断が複雑で難しいものが多いという印象を受けたとのことでした。
もともと事故調査制度は　避けられたものは注意して　今後避けられるようにする
という趣旨で始まったものです。

②日本医療安全調査機構ホームページ　
https://www.medsafe.or.jp/modules/news/index.php?content_id=30　に
この一年間の相談内容が載っているようですが　
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/houkoku-su.pdf（数字版）
ご家族による相談が　平成27年10月から平成28年9月までの間に
525件（総相談件数　1820件）うち、調査制度が始まるまでに起こった事例や
死亡していない事例についてのご相談がかなり多くを占めたとのことでした。

ご家族から病院に伝えてほしいという51件の相談の中で
実際に調査機構が伝えた事例は7件であり
調査機構がつなぐことが適切でない内容が（調査機構の役割が違うため）かなりあり
制度の周知があまり徹底されていない印象を受けました。

また今年の6月に医療法施行規則の一部が改正され
病院管理者は院内における死亡死産などの確実な把握のための体制を整えないといけない。
医療事故調査等支援団体による協議会の組織を作ることが可能になった。
ようです。

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000128535.pdf#search=%27%E5%B9%B3%E6%88%9028%E5%B9%B46%E6%9C%8824%E6%97%A5+%E5%8E%9A%E7%94%9F%E5%8A%B4%E5%83%8D%E7%9C%81%E4%BB%A4%E7%AC%AC%E7%99%BE%E5%8D%81%E4%B8%83%E5%8F%B7%27

③医療におけるインシデントアクシデント事例を未然に防ぐために
医療を提供している側の環境から考えようという試みを
工学院大学の筧淳夫教授がプレゼンされ、当院でも院内の作業環境をわかりやすくすることが
インシデントアクシデント事例を減らす唯一の道と考えていることから
非常に面白いテーマであったことや先生の軽妙で洒脱なお話ぶりから　大変楽しく拝聴いたしました。

病院における環境の構築例
https://www.aij.or.jp/jpn/databox/2015/201503_j210.pdf

院内における死亡事例を事故調に乗せるかどうかの判断は　病院管理者の専決事項なので
病院管理者向けに短めの説明会を設定したほうがより適切に運用できるのでは？
（一日のワークショップは長いです・・・）
とアンケートに書いて帰ってまいりました。

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追記

福岡県医師会主催の事故調説明会があり
過日　行って参りました。

管理人が一番気になる「予期しない」の
定義は　実ははっきりしたものがないらしい。。と知り　驚きました。。
本当に管理者の裁量のようです。

措置入院患者さんの退院後について

古森病院＠福岡市博多区です。

精神保健指定の不正取得事件で先般の厚労省の医道審議会でも
多数の精神科医の行政処分が行われました。

その話題および措置入院後退院許可した後の
患者さんの支援のあり方について、若宮病院の精神科医師の見解がメールマガジンで
流れていましたので、ご紹介いたします。


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精神保健指定医の不正取得事件を通して指定医に求められる役割を考える

社会医療法人公徳会　若宮病院精神科
日向正光

2016年11月16日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
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昨年の聖マリアンナ医大に続いて、今回新たに99人の精神保健指定医・申請医の不正が発覚し、指定医89人に対して前代未聞の大量取り消し処分が行われた。その中には精神科の大学教授も含まれている。患者の人権を無視しても違法性を問われない指定医は、常日頃から一般医師以上に高い倫理観が要求され、法に基づいて適切な患者処遇が求められるべきである。

ところが、その指定医らが症例の使い回しなどで不正による申請で取得し、指導医もきちんと確認せずレポートに署名した。どんな理由があったにせよ国家資格の不正取得に対して厳正に処分されるのは当然のなりゆきである。


これまで多くの方々が指摘しているように、申請者側に問題があるのは当然であるが、現在の指定医申請制度にも問題があると思われる。現在の指定医制度は臨床経験5年以上の医師で3年以上の精神科臨床経験があればレポート提出と講習会の参加のみで指定医申請が可能である。学会専門医のように筆記試験や面接試験、実技試験などがないために、レポートのコピペはもちろんのこと、申請者になりすまして他者が申請する替え玉申請や架空の症例をでっちあげて申請しても取得が可能なシステムであるため、過去にもそのような不正取得の噂が度々耳に入っていた。

特に今回処分されている病院を見ると、大学病院が比較的多いと感じる。大学病院は精神科病院と比較し医師１人あたりの入院患者数が圧倒的に少ない。よって指定医申請に関しては症例の奪い合いとなるため、それが１つの症例を複数の医師で使いまわすことにつながり、不正取得の温床になった可能性がある。
さらに、指定医は非指定医と比べて診療報酬上の加算もあるため、病院側が積極的に指定医取得を働きかける土壌もあり、重要な国家資格にも関わらず、安易に不正に手を染めてしまったと考えることも出来る。今回の事件をきっかけに指定医制度に関して厳格な取得制度に変更されていくことになるだろう。


精神保健指定医が一般市民から最も期待されていることは、例えば今年神奈川県で起きた障害者施設での大量殺傷事件などの反響から推測すると、他害行為の危険性がある精神障害患者をきちんと病院で入院治療してもらい、そのような危険性のある患者を病院外に出さないで欲しい、又は退院させるにしてもきちんと病院や行政の管理下において殺人や傷害事件などの他害行為を発生させないでほしいということに尽きると考えられる。私も市民の皆さんと同じ気持ちで指定医の端くれとして、現行の法律内で出来る範囲のことをさせていただいているつもりであるし、そのような精神科病院がむしろ一般的であると思う。

現在の措置入院制度の下では、患者退院後の管理義務はない。しかし、精神障害患者は病識に乏しく怠薬などで再燃再発を繰り返すケースが少なくない。そこで実際には精神科クリニックや病院では、怠薬リスクの高い患者には経口薬でなく月１～２回の抗精神病薬持続性製剤の筋肉注射で再発や再入院リスクを減らすことも行われている。また多職種で情報を共有し、患者の重症度に応じて退院前や退院後の定期的な自宅訪問を行う事が一般的である。

特に他害行為のリスクのある患者の場合は退院前に警察や行政機関、町内会の方々等とのカンファレンスを行って、退院後に警察や市・県・保健所などの職員、民生委員や町内会役員、有志の近隣住民による自宅訪問や自宅周辺の見回りなどをお願いすることもある。常に警察や行政機関等との密な連携を取ることで、重大な事件を未然に防ぐ取り組みも積極的な病院では少なからず行われている。今後、措置入院に関しては全症例が少なくとも一定期間、病院や行政機関が退院後の管理を義務化する可能性もあるが、ただでさえ人手が足りない地方などでは実態になじまないであろう。患者の重症度やリスクに応じて、他害行為のリスクが高い場合のみ警察や保健所などの行政と病院が一体となって対応することが現実的ではないだろうか。


「病識がないから、危険そうだから」等という理由だけで措置入院患者を病院に長期入院させているは指定医の怠慢・逸脱行為であり、法律的にも人道的にも許されることではない。自傷他害のおそれが消失したのであれば直ちに措置入院を解除しなければならない。
一方で、このような患者に今後どのようにかかわっていくことが本人にとっても社会にとっても望ましいのかということを考えるときには、つねに患者というミクロの視点と社会というマクロの視点が必要ではないかと思われる。自傷他害がなくなればすぐに退院させることが本人にとって必ずしも望ましいとは思わない。

自傷他害に至った原因を生活歴や家族歴、既往歴、心理テストの結果や周囲の人間関係、経済的事情等さまざまな面から検討し、薬物療法や精神療法を含めあらゆる手段を講じる必要があると同時に、退院後については病院だけでの管理には限界があり行政や地域との連携もこれまで以上に必要になっていくであろう。　

措置入院解除後の管理義務がなくても現在でも先に上げたとおり行政や地域との連携は十分可能であるが、患者の人権に配慮すると同時に、社会からは一般市民が安全・安心して暮らせるような担保が求められているためにはどうしたらよいか市民１人１人が考えてよいアイデアを出して行くことが望ましい。
我々精神保健指定医は措置入院した精神障害者を社会復帰させるにあたって犯罪者にさせないための努力、そして国民が安心して暮らせるための努力が今まで以上に求められているのではないだろうか。そのためには精神障害患者の人権に配慮するのは当然のことであるが、それとともにこのような患者が一般社会で他害行為を行うことなく生活出来るようにするために、そして一般市民が安心して日常生活を送れるようにするためにも、これまで以上に今後関係機関との情報共有や連携を密にし、さらに関係機関には現実的で対応可能な新たなシステムを構築することが必要不可欠であると思われる。

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ご覧になる環境により、文字化けを起こすことがあります。その際はHPより原稿をご覧いただけますのでご確認ください。
MRIC by 医療ガバナンス学会　http://medg.jp
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配信・解除依頼はホームページ　http://medg.jp/mt/　の「お問い合わせ」からご連絡ください。手続きに数日要することがありますので、ご了承ください。
今回の記事は転送歓迎します。その際にはMRICの記事である旨ご紹介いただけましたら幸いです。
MRIC by 医療ガバナンス学会　http://medg.jp
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http://komori-hp.cloud-line.com/

過ぎたるは猶及ばざるが如し (子曰、過猶不及也)

古森病院@福岡市博多区です。

認知症の治療(保険治療ではありません)の一つ、
コウノメソッド提唱者の先生が
先般の厚労省医道審議会にて　信用毀損で
医業停止三ヶ月の行政処分になっていました。

昨年だったと思うのですが
福岡県医師会は、先生の著書である
コウノメソッド流　臨床認知症学を
斡旋図書としていました。ちなみに
県医師会とは関係ありませんが、
管理人もたまたま本を持っています。

昨今流行りの感情に迫るユマニチュードとは対極的な
薬物やサプリメントを用いた治療法です。
（ユマニチュードについては、
当院に福岡市を通じ　ご家族向けのセミナーの
チラシが来ておりますので、興味のある方は
お申し付けください）　

介護者保護を公言される先生。
認知症の方はご本人は元より、周りも大変ですので
先生の思われるところは　間違っていないとは思うのですが・・・。

認知症診療実践行為そのものとは
ちょっと違うところでのお話によることの処分で
残念の一言です。

http://komori-hp.cloud-line.com/　

先生が実践医に出されたメールが
夏井睦先生のブログに載っています。
http://www.wound-treatment.jp/new_2016-10.htm#1019-5　　　10月19日に記事あり。