換気パーテーション

古森病院＠福岡市博多区です。

新型コロナウイルス感染症の波がまた押し寄せてきたので（10回目）
せっかく面会を再開したのですが、2月5日から波が静まるまで
中止いたします。。

ちなみに現在の面会スタイルをお伝え申し上げます。
換気パーテーションで患者様を包んで、一方通行の風が吹く中で
(赤の矢印の向きに風が吹き、患者様のご家族様は風下でお会いして頂きます）
面会して頂いています。面会時間は長めに1時間、各病棟一日3組までと
しております。



患者様と職員を新型コロナウイルスから守るため、
換気パーテーションは当院持ち出しで　購入しました。

引き続きよろしくお願い申し上げます。

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業務改善報告会

古森病院＠福岡市博多区です。

今日、某所にて病院等における業務改善報告会が行われ、
当院の看護部長さんと看護師長さんと一緒に伺いました。

どの病院も工夫を凝らして
人手不足やコミュニケーションの構築のために
色々な方法を用いておられたのが　印象に残りました。

管理人も５０代になり、
頭が硬くなってきがちですから
固定観念にとらわれず、柔軟に対応するように心がけ、
できることをやってまいりたいと思います。

私の出席を許してくださった会の方々に
お礼を申し上げます。

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医療安全と航空安全

古森病院＠福岡市博多区です。


https://www3.nhk.or.jp/news/html/20240103/k10014307511000.html
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【随時更新】羽田空港事故 海保機長 “離陸許可”認識食い違い
2024年1月3日 16時23分

2日、東京の羽田空港で日本航空の旅客機が着陸した直後に海上保安庁の航空機と滑走路上で衝突して炎上し、海上保安庁の乗組員5人が死亡した事故で、国土交通省が確認したところ管制官からは海上保安庁の航空機に対し、滑走路に入る手前まで走行するよう指示が出ていたとする一方、海上保安庁の機長は管制官から離陸の許可を得ていたなどとまったく食い違う認識を示していることがわかりました。

目次
海保機長 “管制官から離陸許可” 認識食い違い

“海保機 ブラックボックスを回収” 運輸安全委員会

2日午後6時ごろ、新千歳空港を出発した日本航空516便が羽田空港のC滑走路に着陸した直後に、地震の救援物資を運ぶため新潟に出発しようとしていた海上保安庁の固定翼機と滑走路上で衝突し炎上しました。

この事故で、海上保安庁の航空機に乗っていた乗組員6人のうち5人が死亡、1人が大けがをしたほか、日本航空によりますと516便の乗客乗員379人は全員が脱出用スライドから避難し、これまで14人が打撲や体調不良で医療機関を受診したことが確認されたということです。

海保機長 “管制官から離陸許可” 認識食い違い
国土交通省の関係者によりますと管制官からは、
▽日本航空機に対して滑走路への進入許可が出ていた一方、
▽海上保安庁の航空機に対しては滑走路に入る手前まで走行するよう指示が出ていたとしています。

これに対し、海上保安庁の関係者によりますと海上保安庁の航空機の機長は事故の直後、「離陸の許可を得ていた」などと話し、まったく食い違う認識を示していることがわかりました。

航空機事故などの原因を調べる国の運輸安全委員会は、事故調査官6人を現地に派遣し、けさから本格的な調査を始めていて、今後、双方の機長らから話を聞くなどして当時の状況や事故の原因を調べることにしています。

“海保機 ブラックボックスを回収” 運輸安全委員会
国の運輸安全委員会は3日朝から本格的な調査をはじめました。

事故原因の調査を行っている国の運輸安全委員会の藤原琢也 航空事故調査官が取材に応じ、午前中の調査では双方の機体や散乱した部品の状況を確認したと話しました。

そのうえで、海上保安庁の航空機からブラックボックスを回収したことを明らかにし、「事務所に持ち帰って中のデータの読み出しが可能か調べたい」と話しました。

日本航空機からのブラックボックスの回収はまだだということです。

また、双方の機体の状況については、「何かにぶつかって変形しているのがわかったが、機体どうしがぶつかったときにできた痕跡かどうかは現段階ではわからない」と話しました。

3日は夕方まで現場で機体の状況について調査を行うということです。

警視庁 現場検証を開始
この事故で、警視庁は3日、捜査本部を設置し業務上過失致死傷の疑いで捜査を始めました。

3日は午前11時すぎから事故が起きた滑走路を中心に捜査員およそ30人の態勢で現場検証を行っています。

滑走路では捜査員が集まって損傷した機体の状況などを確認しています。

警視庁は国の運輸安全委員会など関係機関と連携を図りながら、今後関係者から聴取を行うなどして、事故が起きた詳しい経緯を調べることにしています。

斉藤国交相 説明へ 3日午後5時半から
衝突事故について、斉藤国土交通大臣は、3日午後5時半から国土交通省で記者団からの取材に応じるとしています。

斉藤大臣はこれまでに把握している衝突事故の状況などについて説明するものとみられます。

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管理人は産業医資格も持っていることから
医療安全には昔から興味を持って、いろいろ勉強してきました。

航空業界も医療業界も、
些細な取り違え、判断ミスが人命を奪ってしまう結果を容易に引き起こすことから
安全委員会を設けて、ミスをいかに無くすかという議論が活発に
なされている業界だと思います。

よくハインリッヒの法則が引き合いに出され
１つの重大事故の影には　重大事故に至らなかった29件の軽微な事故が隠れており、
さらにその背後には事故寸前だった300件の異常、いわゆるヒヤリハット（ヒヤリとしたりハッとしたりする危険な状態）が
隠れていると言われます。

管理人が、いろんな事故のレポートを見るに
事故は大きく２つの原因から派生していると思います。

１．整理整頓がなされていない
２．原則として定められるマニュアルを遵守していない（趣旨についてきちんと理解していないものも含まれる）

１．については、医療業界では色んなものがその辺に散乱した状態、例えば使用前の注射針と使用後の注射針が分かれるような
環境設定になっていない、患者の薬品（注射、内服、外用）がきちんと区別されて置かれていない、医療機器のコードや物品が
整然と整理されていない、救急カートの中身がきちんと別れていない（使用期限も見ていない）、などなどで
使用するものは、患者ごとにパッドを設け、きちんと分ける、使用しないものは　視界から消し去る　という作業を如何に徹底してやるか
ということにつきます。

2．については、定められたマニュアルを勝手に自己流に端折る。これくらいいいだろう、
例えばダブルチェックはやっている振りだけ、相手が見るだろうと勝手に考え、自分は労力を使わない。
管理人は、インシデントレポートで、ヒヤリハットの原因をダブルチェッカーのせいにしているものがあれば、何回でも再提出をさせます。

２は特にイレギュラーなことを行うときや、焦っているときに　起こりやすくなります。
焦っているので、マニュアル事項を飛ばすのです。細かいところはともかく、趣旨に沿ったことだけは
絶対にマニュアルを守らないといけません。

今回は残念ながら、２．の状況だったのかな・・それかルールを理解できるような
環境があまり整っていなかったのでしょう。早く被災地に行ってあげたい・・という焦りもあったのかもしれません。

事故調査委員会で原因が究明されるのでしょうが、再発防止のために
作業環境が整えられますように　願っています。

ANAの実践
https://www.gov-online.go.jp/eng/publicity/book/hlj/html/201701/201701_04_jp.html


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寄付に始まる新年

古森病院@福岡市博多区です。

石川県の地震に始まり、羽田空港での
日本航空機と海上保安庁の航空機の衝突事故

亡くなられた方のご冥福と
被災地の1日も早い避難物資の到着をお祈りいたします。。

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