ワクチンが逆効果に…「フィリピンショック」はなぜ起きたか【コロナ第4波に備える最新知識】
3/9(火) 9:06配信
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日刊ゲンダイDIGITAL
（Ｃ）ロイター
【コロナ第4波に備える最新知識】
ウイルスに対する抗体には、「感染を止める抗体」（中和抗体）と「感染を止めない抗体」（非中和抗体）がある。後者は役に立たない抗体とも言えるわけだが、ウイルスの種類によっては、役に立たない抗体が命取りになることもある。抗体によって感染しやすくなる「抗体依存性感染増強（ＡＤＥ）」である。デングウイルスやコロナウイルスで古くから知られている現象だ。
これらのウイルスに対しては、抗体が誘導されればいいという単純な話ではない。ワクチン接種により「良い抗体」と「悪い抗体」がともに誘導されるが、その比率は個体（個人）によって異なる。良い抗体の作用が悪い抗体の作用を上回れば抗体は発症防御に働くが、その逆だと発症を誘発してしまう。
フラビウイルスの仲間のデングウイルスは、東南アジアで流行する致死性のウイルスである。このウイルスには４種類の型があり、１つの型に感染した後に別の型に感染すると重症化してしまう。１つの型に対する良い抗体が、他の型に対しては悪い型として働いてしまうのだ。その現象のために、デングウイルスのワクチン開発は困難を極めた。
しかし、４種類の型すべてに免疫（抗体）を誘導するデング熱ワクチン「Dengvaxia」が開発され、２０１６年４月にフィリピン保健省は公立学校に通う約８０万人の子供に対し、世界初の「Dengvaxia」の接種を開始した。当時は９歳以上の全人口の２０％にワクチン接種すれば、デング熱による疾病負担は５年以内に５０％低減するとみられていた。
フィリピンでは当初、時期尚早との反対意見が多く、ＷＨＯ（世界保健機関）も推奨しなかったが、同７月に入りＷＨＯが条件付きで推奨し始めたころから異変が。ワクチンを接種した小児がデング熱に感染すると重症化し、中には死に至るケースが続出したのだ。
製薬会社はワクチンとの因果関係を否定できないとして、「デングウイルスに感染歴のない子供に投与すべきではない」と発表。フィリピン保健省は直ちにこのワクチンの接種プログラムを停止して販売を中止、ＷＨＯもこれを支持した。その後、製薬会社はこのワクチン接種を「接種前スクリーニングを行い、デング熱の既往が確認された者のみに接種する方法を推奨する」とした。
ワクチンによって誘導される免疫が不十分の人には、ワクチンが逆効果になるということだ。
■「悪い抗体」を誘導しやすい人がどれくらいいるか
新型コロナウイルスに近縁のＳＡＲＳ（重症急性呼吸器症候群）コロナウイルスでも、ＡＤＥ現象は起こりうるとしてワクチン開発は暗礁に乗り上げていた。もちろん、だからといって現行の新型コロナワクチンでも同様なことが必ず起こるというわけではないが、識者の間ではその可能性がわずかでも、リスクは注視すべきとの声は少なくない。
現時点では、新型コロナウイルスのワクチンで悪い抗体を誘導しやすい体質の人がどれくらいいるかがわからない。もし少数の人でも悪い抗体をつくりやすいとすれば、ワクチンの有効率がいくら高くても、一部の人にとってはワクチンで感染を防御できないばかりか発症率や重篤化するリスクを高めてしまう。
しかも、それは統計的には表れにくい。仮に９０％の人にとってワクチンが有効でも、１％の人にとってはワクチンが有害である（残り９％の人には有効でも有害でもない）とすると、残念ながら数万人ほどの規模の治験ではなかなか有害例が見えてこない。
ワクチンの有効性が高いと、当然ながらワクチンを受けて発症した人が少なくなり、ワクチンを受けたがゆえに重篤化してしまった人の発見が困難になるのだ。
pat***** | 20時間前
これを読めば、まさに色々なケースがあり、ワクチンさえ打っていれば大丈夫、という単純なものではない、ということが分かる。
ワクチンが、他の病気を誘発したり、病気の副作用を強くしたり、素人では分からないことが多過ぎる。たった1年で作られたワクチンが、危ないと言われる意味が、理解できた。
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ちょっと一言 | 22時間前
悪い抗体ができる人にとっては、重篤な副反応があるのと似たようなものかな。
そういうこともあるので、ワクチンだけでなく治療方法の確立が望まれるのだが、「風邪に効く薬はない」と昔から言われているから難しいんだろうね。
デング熱は、もしも第５の型が現れたら、ワクチンを打った子供たちがみんな危険になるのかな。
普通のワクチンと比べ、かなりリスキーのような気がする。
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kag***** | 12時間前
新型コロナに感染してワクチンによりADEが起こりうる確率と、違う型の新型コロナ再感染によるADEの確率の差を観察すべきなのだろうが、それを治験していたら膨大な時間がかかる。製薬会社にとっては皆が一か八かで接種してくれた方が都合が良いし、政府にとっても一か八かで国民がすんなり接種してくれた方が国の経済を守る為には都合が良い。ワクチンの重症化を防ぐメリットは重々説明されているが、この長期的なワクチンのリスクを皆が理解しているかどうかだ。
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sei***** | 9時間前
まあリスクが高すぎる様な気がする。
ロシア製中国製は、イメージ的に特に。
薬だって絶対効くと思って飲むのと、大丈夫かなと不安げに飲むのとでは効果はちがいそうです。
まあ、１％の新コロナ感染率と、１％の副反応発生率との比較でしょうか。やつぱり、見合わせた方が良さそうですね。
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min***** | 10時間前
私の義理の姪は(アメリカ人)なのですが今年1月頃コロナに感染しごく軽症ですみましたが、先日ワクチンを打ったら症状がかなり重く出たそうです。それはADEでは？と言ったのですが、医療機関にもかかわらず何も調査もしていなかったようで報告もしていないと思います。おそらく報告されていない例が多く、実は数はもっと多いのでは？かといってワクチンを打たないわけにもいかないけれど難しい問題です
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xpr***** | 20時間前
新型コロナワクチンでも同様の例というか、接種後むしろ感染しやすくなってしまうらしい例がすでに観察されてて、欧州では老人ホームで接種後クラスターが発生して死亡者がたくさん出てますよね。米英といった国は開発を主導した国で世界でのワクチン接種が国益になるわけで負の効果が報道されてないけど欧州ではワクチン打って死ぬという例がけっこう報告されていて各国政府もけっこう慎重になってます。しかし効果が上回るかもしれないのでやっているという感じだけど、日本の場合さらに数十分の一しかなくなる人がいないので、このままだとワクチン打って亡くなる人のほうがはるかに多くなる計算なのだけどいいんだろうか。
マクロデータでもファイザーのワクチン接種が最も進んでいて、ほんとならすでに集団免疫を達成しているはずのイスラエルで、接種が進んでいない国より感染が減ってないので、どの角度からみても効果は観測されません。
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akk***** | 28分前
1%事象を確認するには300例中に１例発現したらほぼその有害事象はある。95％信頼区間が0をうわまわる。
天狗熱はウイルスを媒介する蚊を絶滅出来ない状態で、天狗熱リスクが高かった。
コロナワクチンでは感染リスクが低いので何万例に1例出るかということでしょう。
世界各国では100万近い、比較的感染リスクが高い医療従事者が含まれている。
重篤なアナフィラキシーよりリスクは少ないのでは？
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mom***** | 9時間前
ただ不安をあおるために、人を不安にさせそうな情報だけを拾ってくるメディアもあるので、こういった記事も素直に信じられなくなってしまった。どこの研究機関で発表されたデータなのか、ソースを分かりやすく提示してほしい。
それと、ワクチン開発にあたって当然過去にあった事例は踏まえてるだろうから、実際ワクチン開発に当たった組織やそれを監視した組織がこれについてなんて言っているかも出さないと。
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mim***** | 22時間前
医療関係者に聞きました（個人的に）いわく…
今のワクチンの摂取を拒否して、もう少し後で出てくる1回摂取型まで待ちたいという医療関係者がいる。
※拒否したい技術的（ワクチンの性能）理由は不明であるが1回タイプの方が安全だという見解でした。
我々民間人の摂取は7月以降であるがその頃には1回摂取型が市場にでてくるので、それにあわせて摂取をしたい。
という話でした。
私的だが、今のワクチンは薬としての安定性（一般用医薬品は3年で置き薬はさらに安定が推奨と比べるとわかるだろう）に疑問があり変質するとデメリットという部分からはヤバイかも…と思うのが普通だろう。
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hid***** | 21時間前
>ＳＡＲＳ（重症急性呼吸器症候群）コロナウイルスでも、ＡＤＥ現象は起こりうるとしてワクチン開発は暗礁に乗り上げていた。
動物実験レベルでは確認されたがSARSワクチンの開発を中止した最大の理由は流行が終息してしまったからなんだけどな相変わらずゲンダイらしい適当な記事だ。
英議員「韓国、ベトナム戦争での“性暴力”疑惑を認める時」
3/2(火) 12:08配信
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WoW!Korea
英国労働党のウェイン・デイビッド議員（画像提供：wowkorea）
「韓国が、ベトナム戦争での性暴力疑惑を認める時だ」
英国労働党のウェイン・デイビッド議員は、韓国政府が慰安婦問題解決のために乗り出しているように、ベトナム戦争での韓国軍による性暴力疑惑も認めるべきだという主張を、英国の日刊紙“インディペンデント”に寄稿した。
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英国議会のベトナムに関する超党的議会の集まり“APPGベトナム”の議長でもあるデイビッド議員は、先月28日（現地時間）に掲載された寄稿文を通して「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」とし「韓国政府がこのように慰安婦問題に対して努力しているが、ベトナム戦争での韓国軍による性暴力疑惑に関しては、相反する態度を示している」と主張した。
また「ベトナム戦争で韓国軍などから性暴力を受けた女性が数万人に達し、その中には12・13歳の少女もいるという主張もある」とし「このような行為を通して生まれてきた子供たちである“ライダイハン”たちは、出生に関する汚名により 一生 苦しめられている」と指摘した。
つづけて「APPGベトナム議長としてライダイハンに会ったが、この人たちは周辺から追い出され 低所得層の農村で暮らし、社会から排斥され 教育なども受けられずにいる場合が多い」とし「ライダイハンたちは韓国政府に、認定・調査・謝罪などを要求している。被害女性たちは金銭ではなく道徳的補償を望み、謝罪を受ければ傷を癒やすことができるだろう」と主張した。
oka******* | 2時間前
逆にこちらから国連や国際社会に問題提起してみてはいかがだろうか？
日韓問題は終わったと言っても、
あちらが仕掛け続けて来るのだから、
こちらから敢えて仕掛けてみるのである。
つまり慰安婦制度を認め、謝罪し、賠償した、
世界で唯一の立場を逆に利用するのである。
そもそも、何故、敗戦国の中でわが国だけが
問い詰められなければならないのか分からないが、
第二次大戦中の各国は勿論、戦後の在日米軍、
朝鮮戦争、ベトナム戦争のあちらによる米軍慰安婦、
ソウル五輪まで実際会った在韓米軍慰安婦、ライダイハンなど、
こちらが自らの立場を利用して、
女性の普遍的人権を問わせるのである。
かつては敗戦国だけの問題にされていたが、
今やあちらが普遍的問題として国連に提起してくれたおかげで、
もはやどの国も黙認できないだろう。
あちらもこちらを非難することなどできないし、
否定することもできないだろう。
返信25
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sgo***** |2時間前
みなさんに注意しておく。
日本軍が従軍慰安婦を強制したという証拠は発見されていない。朝日などの捏造である。
一方、この報道にある韓国軍話は事実である。
なので従軍慰安婦問題を念頭に「韓国もやっただろう！」という批判は絶対にやってはいけない。
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cha***** |2時間前
どんどん拡散していますね。
ライダイハン。
やはり人の事を批判するならば己れを正さなければ！
これからも世界中にこの事実が広まって行きますね。
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tor***** |2時間前
当時国でない日本が表にたつのはよろしくないかと。
イギリスは第三国として人権問題として提起できるが日本が同じ立場から物申しても韓国の立場からだと日本がいえる立場か！とさらにごちゃついてしまうのは目に見えてる。
ベトナムの被害者が裁判できるよう支援団体に手を貸したりイギリスのような第三国を通して世界にこの問題を人権問題として提起していく力添えしていく形がよいのではないかな。
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洋公主って何でしょうか？ |1時間前
第二のラムザイヤーですね！
ただし、日本はなにも逃げてない。軍規に反して行った暴力は謝罪もしているし軍法裁判で厳罰に処されている。
日本が軍の正式な指揮の元でチェジュ島から20万人を連れ去ったと言う訴えに対して反証があるなら是非見せてみろ！
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秘密のアッコちゃん |1時間前
「賛成！なんで国連で言わないんですかね？変なの」
ベトナムの人が国連に調査を申し入れたという記事を読んだような気がします。
残念ながらベトナムではなく、ベトナム人個人ですが。
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jcd***** |2時間前
ベトナム自身が国際社会で大きく発言するべきでは？
日本は関わらない方がよい。
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sat***** |1時間前
韓国は今までもライダイハンの事は認めて居無いから、今後も認める事は無いだろうし、
ベトナムも、ライダイハンの事は、韓国と違い恥だと思って居るから、世界に発信したく無い気持ちが有る様だし、他国が騒いでも中々難しいと思うね。
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ouz***** |23分前
早急にカリフォルニア州にもこの事実を知ってもらい、教科書に載せてもらわなくては。
日本の慰安婦問題を世界に発信して、これを鵜呑みにしたカリフォルニア州が高校の教科書に載せることを決めた。
日本も世界発信しなくてはダメだと思う。
沈黙は認めた事と同じなのだから。
日本は強制連行していません。
韓国は強制的、非人道的な事をしていた違いは声を大にして発信すべき。
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tur***** |1時間前
このおっさんに礼を言ってどうするのか。
ベトナムの件はその通りだが、日本に対してはとんでもないことを言っている。
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tan***** |25分前
日本は言い訳なんかしていない 慰安婦は認めているし そのご苦労をねぎらったうえで慰労に対してお金を支払っている それを何回もほじくり返して お代わりして団体の商売の存続のネタにしている たかりの団体があるだけ おばあさんの為と言いながら自分たｓ値の商売にして おばあさんたちに対するお金を自分たちのために使う資金にしているだけ
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tms***** | 2時間前
＞「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」
日本は調査し軍の関与の証拠は無いながらも、不幸な女性が出たことがいたことは間違いないとして何度も謝罪した。何も言い逃れしていない。
一方で韓国は何かした？完全に証拠は残っているのにろくに調査さえもしない韓国と比較すること自体がナンセンス。
ただし現実にそれを指摘する人が出てくることは喜ばしいこと。日本からも指摘する人が増えてほしいね。
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dak***** |1時間前
3～4年前、慰安婦問題・徴用工問題を取り上げて「日本の不実」を盛んに叩く方向性があからさまだったTBSラジオの「荻上チキ・セッション22」という番組のツィッターに「何事も是是非非でお願いしたい、ライダイハンも取り上げましょうよ」と記事付きで書き込んだら即ブロックされました。TBSラジオはいい番組も多く、よく聴いていただけにトホホ…
まさに左巻きの都合の悪いコトは言論統制・封殺します！を体験。
このコメントがどうかYahooに封殺されませんように…その際はどこぞで発表するとしよう。
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gre***** |1時間前
冷静な判断です。国際認識としましょう。
訂正します。
日韓間の慰安婦問題は、
１９６５年の請求権協定に含まれている。
（個人に対する補償も韓国政府が対応すると覚書した）
・・・・一歩譲歩して・・・・
１９９５年 アジア女性基金が設立
２００７年にすべての償いを終了させて解散
・・・・あれれ、、、
２０１５年 慰安婦合意の締結 韓国に対してだけの補償？
このように、摩訶不思議な解決を何度も行っています。
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sto***** |17分前
「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」
すべてが慰安婦かどうか調査をして書いて欲しい。
謝罪は何度もしているし10億円も拠出している！韓国は日本にはたかるのにライダハンや外交官のセクハラは無視している！
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p |1時間前
まさか、しらばっくれる事はしないでしょう
最低10億円の賠償は払うはずですよね
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gre***** |1時間前
日本は、何度も対応してきました。
しかし、韓国の 対ベトナム補償は、これからです。
日本としては、、、、楽しみです。
このような考えを持たないのが日本人ですが、、
韓国人だけは、、、別です。
ベトナムさんへ、
韓国人は、戦時人権侵害に対しては意識の高い国です。 ぜひ、十分な補償をしていただけます。
ぜひ、請求しましょう。
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ognat |45分前
イギリス人も部分的に日本の慰安婦対応に批判的と言いたいんだろう笑。慰安婦は募集されて集まってきた売春婦。ライダンハンは人権蹂躙された一般人民。全く中身が違う。このイギリス人に良い機会だから真実を教えてやる奇特な日本マスコミはおらんのか？
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細君が阪神ファンの広島ファン |2時間前
英国議員ももっとまじめに勉強し、当時の売春婦が日本軍とは関係ないことを理解しないといけない。民営で契約上の売春婦であり、対価は得ている。南鮮兵士の大量虐殺や暴行事件であるライダイハン問題とは全く次元が違う。一緒にしないで欲しい、汚れる。
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まぐろ水産 (冷凍) |2時間前
そもそも、慰安婦は戦時売春婦、ライダイハン問題は虐殺、レイプであり比べるのもおぞましいわ。
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shn***** |1時間前
nac*****
従軍の意味わかってる？別に日本軍に属してる売春婦ではない
従軍慰安婦で知られてるってマスコミが広めただけだろ
新たな火種もなにも事実じゃないことを広めるほうがおかしい
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hyo***** |19分前
その通りです。韓国軍は性犯罪のみならず究極の虐殺までベトナムでやっている。女性をいたぶって蹂躙し、最後は残酷なやり口で殺している。これが責められる事がないとは一体どういうことか？
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美女は宝物 | 2時間前
そうそう。
自分たちのことは棚に上げて、都合のいい歴史を捏造してるのは
もう世界中にばれてますよ。
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fiv***** | 2時間前
なぜ海外の(特に欧米の)政治家やマスコミは、ちゃんと調べてから発言しないのだろうか？
日本は言い逃れもしてないし、そもそも政府間で合意をして解決したのにもかかわらず、なぜか日本を批判する輩の多い事よ。
ベトナム戦争での韓国軍の愚行に言及したことは評価出来るが、この議員の発言を全面的に信用することは出来ない。
返信7
2350
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dai***** | 2時間前
英国のこの団体の主張の前提条件は、日本軍による強制ありきであるから、そこはきちんと批判して反論しなければならない。
日本側による強制の既成事実化にしてはならない。
返信2
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dan***** | 2時間前
このベトナムでの所業は、韓国人はどれくらい認知しているのかな？
言行一致するならば、しっかり歴史を学んで反省と謝罪、金銭的償いをしっかりやってくれることでしょう。ベトナム政府含め、しっかり韓国に向かって、そして世界に向かって情報発信してあげてください。
返信1
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膠侍 | 2時間前
WoW!Koreaがこの記事をで出すとは驚いたが、
>「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」
これがあったからなのね。
返信1
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bwm***** | 2時間前
>「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」
良い事を言っているような感じの記事だが、日本の言い逃れとか言っているのを鑑みると、この件をどれだけ知っているのか大いに疑問だな。それにライダイハンについては、愚連隊による民間人の大量虐殺という点が最も重要なのであって、「性暴力」というところで、その点が薄められているのではないかとさえ感じる。だいたい、戦時下での売春と民間人の大量虐殺は次元の違う問題だろう
返信1
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pra***** | 2時間前
「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」
の部分に関して外務省は事実を示して抗議すべき。
いつもの「事実とは異なる」ではダメです。
返信1
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Umikojiki | 2時間前
被害者中心と言ってきた文はどうするかな？ベトナムに関しては相当資料が残っている。韓国のような当事者証言＝証拠とは異なるからね。
ヤフ米は言●統制 | 2時間前
恥ずべき事に日本では従軍慰安婦は知っていても
ライダイハンを知らない人がほとんどであり、これこそ
教科書に載せて日本の常識にするべき、世界最悪クラスの人権侵害である。
日本においてはこれを絶対に広めたくない勢力が存在し、
ひた隠しにしてきたがようやく問題提起されるようになってきた。
韓国はこれを認め、調査公開し、謝罪補償をしなければ自分達の
言ってきたことのつじつまが合わなくなる。
返信0
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hi****** | 2時間前
この方の慰安婦に対する認識には少し誤認があるとは思いますが、ライダイハンについては真っ当な事を仰っている。
なぜ日本軍慰安婦問題にハーフの子供が不在なのか、不思議に感じて欲しいとは思います。
返信0
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ssj***** | 2時間前
ライダイハンについては日本からは言い出しにくいことですので、是非第三国の人から広めて頂きたいものです。
慰安婦問題について他国のメディアに知ってもらいたいことです。
戦時中の、少女を誘拐し人身売買する犯罪グループが摘発されたという新聞記事が多数残っていますが、これは日本政府が積極的に取り締まっていたという証拠です。
しかし元慰安婦達の証言では、日本は摘発する一方でその犯罪を自らが起こしていたというものでありそれは有り得ないことです。
１４歳の女の子と軍が契約したのではなく、今の時代では信じられないかもしれませんが、その女の子の親と仲介業者が前払金を受け取って契約したのです。
元慰安婦達の年齢からすれば、１０代後半で終戦を迎え朝鮮に帰ったと思いますが、何処に帰ったのでしょうか？親元に帰るのが当然だと思いますが、親が警察に届けないのは不思議だと思いませんか？
返信0
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swa***** | 2時間前
金銭を貪る事にかけては、世界一のレベルではあるが、逆に与えたり、誤りを認めたりする
事に関してはゼロと言ってもよい。このような国家が存在している事を世界に知ってもらうチャンスでもあると思う。
返信0
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kaz***** | 2時間前
>「韓国が慰安婦問題に関して謝罪を受けようと数十年間 努力し、日本政府が言い逃れをしている間に、被害者の相当数はすでに死亡した」
言い逃れではない、解決に向け努力し合意しました。
返信0
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bri***** | 2時間前
本当にその通り。
でもこれまでの日本に対する言い分が通らなくなり反日で自国民のガス抜きが出来なくなる。
世界中に被害者コスプレ国だったのがバレてしまいますし、日本からのあぶく銭巻き上げる理由もなくなりますし。
韓国政府は意地でも認めたがらないでしょうね。
返信0
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tor***** | 2時間前
こっちの方は、本当にあった事。嘘の方の工作は執拗だが、こっちの方は、知らんぷり。日本のどこかの国会議員と同じで人の過去は噂でも暴こうとするが、自分の過去になるとだんまりを決める。もっともっと、国際問題化すべきなのかも。
返信0
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m_o***** | 2時間前
デマ・捏造に対して日本政府が適切な対応をせず、有耶無耶にして金と謝罪させられてきた。ライダイハンは確固とした証拠が存在しているのに、国連はファンジーの域達している慰安婦には日本に対して糾弾するにの韓国には何もしない。
国際社会は声の大きい者の話しかきかない。連携してライダイハンの問題を糾弾すべきだ。
返信0
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tor***** | 2時間前
日本もこの件は問題提起したらいい。
その中に、朝鮮人従軍慰安婦についても並列的に書けばいい。
自国でしか通じない嘘の「正義」もどきを声高に叫んできたボロがついに出ましたね。
世界は、韓国の「戦争犯罪」に目を向けたうえで、韓国の発言も取り上げるべきです。
外相をクビになった康京和さん、出番が来ましたよ？慰安婦に寄り添うのがあなたのお仕事ですよね？「もと大韓民国外務大臣」の看板を、使うべきもののために使ってください。
返信0
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acu***** | 2時間前
日本は中立的にベトナムに関与すべきでしょう、非政府の立場で。
このままだと時間が事実を捻じ曲げて風化させてしまうかもしれない。
被害者を「ヒガイシャ」とカタカナで揶揄されないように。
橋下徹氏が小池知事に大苦言「民意の風に乗るのは天才的だが責任逃れしている」
3/8(月) 9:27配信
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小池都知事(左)に苦言を呈した橋下氏
「とことんステイホームを！」と、都民の耳にタコができているフレーズを繰り返す東京都の小池百合子都知事に、元大阪府知事で弁護士の橋下徹氏が、８日朝のＴＢＳのワイドショー「グッとラック！」で大苦言だ。
５日に菅首相が会見で表明した緊急事態宣言の２週間延長。１都３県にある飲食店の経営者たちにとっては、まさに死活問題に直面し困惑を超え怒りをあらわにしている。
相も変らずワンパターンの小池都知事に対して橋下氏は「小池さんは民意の風に乗るのは、天才的な能力があると思うんですが、ちょっと責任逃れしているな、と思うんですよ。〝とことんステイホーム〟なんて、もうず～っと言ってきたことじゃないですか。感染者数を抑えたいんなら飲食店の制限をもっと厳しくやるべきですよ。もちろん支援金を出してですけどね」とズバリ言い切った。
また、東京の重症者数が５０人を超えていることについても「５１、５２人で医療がいっぱいいっぱいだなんて、世界に冠たる東京が情けないですよ。医療現場の人たちは一生懸命やってくれているんですよ。あくまでこれは政治の責任であって、ちゃんと重症者を受け入れられる都市にすべきです」と熱弁した。この声を小池都知事はどう聞く？
axa***** | 3時間前
>宮内庁内からも、“このままでは結婚できないのでは？”などといった声が聞こえてくるようになっている。
いやいや、あなたがたが事前に身辺調査して、婚約内定を止めるべきだったんですよ。
それなのに、小室氏に皇宮警察のコスプレをさせて税金6千万円を使ってヨーロッパ婚前旅行に連れて行ってあげたのを忘れたんですか？
返信68
11701
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sun***** |3時間前
それにしても、六千万の婚前旅行に連れて行く、って、何なんでしょう？
宮様が行かせたのか、、マコさんが連れて行ったのか、
宮内庁が、ですか？
それにしても、すごい話ですね。
1510
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atf***** |2時間前
婚前旅行？どころじゃない！ニューヨークの学費、滞在費もどこから出てる？
法律事務所が出せる訳ない金額だけどね！
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やま |3時間前
あの電車内での二人の態度を見てれば
どこまで関係が進んでいるのかわかりますよね。とてと品位を求められる皇族の
態度ではなかった。
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wat***** |3時間前
“やっぱり結婚できないのでは”と囁いている程度では、宮内庁内部は甘いね。国民の大半は“絶対に結婚はさせない｡破談あるのみ。”って決意してるよ。
1284
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sun***** |3時間前
よっぽど知られてはマズイ事なのでしょうね。
マスコミも取り上げられない案件、、
という事なのでしょうか？
1209
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tom***** |2時間前
＞憲法８条違反ですよね。皇嗣職がそんなことしてもいいのでしょうか。皇籍剥奪に相当するのでは？
同意！！
すでにこの段階になっている。
1129
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★✥★ |2時間前
そんな事があったのですか？
税金で？
驚きしかありません！
許せない!
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5
ano |2時間前
宮内庁がしっかりしていれば、内定までによく調べて止めることができたはず。
ここまでのスキャンダルになったのは、宮内庁の職務怠慢のせい。
責任とるべきは宮内庁。
841
44
M |3時間前
要は自分達の無能さを世間に晒しただけの事
1029
17
dif***** |2時間前
今更破談にできない、いやしたくてもできない。何か暴露されたら困る事がある。婚前旅行での出来事があるのかと邪索してしまう。
「眞子さま・小室圭さん」、“やっぱり結婚できないのでは”と宮内庁内でささやかれる理由
3/8(月) 5:59配信
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まずは駆け足で、これまでの経緯を振り返っておくと、
秋篠宮さまは昨年11月の誕生日に関した会見で、結婚について問われ、
《それは結婚することを認めるということです。これは憲法にも結婚は両性の合意のみに基づいてというのがあります。本人たちが本当にそういう気持ちであれば、親としてはそれを尊重するべきものだというふうに考えています》
とお答えになったが、一方で、条件として付けられた「多くの人が納得し喜んでくれる状況」について、
《あくまで私の主観になりますけれども、感じとしては決して多くの人が納得し喜んでくれている状況ではないというふうに思っています》
と指摘された。
続いて、12月には西村泰彦宮内庁長官が、
《これからご結婚に向けてきっちり説明をしていくことで、批判に対してこたえていけることになろうかと思いますので、説明責任を果たすべき方が果たしていくことが極めて重要だと考えています》
と会見で語り、今年2月、天皇陛下はこうお話になった。
《国民の間で様々な意見があることは私も承知しております。このことについては、眞子内親王が、ご両親とよく話し合い、秋篠宮が言ったように、多くの人が納得し喜んでくれる状況になることを願っております》
「チーム雅子さま」
“サポーター”が常に支え続けた雅子さま
宮内庁担当記者に解説してもらうと、
「天皇陛下、秋篠宮さま、そして宮内庁長官の発言に共通するのは、“国民の理解が得られていない現状を認識してほしい”、“国民全員というのは無理だとしても納得できる説明が必要”ということになると思います」
秋篠宮さまが《今でもその二人が結婚したいという気持ちがあるのであれば、やはりそれ相応の対応をするべきだと思います》と会見でお話になったのは2018年の11月のこと。それから小室さんからは何も“それ相応の対応”や“説明”はない。
「それから現在に至るまでこの間にあったのは、眞子さまからの『結婚宣言』のみです。その後に長官の発言や陛下の言及が続くわけですが、それらは、お二人に行動を促したいという思いがあってのことと捉えるのが自然でしょう。コロナ禍で説明が難しいというのは理解できますが、『結婚宣言』だけでは一方的で、国民の反感を買いかねない。どこまで含めればよいのかわかりませんが、現時点で国民の間に結婚を祝福する空気を見出すことはできないように感じます」
そしてこの担当記者は、別の「懸念」を口にする。
「宮内庁の中で、お二人の結婚を応援するという声が全く上がってこないようです。例えば雅子さまの場合は、担当を外れた人間や現在の担当も含めて顔を合わせる機会が設けられており、『チーム雅子さま』がしっかりと機能しています」
強いて言えば「佳子さま」
結婚の賛同者は佳子さまだけという現状に
雅子さまは今もなお病気からの快復の途上にあり、ご体調には波があるとされ、陛下ご自身、以下のように触れられている。
《雅子は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大による活動への制約などから、体調を整えにくくなっている面はありますが、種々の工夫や努力を重ねながら、幸いにして、昨年も諸行事や諸儀式を滞りなく務めることができました》
《特に、昨年の5月から6月にかけては初めての養蚕に取り組んだほか、11月には立皇嗣宣明の儀・朝見の儀を無事に終え、また、新年のビデオメッセージでは、一緒に国民の皆さんにご挨拶ができたことを良かったと思っております》
《ただ、雅子はいまだ快復の途上にあり、体調には波があり、大きな行事の後には、疲れがしばらく残る傾向があります。これからも、無理をせずにできることを一つ一つ着実に積み重ねていってほしいと思います》
最後に担当記者は、先行き不透明感をこう話す。
「雅子さまにはそういった苦境を支えてきた、そして現在も支えている人間がいます。しかし、眞子さまの場合はそういったサポーターが残念ながらいないと言っていいでしょう。強いて言うなら佳子さまくらいで、そういった現状も踏まえたうえで、陛下や秋篠宮さまは発言されているようにも思えるのです。近くでお仕えする人間の信頼を得られないまま、ズルズル説明がなく日を重ねて、本当に結婚に踏み切れるのかという声が上がっているのは事実です」
デイリー新潮取材班
2021年3月8日 掲載
アーモンド・パフェ | 3時間前
今更ながら、小室圭が釈明会見を行ったところで、多くの国民から賛同を得る事は１００％ありません。
眞子さまも皇族の一員として、この結婚は破談の選択肢しか残っていない事にもっと早くに気付くべきです。
小室圭側の親子に問われているのは、金銭トラブルだけではなく、この親子の人間性が問われているのです。人格・品格等々・・・、とても皇室の一員として、相応しくない人物である事は誰が見ても明らかなのです！！
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yuk***** |2時間前
借金問題はもちろんイジメ問題も出てましたね。最近東日本震災の報道がされているけどこの時の事も思い出しました。元婚約者さんの話で小室親子は早々福岡に避難しそこから元婚約者さんに金銭を無心するメールも公開されてましたね。つまりですね、こういった人の金を当てにして自分達の安全を死守するようなそういった行いが卑しくて相応しくない。学生で付き合ってすぐ皇族にプロポーズする厚かましさ、これも物語りますけどやはり国民の多くは懐疑的になると思うんです。
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***** |2時間前
3年以上も猛バッシングを受けているのにまだ結婚出来ると勘違いして釈明会見の一つも行わないところかな。人として信用ゼロ。
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pit***** |2時間前
※ 繊維製品の綿100%などの表示は100%に満たなくとも法令で一定の許容範囲が定められており・・・
こんな感じになっているようで、今の世論の状態100%と言っても良いかも。
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uxp***** |2時間前
破局でええよ！
正式に婚約成立してないから。破局！
まだ破局なら誰でもあるので傷は浅い。次の縁談の為にも破局で進めて行けば良い。
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cou***** |2時間前
苛めがあるでしょ。
説明会やって罵詈雑言と嘲笑を浴びてもいい。それも一興だよね。
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kyo** |1時間前
小室氏が「釈明会見」する事は、ないと思いますよ。 永遠に。
会見するタイミングなんて今までにもあったし、忙しかったとしても会見を開くために、その他の用事を後回しにしたっていいレベル。
でも、それをしなかった。
そして今に至る…。
そういう奴って事ですよ…。
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タピオカ怖い |1時間前
タイトルで答えは出ています。
多くの国民は破談を希望しています、それに向けて動いてほしいです！
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wbq***** |27分前
コメ主様のコメント読んで全く納得。人柄に問題あるよ。小室さん親子。結婚なんてやめてほしい。
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lar***** |1時間前
このコメ欄、入力するとはねられるワードが随分増えてきました。
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aaaa |27分前
同級生に対するいじめとか、笑っちゃうわw
時勢に乗っかって週刊誌に情報売るキャラは一番嫌い。単に虐め返してるだけで、ヤフコメは加担者。特にヤフコメは匿名だから尚更タチが悪い。
元婚約者もそうだったが、週刊誌に情報売ることで眞子様が苦しむを全く考慮していない。
言いたいことがあるなら直接本人と交渉しろ。
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dan***** | 3時間前
>宮内庁内からも、“このままでは結婚できないのでは？”などといった声が聞こえてくるようになっている。
宮内庁がもっと主導的に、小室氏の問題点を調べて於けばこれほど大ごとにはならなかったのに、なんで今頃人ごとのように言うの？
なぜ結婚「だけ」国民の理解が得られないのか。眞子内親王と小室氏はよく頭を冷やして考えた方が良い。
＞強いて言うなら佳子さまくらい、近くでお仕えする人間の信頼を得られない
なんか秋篠宮家の子育てスタイルが大体想像できて来た。
即ち、「自由」と「我儘」を履き違えたタイプ
だからこういう娘たちが育つんだなって。
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ww | 3時間前
ひたむきに努力を重ねられてきている雅子さまと比べるのもどうかと思いますが･･･
残念ながら眞子さんを傍で見て応援したくなる、支えたくなると思わせるようなものがないのでしょうね。
ま、これまでの言動を見てたらそりゃそうだろなと思いますが･･･
眞子さんだけでなく、一家揃って･･･なんでしょうけど。
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ful***** | 3時間前
現状までうまくまとめてますね。そうです、あの男は２年も何もしてないんですよね。
この姿勢が自身の不誠実さ全てを語っています。だから誰も応援どころか賛同しないんです。
そして今さらもう遅いと思います。
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it***** | 3時間前
もう小室氏の本音は破談にして違約金をもらいたいから、結婚に向けての説明会見はするつもりがないのでは。けど眞子さまの同意なしに破談宣言はできないし、そんな面子つぶすことしたら違約金もらえないしね。眞子さまはここまで拗らせたら、他との良い縁談は望めないし、30歳までの結婚にこだわってるから必死なんでしょう。
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nag***** | 3時間前
今後、1円も税金を使わなければ好きにすれば良いと思うけど。
税金使うなら誰もが少なからず不快感を持つでしょう。
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bae***** | 3時間前
いくら結婚宣言しても、国民が全く納得や理解する説明責任をしない小室とはもう破談しか無いでです。このままずるずると期間を延ばしても何一つ解決することはないと思う。眞子さまも早く目を醒まして欲しいです。
sle***** | たった今
眞子さん～。
今、意地になって視野狭窄かもしれないけどー
そんな恋愛脳、ずっと続くと思ってる？
今、婚前旅行が最高だったから、やりたりなくて
結婚したい、って思ってるかもしれないけど
相手が誰であれ、出産したら
脳内麻薬でなくなって、恋愛脳じゃなくなるし
貴方は７人位、年子で子供を産みたいと思ってるかもしれないけど
圭に地位を与えたら（国連とか）
国連の女性職員にバンバン手をつけて
貴方は国民に大見え切った手前、仮面夫婦っていう牢獄に入るんだよ？
海外にトンズラこいてる「産みの王子」なんかより
愛する人を生涯かけて護りますって言って有言実行してる、
今上天皇陛下のような方を探しなよ。
素晴らしい選ぶべき男性の見本がすぐお近くにいるじゃない？
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jet***** | たった今
自分のお立場、家柄を考えればこんな結婚お相手だと分かるでしょう。
まあ一般家庭でも娘がこんな男連れてきたら追い返しますけど。
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uni***** | 1分前
秋篠宮一家様、貴方達は幸せを求めて皇室を離れる事を進めます、英国のヘンリー王子と同様に皇室を離れては如何ですか？又今の国会議員は頭が固いからこの様な考えが出来ないのでは？未だに皇室典範に手を付けずに、女性蔑視の考え方を改めないで知らぬ存ぜんを決めている、皇室典範を改めてあげれば秋篠宮一家も悩まずに娘を幸せにしてあげれるのにネ！！
返信0
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daf***** | 1分前
小室親子が最悪です。
返信0
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uby***** | 1分前
「チーム眞子さまがいない」と言う
けれど、
それ以前にスタッフの入れ替わりが、
激しいと週刊誌にまで漏れ聞こえる
秋篠宮家には
「チーム秋篠宮」として宮家を応援
したいとスタッフが育っているのか？
そこが安定して、はじめて子女の
スタッフまで安定した人材が
回るんではないの？
眞子さまの行動は思慮不足の感が
あるが、スタッフが不安定なのは
眞子さまだけに理由があるとは
思えない。
返信0
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ymu***** | 1分前
よく椿鬼奴やいとうあさこら女芸人の若いころの話にありがちな、世間知らずのお嬢様育ちが夢ばかり追って現実を直視しない自称作家や売れない俳優の卵のダメ男との結婚を夢見て貢ぎ続けたという話と大して違わない気がしてきたんですが
唯一違うのはこちらは国民を巻き込んでほどのスケール感ぐらいでしょうか
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yuy***** | 2分前
洗脳されてるとか？
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dod********* | 2分前
小室親子に一時金の支給は出来ないとか、結婚後は民間人として嫁ぎ、以後皇室の行事には一切参加できないなど結婚の条件を伝えてみれば良い。
おそらく小室親子にとってメリットの無い結婚なら取り止めると思うけどな。
維持透析中止とは，数日から数週間の後に，ある程度の確実性をもって患者に死がくることを想定している．
血液透析不導入・中止の応用医学哲学的考察
阿岸鉄三板橋中央総合病院血液浄化療法センター
透析不導入，維持透析中止の哲学透析不導入，維持透析中止とは，数日から数週間の後に，ある程度の確実性をもって患者に死がくることを想定している．そこで問題になってくるのは，医療とはなにかということであり，近い将来の死を想定しながら医療方針を決定することの要件であろう．医療の目的はなにかということについて，人生のある時点において医学的にみた患者の健康状態は，その時点から死の時点に到るまでの身体状況のQOLの総和の大きいほどよく，自由度の総和の大きいほどよいとする発言がある4）．医療方針の決定に際して，患者の人生観・価値観・人生計画が考慮されねばならず，よく生きることを妨げないためである4）とするのは当然であろう．そこでは，医療における自立権5）が絶対的条件として確保されなければならない（表1）．注意しなければならないのは，たとえその決定が当人に不利益をもたらすことであっても，自己決定の権限を持つということである．これらにはすべて，QOLの向上・確保がキーワードになっている．QOLという用語は最近では，馴染みのものになっているが，きわめて不明瞭な，あやふなものであると考えられる．QOLを定義するのは，身体的・精神的に良好であるとする生物学的観点からであるより，むしろ周囲の状況との相対的関係に影響される社会的な観点からである要素が大きい．その意味で，QOLの評価はきわめて主観的である．たとえば，腎不全患者のQOL評価項目をみると，健康感・自覚症状など主観的項目のみが羅列されている（表2）6）．QOLの評価法として国際的な注目をうけているSF367）においても，評価のランキングとして数字を用いたスコアとして表示し，数学的取り扱いの装いをしても，基本的な評価は患者のまったく個人的な主観に基づいている．問題にしたいのは，近代科学に基礎をおくとする現代の医学は，科学性を追求するために主観性を排除するのが通例である点である．また，医療行為は公共的に合意された価値評価に基づくといいながら，QOLを評価する個人の価値観はその一般的価値評価に一致するとは限らないことを認め，個人の人生観・価値観を尊重する4）ことが現代では容認されている不整合性も問題点とすべきであろう．多様性を認める現代では，個人により異なる感性を工学する立場の研究者の集団もある．当然，個別性・主観性を取り扱わざるを得ない．主観性の科学の構築は，21世紀の科学の直面する大問題であり，その構築は従来の科学のパラダイムを根底から変革するとの指摘もある8）．筆者は，こう考えている．近年，わが国においては未だしの感があるが，諸外国，特に欧米において医療の統合への動きが激しく起こっている．これまで正統医療とされてきた近代科学に基礎をおく現代医療と，代替・補完・伝統医療などと呼ばれ，現体制のなかでは医療類似行為とも呼ばれるべきものとの統合である．背景として，前者の現代医療では，生命を構成要素に還元し，細胞を分子構造から化学的組成にまで分解した結果，生命像の本質からますます遠ざかってしまい
人間を機械論的に見，生命をマスとして取り扱うことが多かったという反省に由来している．後者では，人間を包括的生命像の観点から見，主体性，したがって主観を持つ個としての人間を尊重する立場にある．このような視座にあれば，QOLやQOLを評価要素として重視するEBM（evidence-basedmedicine）は，実は，現代医療のパラダイムにおいては存立し得ず，統合医療のパラダイムにおいて理解されるべきものといえるであろう．ただ，残念ながら，現在ではまだ，統合医療は理論構築が十分でなく，QOL,EBMを評価する物差しを持たない状況にある．3透析不導入・維持透析中止の臨床米国においては，維持透析の中止が透析患者の死亡原因の第二位を占めるといわれる．わが国においては，患者統計中に項目すら存在しない．この主題は，著しく宗教的・倫理的・哲学的・社会的・家族的な意味を持つ，微妙な問題であり，日本人が口に出して討論するのには不得意な対象である．むしろ習慣的に，言わずに理解する阿あ吽うんの呼吸の世界，日本人に特有な「なあなあ」の世界であった．しかし，最近では，医療の解釈についてもグローバリゼーションの思想が入り込み，情報の公開が求められるようになっている．一方，医療における生の継続・維持，あるいは近い将来の死の想定は，基本的にきわめて個人的・主観的な問題であり，両者の折り合い，あるいは，妥協点を見つけだすことが，実際には難問である．維持透析を差し控え，中止する条件が日本でも（表3）9），米国でも10）提出されているが，後者の方が条件として緩やか，拡大されている感じがある．文化の違いを反映していると見られる．この問題は，ときに安楽死と深い関わりを持つようになる．安楽死の先進国とも見なされるオランダでは，2001年4月に安楽死法が成立しているが，その意義は，患者の死の選択に協力しても刑事訴追を受けないことにとどまり，安楽死支援を行った医師に対する起訴は，ほとんどない現状を追認して法制化したものとされる11）．日本では，自己決定権を中心とする患者の権利を法制度として確立することが優先課題とされる段階にある．それでも，いわゆる東海大安楽死事件に対する判決例から，積極的安楽死が認容される条件が提示されている（表4）4）．日本学術会議でも（1997年），尊厳死を患者の人間としての尊厳を確保することを目的として患者の意思・自己決定を尊重し，残された人生を少しでも豊かに過ごせるような医療を邁進するという積極的な意味があると支持している．
精神科医として，患者として，「日本での透析中止」を考える
春木繁一松江青葉クリニック
はじめに私は1972年（昭和47年）から透析医療を受け続けている．また，同時に一リエゾン精神科医として透析，腎移植の分野で仕事をしてきた（サイコネフロロジー）1）．一方で，1987年（昭和63年）から神奈川県立がんセンターで月に4日，サイコオンコロジーについてもその臨床実践を今日まで15年間行ってきた2，3）．その過程で緩和ケア病棟の企画・設立にも参加し，2年前からスタートした緩和ケア対応病棟での医療にも関与している．ちなみに，この病棟は4月からは正式に厚生労働省指定のホスピス病棟になる．したがって，腎不全患者の「生死」と，がん患者の「生死」に関する精神医学的問題については，双方それなりに少しは経験を積んできたつもりである．これらの実践を通して得られた私の個人的な経験から，ごく普通の平凡な日本人の「生死」に対する感情を知る精神科医として，この問題（透析中止）を考えてみたい．なお，透析導入の是非の問題とすでに行われてしまった透析を中止するか否かの問題は次元の異なる問題であって，両者が一緒に議論されると臨床の場での混乱を招くと思うので，ここではあくまでも「身体的理由ですでに始まっている透析医療を中止せざるをえない場合」と限定する．患者自身への心のケアなどいろいろと指摘したい問題があるが，精神科医として特に指摘したいことは，① 患者と家族の一致，不一致を医療者はどう受け止め，対応するか② 残される家族（遺族）への精神的ケアという問題である．1事前指示（書）のこと透析患者が事前指示（書）をあらかじめ家族に残していることは，今の日本ではまずありえないと考えるべきである．特に高齢者で最近透析に導入された患者がそれを表明したり（書いたり）していることはほとんどあり得ないと思う．導入されてみて，あまりにもつらく苦しい透析医療で「もうこの治療はいい．やめてほしい」と訴える場合が一番多いであろう．だからといってそれだけをもって本人の真の意思であると結論できるかというと，尿毒症下で，しかも初めて経験する透析医療の身体的・心理的苦痛のもとでの「訴え」であるから，ただちに「透析中止の依頼」とすることには疑問があることは透析医としてそれなりの経験がある方は理解されるであろう．概して，こういう患者は数週間なんとかお互いにがまんして透析を行っていけば，「案外思ったよりも透析も悪くないねー．前と比べればずいぶん楽になったよ」と本人が言い出すのである．「おじいちゃんがあんなに苦しい，やめてくれと言うなら止めて下さい」と一緒になって訴えていた家族もにこにこ顔になる．これほど患者本人および家族の心理は「当てにはならない」「揺れる」ということも事実として知っておきたい．が，ことはそれだけでは終わらない．間もなく問題は深刻になっていく．身体が透析続行（継続）を許さない状況が生まれてくる．ここからが「透析中止」問題の始まりである．2医療を取り止める事例はほかにどのような医療があるか？医療を取り止めるかどうか現場で迷う医療の具体例として，私が思いつくだけでも，① 人工呼吸器の取り外し② 輸血の中止ないし終了③ 蘇生医療の試みの取り止め④ 化学療法の差し控えないし中断⑤ 経管栄養あるいはIVHの中止そして，⑥ 透析中止がある．いずれの問題にも一定の結論，あるいは一般的，普遍的な結論，まして社会的な合意がすでに成立したわけではない．私の経験から見ても，これらの医療の中止について「患者の強い一貫した希望」「患者の独立した自分自身での意思決定」はごく一部の例を除いては皆無に等しい．いずれの場合も，その場に臨んで急遽家族と医師とで話し合うというのが現実ではないだろうか？欧米においては普遍的であるとされるリビングウイル（livingwill）の存在は日本ではまだ稀だと考える．3事前指示（書）が残されていない状況での透析中止の決定一般に「透析中止」問題は高齢者に起きる．私のような精神科医が心配しなくてもいいことかもしれないが，患者本人が一切意思を残していない場合で，しかも以下のようなときにどうするのかという疑問が湧いてくる．① ひとり暮らしの意思決定能力のない老齢の患者で親族がいない場合．② 意思決定能力のない老齢の患者で，他方の配偶者に判断力がない場合．しかも，子（養子を含む）がいない場合．これらにおいては，医療者のみの判断で事を決定してよいのかどうか？ もし，私が主治医であれば，相当に悩むであろう．現実には，もうこれ以上透析が身体的な理由で行えなくなっている．あるいは行うことが著しく困難になっている．しかし，「中止」を決めることは法律上も，倫理上も無理があり，スタッフとしての精神衛生上も抵抗がある場合どうするのか？毎日の臨床でこうしたケースに現実に悩んでおられる透析医の方々は少なくないと思う．あの高名な内科医であった沖中元教授の最後は，脳梗塞のために亡くなられる数年前から植物人間のようになって生きておられて，奥様も脳血管障害で入院中で正常な判断ができる状態ではなくて，お子さんがおられなかったので，植物状態のようなままに生きておられたというエピソードがある4）．沖中氏のリビングウイルがなかったことからこういう事態が生まれたわけであるが，高名な医師ですらもその準備はなかったことから考えると，国民一般にリビングウイルを残すようにという要求は現実問題として日本ではまだ無理だと思う．さらに考えられるケースとして，③ 意思決定能力のない8090歳の老齢の親で，5570歳以上のそれなりに高齢の子（養子を含む）に判断能力のあるときはよいとしても，ないときはどうするか？④同じく，老齢でない子がいても海外在住とか音信不通・行方不明などで連絡が取れないとき，どうするのか？このような場合医療者側だけで「決定」していいものか？ これもおそらく倫理的，社会的に問題が残るだろうと思う．いわゆる「代理判断」がどこまで許されるのか？ 精神科医の専門ではないが，気になることではある．また，「法的な家族」と「心理社会的な家族」をどこで，何をもって区切るのであろうか？土壇場になって「患者の同胞が出てきて反対した」「長らく不在であった三男が現れて反対する」ようなことで，それまで医療者側と家族側で築きあげてきた「合意」がくずれてしまう，あるいは合意形成のプロセスがいとも簡単に壊れてしまっても致し方ないことであろうか？
4リビングウイルが残されている場合患者が精神状態が健全なときに作成した事前指示書が残されている場合には問題がないように思われる．が，意地が悪いようだが，① 主治医が認めないとき② 主治医と家族双方が認めないとき③ 主治医は認め，家族が認めないとき④ 主治医は認めないが，家族が認めるときは，どうするのか，といった場合もケースとしては考えられる．さらには，事前指示書が作成されてから10数年以上経過している場合はどう考えるのか？われわれ日本人は欧米人のように「意思決定」の仕方，やり方に不慣れであるために，こうして議論しているときには「これでいい」「正当な結論がでた」「間違っていない」と思っていても，いざ問題に直面となると「揺れて」「迷い」「混乱する」ことは私の経験からでも容易に言える．患者さんの「心」でさえ（したがって家族の「心」も）状況の変化や時間の経過とともに変化していくことにはよく出会う．すでにホスピスに入っておられても，「先生，こんなところに入らなければよかった」「こんなに精神的に苦しいのなら入らないほうがよかった」「もうこのままずっと眠らせてください」などと自身の意思で決定，実行した「医療」でも，身体的には十分に緩和されていても，心理的に苦しみ，悩まれ，主治医でなくて第三者的な立場にいて，フリーに言えることが許される立場である精神科医へその心情を訴えられる患者さんが少なくない．5緩和ケアの大切さ透析中止を決定し，いざ実行に入ったあとの「緩和医療のあり方」について考えると，最近の透析医療の現状を知る者としては，頭が痛い．ここで話そうとすることは「一部の例外的なこと」ではないように思う．今日，日本の大きい透析専門施設であればあるほど「真の透析医」不足に頭を悩ませているのではないか．かつて，透析や人工臓器医療は先端医療の花形であった．したがって，情熱をもってこの医療に入ってくる優秀な医師たちがいた．当然，透析室はそういう医師たちで満ちていた．が，現在ではどうか？ 透析室勤務は「致し方のないデューティー」として交代勤務体制になっているところが多いであろう．大学病院ですら例外ではない．あるいは，もっと悲惨な例では，普段は透析医療にはまったく関係のない医師免許をもっているだけの，たとえば解剖学や生理学の大学院生がアルバイト医として，時間から時間まで透析室に詰めているだけのところもあろう．患者の長い（何年もの）経過を知らないまま，当日の（その日の）透析が無事に済めばいい式の透析が毎日繰返されていることは決して珍しいことではない．すなわち，まだ元気で透析を受けている患者の現在の状態ですら同一の医師（主治医）によって完全に掌握されているとは言いがたい．カルシウム，リン問題などはその典型である．「なぜ，こんなになるまで放っておいたのか！」と精神科医である私ですらびっくりするようなケースに出会う．身体状態についてすらこうなのであるから，患者の精神や心理については推して知るべしであろう．透析医療を自分の真の専門領域と心得てその毎日の臨床に没頭し専念している透析医がどのくらいおられるであろうか？機械，看護婦，技士任せにしても，それなりにやっていける医療になってしまっただけに恐い面がある．このような日常の中で「透析中止」を決定し，その患者のケアをトータルに行っていけるだけの「能力」や「体制」が本当にあるのだろうか？がんの医療でも，終末期医療は「がん専門医」の力だけでは及ばないことがわかり，ホスピス専門医と看護スタッフが用意された．それでもホスピス医療に「志をもって入ってきた」はずの医師たちや看護婦たちが2－3年してその職場を離れていくことは決して珍しくはない．「死の臨床」とはそれだけ医療者にとっても「苦しい，燃え尽きる」医療なのだと思う．一方，現在の透析医療では，生かし続ける医療のためだけでも，高齢者，糖尿病患者と手を焼く患者が増えているのに，このままの体制で「透析中止」後の患者の緩和ケア（死の臨床）が行えるのであろうか？透析を中止することに合意はできたとしても，その後の緩和ケアにどれだけのエネルギーを注ぎ込むことができるのか？ 人の数の問題，質の問題ともに透析医療の現状を知る人間からは，日本のこのままの現状で積極的にただちに「透析中止」を行おうと呼び掛ける勇気は私にはない．しかも，普段熱心な透析医ほど患者をできるだけ「生かす」方向に情熱を傾けているのであって，「死にゆく患者へのケア」に他方では考えを切り替えようと言われても，それはなかなかにむつかしいであろう．このことは「がん医療」で私たちが十分に見て経験してきたことですでに証明されている．「死を否認してきた医療」か「死を積極的に認める医療」への切り替えは頭の中ではなんとかできても，実際の日々の臨床で果たして可能なのであろうか？もし，なんとかして行おうとすれば，あたかも芸術家が自分一人の仕事として孤高を保ちつつひとつひとつの「作品」を丹精込めて作り上げていくように，そうした（透析中止の）希望を持つ患者を一人慎重に選んで100％条件を整えて，あたかも作品展覧会に出品するのを目標にするかのようにして，心を込めて「手作りの医療」を行おうとする心構えが必要だと思う．そこには採算の度外視はもちろん相当数の人的な資源も必要であろう．それにその医療に心から賛同（共感）するコメディカルスタッフが一チーム必要である．身体的な苦痛の緩和はもちろん，精神的・心理的苦痛の緩和，さらには霊的（スピリチュアル）苦痛の緩和をも可能にする力を持ったコメディカルスタッフである．もちろん，家族全員一致した支持，応援も必要である．現在，日本のホスピス病棟は「がん」と「エイズ」患者に限られている．したがって，現実問題としてホスピスケアの専門職の人たちの直接的な応援，支援は受けられない．しかし，どこかの段階で彼らのこれまでの蓄積された経験やその手前にある「死の臨床」の考え方・思想やもしかしたらその背後にある哲学的な思考についても，先輩として「教えを請う」ことが必要なのかもしれない．どうもテクニックだけではなさそうである．これらの人々から「学ぶ」ことが必要と思う．しかし，それにしても，「できるだけ延命させる」ことを合い言葉に，それについて疑うことなしに行ってきた，透析医療の持つ根本的な考え方がしっかりと身についてしまっているわれわれに「学ぶ」ことができるのであろうか．とは言え，「延命のみの医療のあり方」を根本から考え直す必要に迫られているのが「透析中止」の問題であると思いたい
6家族と心を合わせての合同作業しかも，「透析中止」は，患者や家族と合同で「作り上げていく医療」になりそうである．医師がプライオリティーをもって行える医療ではなさそうである．むしろ，患者や家族に「ついていく」「つきあっていく」「お互いが職業関係でありつつもどこかで生なまの人間同士としての関係」をも共有していかないといけない相当に「人間的な」仕事になっていきそうである．このことをあらかじめ覚悟してからでないと，簡単には「透析中止」医療は始められないと思う．家族を責めない，叱らない，怒らないことは勿論であるし，すべての問題で「見切り発車しない」ことが大切になる．そもそも透析医療は機械に支えられて生きている（きた）医療である．よく言われる「私は人生末期になってまで機械の力で生きるのはいや」という言葉があるが，これは透析患者には通じない．透析医療そのものが，ある意味で終末期医療である．いわば，「透析中止」は2度目の終末期医療になる．患者や家族が第2回目の「臨終」を迎えようとしているのだ，という認識はどこかで持っていたい．7喪失や別れの中味複数の治療の選択肢がある「がん医療」とは違って，選択肢がひとつしかないこと，徐々に死に近付くイメージがなくて，「透析中止＝死」とダイレクトに「死」が始まっていき，平均1週間で終わりがくるこの医療の特性がこの問題を「重苦しいもの」にしている．さらには，多くの透析患者は入院施設を持たないクリニックで普段の医療を受けていることが多い．クリニックで医療を受けてきた患者がいよいよターミナルステージに入って，透析の継続が困難ということになれば，大部分の患者は入院設備のある関連病院に入院せざるをえない．ここで長い間慣れ親しんだ，自分の生命を守ってくれた馴染みのクリニックとは「別れねばならない」．「もうこのクリニックも見納めか」と思う．「二度ともうここへは帰ってこれない」と思う．すでに「死」はここから始まっている．何十年もの間かかわってきたスタッフとの「別れ」もある．身も心も衰弱し，自分のことをよくわかってくれているスタッフと別れて，自分のことについてはよく知らないスタッフのいる病院に移っていって，弱ってしまった身と心馴染みのないスタッフたちに任せざるをえないときの心細さは言葉に言い尽くせないものがあるだろう．しかし，送りだすスタッフのほうは，案外職業的な「慣れ」で自分達の内心にあるグリーフワーク（griefwork）にはあえて蓋をして機械的，ビジネスライクに患者を送りだすことで，自分達の「心」にまでは「踏み込まない」ようにしているかもしれない．迎える側の病院のスタッフもそれに近い「防衛」ができてしまうと，「透析中止」はただ単に「機械的な日常の仕事」になっていく．8（長期）透析患者にとっての「透析中止」の意味もし，患者や家族が，医療者側からの心からの応援を受けずに（すなわち医療者側はあまり悩むことなしに）孤立した状態に置かれて「透析を中止しないといけない」という問題に直面させられたときのことを想像すると，そう簡単に傍観者的に「透析中止問題」などと表現できなくなってくる．患者にとって，自分の問題として「透析中止を心から考えること」は相当の覚悟がいることである．医療者側はつい「あなた死ぬ人，私生き残る人」になりやすい．そのような状況の中で，いつ，どのような形で自らの「透析中止」を決めなければいけないかについてあれこれ悩むよりも，もっとその手前の段階で「透析中止までの間に自分がどう生きたいか」「どう生き続けたいか」を思い，自分自身の「機械に支えられて生きている人生そのもの」をあらためて考え直すことだと思う．「死に直面して生を思う，考え直す」ことが「どう死ぬか」について答えの出ない答えを探し続けるよりも，より透析患者としては重要だと思う．しかし，リビングウイルにしろ，事前指示（書）にしろ，「まだ生きたい，生き続けたい」と思うときに，それらを形にしておく仕事は相当に重い，矛盾した「心の仕事」になる．アメリカでも事前指示（書）を残している人は患者の10－20％という．入院時に促されてやっと30％になるのが現実だという．透析中止の場合，「死を受け入れる」心境が生まれてから，といっているうちに意識障害で手遅れになるのが現実ではないか．9家族，遺族へのケア透析を中止して「死にゆく患者」を目の前にし続けている家族も当然「混乱し，揺れて」いる．あるいは「怒り，戸惑い，悲嘆，抑うつ，不安，悔やみ，自責感，罪悪感」などの様々な感情を抱えている．もちろん，古来からの経験と知恵で日本人は家族，親族同士でそれらを上手に処理しているとは思うが，こと「透析中止」という思いもしなかった手段で「家族の死」を迎えねばならなくなった家族にとっては衝撃，混乱そのものであろう．ちょうど，「脳死」に直面した家族の感情と似ているように思う．「この決定でよかったのか」「本人はどうしてほしいと思っていたのか」「自分達がこの人を殺してしまおうとしているのではないか」などなど，単に「悲嘆」だけではない「罪悪感，自責感」も強いであろう．これらの感情に対してもわれわれはケアを行う必要に迫られる．たしかにここの領域は「保険医療」外である，といって放っておけるのであろうか？ 本人への「心のケア」すらむつかしい．それに加えて家族のグリーフワークへの援助まで必然的に要求される．単純に「それは身内での仕事だ」とこちら側がかかわらずにいられるであろうか．治療を行わないという決定は医療者も参加したところで行われた事実がある．「あとは知りません」はできないであろう．が，これも透析医療にのみ携わってきた人間にとっては「どうしていいかわからない」「苦手だ」と思える仕事である．が，だれも，代わってくれる人はいない．ここでもつい「よいテクニックはないか」と思ってしまう．10テクニックではおそらく目的を達しないここで問われるのは「なぜ，自分はこの職業（仕事）を選んだのか？」という基本的なテーマだろうと思う．医療職には「相手の気持ちや感情を汲み取る」仕事が本来はあるのだということを思い出すことである．コンセント（合意）はconsentire＝tofeelto-getherの意味であるという5）．としたら，共感（相手の気持ちになる）することは医療者としての第一歩の仕事だと考えられる．家族と同じ気持ちや感情を「分かち合う」ことは，その場では一見なんの成果も生まないように見えて，実は奥深いところで（案外に言葉のレベルよりも時間をかけて）伝わっていくのだろうと思う．「家族の気持ちが医療者に伝わること」と同時に「医療者の気持ちが家族に伝わること」が双方向性に起きてくれば，それは立派な「心のケア」だと私は思う．患者が亡くなったあとの遺族へのケアも同じことだと思う．「時が心を癒す」のも真実であろう．否定はしない．が，ここでも，透析中止という人工的手段での「死」が，遺族の罪悪感，罪責感を強めていることに気づきたい．「死なせてしまった」「殺してしまった」という感情である．「死者への許しを請いたい気持ち」を理解してあげることは，他者では（医療者以外では）できない仕事のように思う．そうした感情を目の前で述べてもらうことが，すなわち遺族へのケアになると思う．受け止めてあげることである．遺族が患者の死が「悔やまれる死」ではなかったのだ，と思えることがひとつの目標になろう．11医療者のグリーフワークここまで述べてくると，再びテーマはもとに戻って，いったい医療者のグリーフワークはだれがしてくれるのか，するのかということになる．ここまでのきつい仕事を要求されるのなら，このような職場にはいたくないと思い，感じるスタッフは多いかもしれない．なにしろ，今生きている透析患者の心のケアですら手一杯である．「生きている人たちのことでもせいいっぱいなのに，亡くなるあるいは亡くなった人たちやその家族の人たちまでの心のケアをしろと言うの」という声が聞こえてきそうである．「そこまでつきあって（やって）いたら私たちはどうなるの」という声である．どうしてもそのようなことはどこかで切り捨てないと自分達がやっていけない「仕組み」が日本の医療体制にはある．「形のあるもの」に対してはお金が出るが，「目には見えないもの」にはお金が出ないこと，これが一番の盲点であろう．12透析中止で一番気になること「患者と家族の不一致」が明らかになったとき，医療者はどうするのか？ このことについては私は答えがない．患者のリビングウイルははっきりとしている．しかし，家族はそれをノーと言う．そのうちに患者の意識レベルは落ちてきてもう確かめようがない．これは「脳死臓器移植」と同じ構造にある問題である．本人のみの意思では決定してはいけない，という考え方がひとつの公式なモデルとしてある．とすると家族がノーと言っているのに実行できるかという問題である．脳死医療ほどに時間は取れない．おそらく時間切れに終わってしまう可能性が強いであろう．こういう問題も含めて，透析医療の世界だけの問題ではないとして広く世の中に問うてみる問題だと私は考える．われわれだけで悩むのではなくて，もっと家族にも世間にも悩んでもらうことが大切だと考える．われわれのみがあまりにも問題を背負い過ぎると，「病院に死を牛耳られる」（大阪毎日新聞）という思いもかけない「声」が上がってきて，思ってもいない視点から攻撃を受けることになる．透析中止に限らず，「自宅で家族に見守られながら亡くなっていく」のが一番理想だと思うが，たいていの家族が「仕事が忙しい」「働いていて在宅の介護はむつかしい」「急変したときに駆け付けてくれる信頼のおける医師（家庭医）がいない」「よい介護ヘルパーがいない」「私的に介護者を雇うだけの経済的能力がない」などの理由を挙げて在宅終末医療には難色を示す．その結果病院での「死」にならざるを得ないのだが，人生の最後で「病院に死を牛耳られる」と言われては，こちら側のこうした苦労や悩みも宙に浮いてしまう．もっともっと国民的な議論の対象にすべきだと私は思っている．社会的な合意が得られないうちは，患者や家族を慎重に選び，ていねいに，ていねいにひとつひとつの「作品」を作るつもりで透析中止医療をやっていくしかないであろう．しかし，そのことに携わる医療者の心痛や苦労はなまやさしいものではない．「透析の中止を決定し，その実行をせざるをえないときのメディカルスタッフの心情」を思うと，しばしば日本のマスメディアがやるように傍観者的にああだこうだと批判し，非難することはとてもできないと思う．おわりに医師である山本高史氏は肝臓がんであった厳父の「死の臨床」を自ら担当された．在宅での終末期医療で格闘し，最近『父を「安楽死」させた医師の記録』と題するドキュメントを発表された6）．その記録から一部引用して終わりとしたい．「私たちの心は揺れていた．父の苦しむ様に一刻も早い安らぎを願いながらも，痛みが和らぐと，さっそくその生きている姿に安堵しているのだ．実に奇妙な現象であるが，その時私たち家族は，父の生と死を同時に望み，また同時に拒んでもいたのである」「もうこれきり，これで終わりにしようと，治療の中止を心に誓いながら，結局はそれを先送りし続けた」．
血液透析不導入・中止の応用医学哲学的考察
阿岸鉄三板橋中央総合病院血液浄化療法センター
透析不導入，維持透析中止の哲学透析不導入，維持透析中止とは，数日から数週間の後に，ある程度の確実性をもって患者に死がくることを想定している．そこで問題になってくるのは，医療とはなにかということであり，近い将来の死を想定しながら医療方針を決定することの要件であろう．医療の目的はなにかということについて，人生のある時点において医学的にみた患者の健康状態は，その時点から死の時点に到るまでの身体状況のQOLの総和の大きいほどよく，自由度の総和の大きいほどよいとする発言がある4）．医療方針の決定に際して，患者の人生観・価値観・人生計画が考慮されねばならず，よく生きることを妨げないためである4）とするのは当然であろう．そこでは，医療における自立権5）が絶対的条件として確保されなければならない（表1）．注意しなければならないのは，たとえその決定が当人に不利益をもたらすことであっても，自己決定の権限を持つということである．これらにはすべて，QOLの向上・確保がキーワードになっている．QOLという用語は最近では，馴染みのものになっているが，きわめて不明瞭な，あやふなものであると考えられる．QOLを定義するのは，身体的・精神的に良好であるとする生物学的観点からであるより，むしろ周囲の状況との相対的関係に影響される社会的な観点からである要素が大きい．その意味で，QOLの評価はきわめて主観的である．たとえば，腎不全患者のQOL評価項目をみると，健康感・自覚症状など主観的項目のみが羅列されている（表2）6）．QOLの評価法として国際的な注目をうけているSF367）においても，評価のランキングとして数字を用いたスコアとして表示し，数学的取り扱いの装いをしても，基本的な評価は患者のまったく個人的な主観に基づいている．問題にしたいのは，近代科学に基礎をおくとする現代の医学は，科学性を追求するために主観性を排除するのが通例である点である．また，医療行為は公共的に合意された価値評価に基づくといいながら，QOLを評価する個人の価値観はその一般的価値評価に一致するとは限らないことを認め，個人の人生観・価値観を尊重する4）ことが現代では容認されている不整合性も問題点とすべきであろう．多様性を認める現代では，個人により異なる感性を工学する立場の研究者の集団もある．当然，個別性・主観性を取り扱わざるを得ない．主観性の科学の構築は，21世紀の科学の直面する大問題であり，その構築は従来の科学のパラダイムを根底から変革するとの指摘もある8）．筆者は，こう考えている．近年，わが国においては未だしの感があるが，諸外国，特に欧米において医療の統合への動きが激しく起こっている．これまで正統医療とされてきた近代科学に基礎をおく現代医療と，代替・補完・伝統医療などと呼ばれ，現体制のなかでは医療類似行為とも呼ばれるべきものとの統合である．背景として，前者の現代医療では，生命を構成要素に還元し，細胞を分子構造から化学的組成にまで分解した結果，生命像の本質からますます遠ざかってしまい
人間を機械論的に見，生命をマスとして取り扱うことが多かったという反省に由来している．後者では，人間を包括的生命像の観点から見，主体性，したがって主観を持つ個としての人間を尊重する立場にある．このような視座にあれば，QOLやQOLを評価要素として重視するEBM（evidence-basedmedicine）は，実は，現代医療のパラダイムにおいては存立し得ず，統合医療のパラダイムにおいて理解されるべきものといえるであろう．ただ，残念ながら，現在ではまだ，統合医療は理論構築が十分でなく，QOL,EBMを評価する物差しを持たない状況にある．3透析不導入・維持透析中止の臨床米国においては，維持透析の中止が透析患者の死亡原因の第二位を占めるといわれる．わが国においては，患者統計中に項目すら存在しない．この主題は，著しく宗教的・倫理的・哲学的・社会的・家族的な意味を持つ，微妙な問題であり，日本人が口に出して討論するのには不得意な対象である．むしろ習慣的に，言わずに理解する阿あ吽うんの呼吸の世界，日本人に特有な「なあなあ」の世界であった．しかし，最近では，医療の解釈についてもグローバリゼーションの思想が入り込み，情報の公開が求められるようになっている．一方，医療における生の継続・維持，あるいは近い将来の死の想定は，基本的にきわめて個人的・主観的な問題であり，両者の折り合い，あるいは，妥協点を見つけだすことが，実際には難問である．維持透析を差し控え，中止する条件が日本でも（表3）9），米国でも10）提出されているが，後者の方が条件として緩やか，拡大されている感じがある．文化の違いを反映していると見られる．この問題は，ときに安楽死と深い関わりを持つようになる．安楽死の先進国とも見なされるオランダでは，2001年4月に安楽死法が成立しているが，その意義は，患者の死の選択に協力しても刑事訴追を受けないことにとどまり，安楽死支援を行った医師に対する起訴は，ほとんどない現状を追認して法制化したものとされる11）．日本では，自己決定権を中心とする患者の権利を法制度として確立することが優先課題とされる段階にある．それでも，いわゆる東海大安楽死事件に対する判決例から，積極的安楽死が認容される条件が提示されている（表4）4）．日本学術会議でも（1997年），尊厳死を患者の人間としての尊厳を確保することを目的として患者の意思・自己決定を尊重し，残された人生を少しでも豊かに過ごせるような医療を邁進するという積極的な意味があると支持している．
精神科医として，患者として，「日本での透析中止」を考える
春木繁一松江青葉クリニック
はじめに私は1972年（昭和47年）から透析医療を受け続けている．また，同時に一リエゾン精神科医として透析，腎移植の分野で仕事をしてきた（サイコネフロロジー）1）．一方で，1987年（昭和63年）から神奈川県立がんセンターで月に4日，サイコオンコロジーについてもその臨床実践を今日まで15年間行ってきた2，3）．その過程で緩和ケア病棟の企画・設立にも参加し，2年前からスタートした緩和ケア対応病棟での医療にも関与している．ちなみに，この病棟は4月からは正式に厚生労働省指定のホスピス病棟になる．したがって，腎不全患者の「生死」と，がん患者の「生死」に関する精神医学的問題については，双方それなりに少しは経験を積んできたつもりである．これらの実践を通して得られた私の個人的な経験から，ごく普通の平凡な日本人の「生死」に対する感情を知る精神科医として，この問題（透析中止）を考えてみたい．なお，透析導入の是非の問題とすでに行われてしまった透析を中止するか否かの問題は次元の異なる問題であって，両者が一緒に議論されると臨床の場での混乱を招くと思うので，ここではあくまでも「身体的理由ですでに始まっている透析医療を中止せざるをえない場合」と限定する．患者自身への心のケアなどいろいろと指摘したい問題があるが，精神科医として特に指摘したいことは，① 患者と家族の一致，不一致を医療者はどう受け止め，対応するか② 残される家族（遺族）への精神的ケアという問題である．1事前指示（書）のこと透析患者が事前指示（書）をあらかじめ家族に残していることは，今の日本ではまずありえないと考えるべきである．特に高齢者で最近透析に導入された患者がそれを表明したり（書いたり）していることはほとんどあり得ないと思う．導入されてみて，あまりにもつらく苦しい透析医療で「もうこの治療はいい．やめてほしい」と訴える場合が一番多いであろう．だからといってそれだけをもって本人の真の意思であると結論できるかというと，尿毒症下で，しかも初めて経験する透析医療の身体的・心理的苦痛のもとでの「訴え」であるから，ただちに「透析中止の依頼」とすることには疑問があることは透析医としてそれなりの経験がある方は理解されるであろう．概して，こういう患者は数週間なんとかお互いにがまんして透析を行っていけば，「案外思ったよりも透析も悪くないねー．前と比べればずいぶん楽になったよ」と本人が言い出すのである．「おじいちゃんがあんなに苦しい，やめてくれと言うなら止めて下さい」と一緒になって訴えていた家族もにこにこ顔になる．これほど患者本人および家族の心理は「当てにはならない」「揺れる」ということも事実として知っておきたい．が，ことはそれだけでは終わらない．間もなく問題は深刻になっていく．身体が透析続行（継続）を許さない状況が生まれてくる．ここからが「透析中止」問題の始まりである．2医療を取り止める事例はほかにどのような医療があるか？医療を取り止めるかどうか現場で迷う医療の具体例として，私が思いつくだけでも，① 人工呼吸器の取り外し② 輸血の中止ないし終了③ 蘇生医療の試みの取り止め④ 化学療法の差し控えないし中断⑤ 経管栄養あるいはIVHの中止そして，⑥ 透析中止がある．いずれの問題にも一定の結論，あるいは一般的，普遍的な結論，まして社会的な合意がすでに成立したわけではない．私の経験から見ても，これらの医療の中止について「患者の強い一貫した希望」「患者の独立した自分自身での意思決定」はごく一部の例を除いては皆無に等しい．いずれの場合も，その場に臨んで急遽家族と医師とで話し合うというのが現実ではないだろうか？欧米においては普遍的であるとされるリビングウイル（livingwill）の存在は日本ではまだ稀だと考える．3事前指示（書）が残されていない状況での透析中止の決定一般に「透析中止」問題は高齢者に起きる．私のような精神科医が心配しなくてもいいことかもしれないが，患者本人が一切意思を残していない場合で，しかも以下のようなときにどうするのかという疑問が湧いてくる．① ひとり暮らしの意思決定能力のない老齢の患者で親族がいない場合．② 意思決定能力のない老齢の患者で，他方の配偶者に判断力がない場合．しかも，子（養子を含む）がいない場合．これらにおいては，医療者のみの判断で事を決定してよいのかどうか？ もし，私が主治医であれば，相当に悩むであろう．現実には，もうこれ以上透析が身体的な理由で行えなくなっている．あるいは行うことが著しく困難になっている．しかし，「中止」を決めることは法律上も，倫理上も無理があり，スタッフとしての精神衛生上も抵抗がある場合どうするのか？毎日の臨床でこうしたケースに現実に悩んでおられる透析医の方々は少なくないと思う．あの高名な内科医であった沖中元教授の最後は，脳梗塞のために亡くなられる数年前から植物人間のようになって生きておられて，奥様も脳血管障害で入院中で正常な判断ができる状態ではなくて，お子さんがおられなかったので，植物状態のようなままに生きておられたというエピソードがある4）．沖中氏のリビングウイルがなかったことからこういう事態が生まれたわけであるが，高名な医師ですらもその準備はなかったことから考えると，国民一般にリビングウイルを残すようにという要求は現実問題として日本ではまだ無理だと思う．さらに考えられるケースとして，③ 意思決定能力のない8090歳の老齢の親で，5570歳以上のそれなりに高齢の子（養子を含む）に判断能力のあるときはよいとしても，ないときはどうするか？④同じく，老齢でない子がいても海外在住とか音信不通・行方不明などで連絡が取れないとき，どうするのか？このような場合医療者側だけで「決定」していいものか？ これもおそらく倫理的，社会的に問題が残るだろうと思う．いわゆる「代理判断」がどこまで許されるのか？ 精神科医の専門ではないが，気になることではある．また，「法的な家族」と「心理社会的な家族」をどこで，何をもって区切るのであろうか？土壇場になって「患者の同胞が出てきて反対した」「長らく不在であった三男が現れて反対する」ようなことで，それまで医療者側と家族側で築きあげてきた「合意」がくずれてしまう，あるいは合意形成のプロセスがいとも簡単に壊れてしまっても致し方ないことであろうか？
4リビングウイルが残されている場合患者が精神状態が健全なときに作成した事前指示書が残されている場合には問題がないように思われる．が，意地が悪いようだが，① 主治医が認めないとき② 主治医と家族双方が認めないとき③ 主治医は認め，家族が認めないとき④ 主治医は認めないが，家族が認めるときは，どうするのか，といった場合もケースとしては考えられる．さらには，事前指示書が作成されてから10数年以上経過している場合はどう考えるのか？われわれ日本人は欧米人のように「意思決定」の仕方，やり方に不慣れであるために，こうして議論しているときには「これでいい」「正当な結論がでた」「間違っていない」と思っていても，いざ問題に直面となると「揺れて」「迷い」「混乱する」ことは私の経験からでも容易に言える．患者さんの「心」でさえ（したがって家族の「心」も）状況の変化や時間の経過とともに変化していくことにはよく出会う．すでにホスピスに入っておられても，「先生，こんなところに入らなければよかった」「こんなに精神的に苦しいのなら入らないほうがよかった」「もうこのままずっと眠らせてください」などと自身の意思で決定，実行した「医療」でも，身体的には十分に緩和されていても，心理的に苦しみ，悩まれ，主治医でなくて第三者的な立場にいて，フリーに言えることが許される立場である精神科医へその心情を訴えられる患者さんが少なくない．5緩和ケアの大切さ透析中止を決定し，いざ実行に入ったあとの「緩和医療のあり方」について考えると，最近の透析医療の現状を知る者としては，頭が痛い．ここで話そうとすることは「一部の例外的なこと」ではないように思う．今日，日本の大きい透析専門施設であればあるほど「真の透析医」不足に頭を悩ませているのではないか．かつて，透析や人工臓器医療は先端医療の花形であった．したがって，情熱をもってこの医療に入ってくる優秀な医師たちがいた．当然，透析室はそういう医師たちで満ちていた．が，現在ではどうか？ 透析室勤務は「致し方のないデューティー」として交代勤務体制になっているところが多いであろう．大学病院ですら例外ではない．あるいは，もっと悲惨な例では，普段は透析医療にはまったく関係のない医師免許をもっているだけの，たとえば解剖学や生理学の大学院生がアルバイト医として，時間から時間まで透析室に詰めているだけのところもあろう．患者の長い（何年もの）経過を知らないまま，当日の（その日の）透析が無事に済めばいい式の透析が毎日繰返されていることは決して珍しいことではない．すなわち，まだ元気で透析を受けている患者の現在の状態ですら同一の医師（主治医）によって完全に掌握されているとは言いがたい．カルシウム，リン問題などはその典型である．「なぜ，こんなになるまで放っておいたのか！」と精神科医である私ですらびっくりするようなケースに出会う．身体状態についてすらこうなのであるから，患者の精神や心理については推して知るべしであろう．透析医療を自分の真の専門領域と心得てその毎日の臨床に没頭し専念している透析医がどのくらいおられるであろうか？機械，看護婦，技士任せにしても，それなりにやっていける医療になってしまっただけに恐い面がある．このような日常の中で「透析中止」を決定し，その患者のケアをトータルに行っていけるだけの「能力」や「体制」が本当にあるのだろうか？がんの医療でも，終末期医療は「がん専門医」の力だけでは及ばないことがわかり，ホスピス専門医と看護スタッフが用意された．それでもホスピス医療に「志をもって入ってきた」はずの医師たちや看護婦たちが2－3年してその職場を離れていくことは決して珍しくはない．「死の臨床」とはそれだけ医療者にとっても「苦しい，燃え尽きる」医療なのだと思う．一方，現在の透析医療では，生かし続ける医療のためだけでも，高齢者，糖尿病患者と手を焼く患者が増えているのに，このままの体制で「透析中止」後の患者の緩和ケア（死の臨床）が行えるのであろうか？透析を中止することに合意はできたとしても，その後の緩和ケアにどれだけのエネルギーを注ぎ込むことができるのか？ 人の数の問題，質の問題ともに透析医療の現状を知る人間からは，日本のこのままの現状で積極的にただちに「透析中止」を行おうと呼び掛ける勇気は私にはない．しかも，普段熱心な透析医ほど患者をできるだけ「生かす」方向に情熱を傾けているのであって，「死にゆく患者へのケア」に他方では考えを切り替えようと言われても，それはなかなかにむつかしいであろう．このことは「がん医療」で私たちが十分に見て経験してきたことですでに証明されている．「死を否認してきた医療」か「死を積極的に認める医療」への切り替えは頭の中ではなんとかできても，実際の日々の臨床で果たして可能なのであろうか？もし，なんとかして行おうとすれば，あたかも芸術家が自分一人の仕事として孤高を保ちつつひとつひとつの「作品」を丹精込めて作り上げていくように，そうした（透析中止の）希望を持つ患者を一人慎重に選んで100％条件を整えて，あたかも作品展覧会に出品するのを目標にするかのようにして，心を込めて「手作りの医療」を行おうとする心構えが必要だと思う．そこには採算の度外視はもちろん相当数の人的な資源も必要であろう．それにその医療に心から賛同（共感）するコメディカルスタッフが一チーム必要である．身体的な苦痛の緩和はもちろん，精神的・心理的苦痛の緩和，さらには霊的（スピリチュアル）苦痛の緩和をも可能にする力を持ったコメディカルスタッフである．もちろん，家族全員一致した支持，応援も必要である．現在，日本のホスピス病棟は「がん」と「エイズ」患者に限られている．したがって，現実問題としてホスピスケアの専門職の人たちの直接的な応援，支援は受けられない．しかし，どこかの段階で彼らのこれまでの蓄積された経験やその手前にある「死の臨床」の考え方・思想やもしかしたらその背後にある哲学的な思考についても，先輩として「教えを請う」ことが必要なのかもしれない．どうもテクニックだけではなさそうである．これらの人々から「学ぶ」ことが必要と思う．しかし，それにしても，「できるだけ延命させる」ことを合い言葉に，それについて疑うことなしに行ってきた，透析医療の持つ根本的な考え方がしっかりと身についてしまっているわれわれに「学ぶ」ことができるのであろうか．とは言え，「延命のみの医療のあり方」を根本から考え直す必要に迫られているのが「透析中止」の問題であると思いたい
6家族と心を合わせての合同作業しかも，「透析中止」は，患者や家族と合同で「作り上げていく医療」になりそうである．医師がプライオリティーをもって行える医療ではなさそうである．むしろ，患者や家族に「ついていく」「つきあっていく」「お互いが職業関係でありつつもどこかで生なまの人間同士としての関係」をも共有していかないといけない相当に「人間的な」仕事になっていきそうである．このことをあらかじめ覚悟してからでないと，簡単には「透析中止」医療は始められないと思う．家族を責めない，叱らない，怒らないことは勿論であるし，すべての問題で「見切り発車しない」ことが大切になる．そもそも透析医療は機械に支えられて生きている（きた）医療である．よく言われる「私は人生末期になってまで機械の力で生きるのはいや」という言葉があるが，これは透析患者には通じない．透析医療そのものが，ある意味で終末期医療である．いわば，「透析中止」は2度目の終末期医療になる．患者や家族が第2回目の「臨終」を迎えようとしているのだ，という認識はどこかで持っていたい．7喪失や別れの中味複数の治療の選択肢がある「がん医療」とは違って，選択肢がひとつしかないこと，徐々に死に近付くイメージがなくて，「透析中止＝死」とダイレクトに「死」が始まっていき，平均1週間で終わりがくるこの医療の特性がこの問題を「重苦しいもの」にしている．さらには，多くの透析患者は入院施設を持たないクリニックで普段の医療を受けていることが多い．クリニックで医療を受けてきた患者がいよいよターミナルステージに入って，透析の継続が困難ということになれば，大部分の患者は入院設備のある関連病院に入院せざるをえない．ここで長い間慣れ親しんだ，自分の生命を守ってくれた馴染みのクリニックとは「別れねばならない」．「もうこのクリニックも見納めか」と思う．「二度ともうここへは帰ってこれない」と思う．すでに「死」はここから始まっている．何十年もの間かかわってきたスタッフとの「別れ」もある．身も心も衰弱し，自分のことをよくわかってくれているスタッフと別れて，自分のことについてはよく知らないスタッフのいる病院に移っていって，弱ってしまった身と心馴染みのないスタッフたちに任せざるをえないときの心細さは言葉に言い尽くせないものがあるだろう．しかし，送りだすスタッフのほうは，案外職業的な「慣れ」で自分達の内心にあるグリーフワーク（griefwork）にはあえて蓋をして機械的，ビジネスライクに患者を送りだすことで，自分達の「心」にまでは「踏み込まない」ようにしているかもしれない．迎える側の病院のスタッフもそれに近い「防衛」ができてしまうと，「透析中止」はただ単に「機械的な日常の仕事」になっていく．8（長期）透析患者にとっての「透析中止」の意味もし，患者や家族が，医療者側からの心からの応援を受けずに（すなわち医療者側はあまり悩むことなしに）孤立した状態に置かれて「透析を中止しないといけない」という問題に直面させられたときのことを想像すると，そう簡単に傍観者的に「透析中止問題」などと表現できなくなってくる．患者にとって，自分の問題として「透析中止を心から考えること」は相当の覚悟がいることである．医療者側はつい「あなた死ぬ人，私生き残る人」になりやすい．そのような状況の中で，いつ，どのような形で自らの「透析中止」を決めなければいけないかについてあれこれ悩むよりも，もっとその手前の段階で「透析中止までの間に自分がどう生きたいか」「どう生き続けたいか」を思い，自分自身の「機械に支えられて生きている人生そのもの」をあらためて考え直すことだと思う．「死に直面して生を思う，考え直す」ことが「どう死ぬか」について答えの出ない答えを探し続けるよりも，より透析患者としては重要だと思う．しかし，リビングウイルにしろ，事前指示（書）にしろ，「まだ生きたい，生き続けたい」と思うときに，それらを形にしておく仕事は相当に重い，矛盾した「心の仕事」になる．アメリカでも事前指示（書）を残している人は患者の10－20％という．入院時に促されてやっと30％になるのが現実だという．透析中止の場合，「死を受け入れる」心境が生まれてから，といっているうちに意識障害で手遅れになるのが現実ではないか．9家族，遺族へのケア透析を中止して「死にゆく患者」を目の前にし続けている家族も当然「混乱し，揺れて」いる．あるいは「怒り，戸惑い，悲嘆，抑うつ，不安，悔やみ，自責感，罪悪感」などの様々な感情を抱えている．もちろん，古来からの経験と知恵で日本人は家族，親族同士でそれらを上手に処理しているとは思うが，こと「透析中止」という思いもしなかった手段で「家族の死」を迎えねばならなくなった家族にとっては衝撃，混乱そのものであろう．ちょうど，「脳死」に直面した家族の感情と似ているように思う．「この決定でよかったのか」「本人はどうしてほしいと思っていたのか」「自分達がこの人を殺してしまおうとしているのではないか」などなど，単に「悲嘆」だけではない「罪悪感，自責感」も強いであろう．これらの感情に対してもわれわれはケアを行う必要に迫られる．たしかにここの領域は「保険医療」外である，といって放っておけるのであろうか？ 本人への「心のケア」すらむつかしい．それに加えて家族のグリーフワークへの援助まで必然的に要求される．単純に「それは身内での仕事だ」とこちら側がかかわらずにいられるであろうか．治療を行わないという決定は医療者も参加したところで行われた事実がある．「あとは知りません」はできないであろう．が，これも透析医療にのみ携わってきた人間にとっては「どうしていいかわからない」「苦手だ」と思える仕事である．が，だれも，代わってくれる人はいない．ここでもつい「よいテクニックはないか」と思ってしまう．10テクニックではおそらく目的を達しないここで問われるのは「なぜ，自分はこの職業（仕事）を選んだのか？」という基本的なテーマだろうと思う．医療職には「相手の気持ちや感情を汲み取る」仕事が本来はあるのだということを思い出すことである．コンセント（合意）はconsentire＝tofeelto-getherの意味であるという5）．としたら，共感（相手の気持ちになる）することは医療者としての第一歩の仕事だと考えられる．家族と同じ気持ちや感情を「分かち合う」ことは，その場では一見なんの成果も生まないように見えて，実は奥深いところで（案外に言葉のレベルよりも時間をかけて）伝わっていくのだろうと思う．「家族の気持ちが医療者に伝わること」と同時に「医療者の気持ちが家族に伝わること」が双方向性に起きてくれば，それは立派な「心のケア」だと私は思う．患者が亡くなったあとの遺族へのケアも同じことだと思う．「時が心を癒す」のも真実であろう．否定はしない．が，ここでも，透析中止という人工的手段での「死」が，遺族の罪悪感，罪責感を強めていることに気づきたい．「死なせてしまった」「殺してしまった」という感情である．「死者への許しを請いたい気持ち」を理解してあげることは，他者では（医療者以外では）できない仕事のように思う．そうした感情を目の前で述べてもらうことが，すなわち遺族へのケアになると思う．受け止めてあげることである．遺族が患者の死が「悔やまれる死」ではなかったのだ，と思えることがひとつの目標になろう．11医療者のグリーフワークここまで述べてくると，再びテーマはもとに戻って，いったい医療者のグリーフワークはだれがしてくれるのか，するのかということになる．ここまでのきつい仕事を要求されるのなら，このような職場にはいたくないと思い，感じるスタッフは多いかもしれない．なにしろ，今生きている透析患者の心のケアですら手一杯である．「生きている人たちのことでもせいいっぱいなのに，亡くなるあるいは亡くなった人たちやその家族の人たちまでの心のケアをしろと言うの」という声が聞こえてきそうである．「そこまでつきあって（やって）いたら私たちはどうなるの」という声である．どうしてもそのようなことはどこかで切り捨てないと自分達がやっていけない「仕組み」が日本の医療体制にはある．「形のあるもの」に対してはお金が出るが，「目には見えないもの」にはお金が出ないこと，これが一番の盲点であろう．12透析中止で一番気になること「患者と家族の不一致」が明らかになったとき，医療者はどうするのか？ このことについては私は答えがない．患者のリビングウイルははっきりとしている．しかし，家族はそれをノーと言う．そのうちに患者の意識レベルは落ちてきてもう確かめようがない．これは「脳死臓器移植」と同じ構造にある問題である．本人のみの意思では決定してはいけない，という考え方がひとつの公式なモデルとしてある．とすると家族がノーと言っているのに実行できるかという問題である．脳死医療ほどに時間は取れない．おそらく時間切れに終わってしまう可能性が強いであろう．こういう問題も含めて，透析医療の世界だけの問題ではないとして広く世の中に問うてみる問題だと私は考える．われわれだけで悩むのではなくて，もっと家族にも世間にも悩んでもらうことが大切だと考える．われわれのみがあまりにも問題を背負い過ぎると，「病院に死を牛耳られる」（大阪毎日新聞）という思いもかけない「声」が上がってきて，思ってもいない視点から攻撃を受けることになる．透析中止に限らず，「自宅で家族に見守られながら亡くなっていく」のが一番理想だと思うが，たいていの家族が「仕事が忙しい」「働いていて在宅の介護はむつかしい」「急変したときに駆け付けてくれる信頼のおける医師（家庭医）がいない」「よい介護ヘルパーがいない」「私的に介護者を雇うだけの経済的能力がない」などの理由を挙げて在宅終末医療には難色を示す．その結果病院での「死」にならざるを得ないのだが，人生の最後で「病院に死を牛耳られる」と言われては，こちら側のこうした苦労や悩みも宙に浮いてしまう．もっともっと国民的な議論の対象にすべきだと私は思っている．社会的な合意が得られないうちは，患者や家族を慎重に選び，ていねいに，ていねいにひとつひとつの「作品」を作るつもりで透析中止医療をやっていくしかないであろう．しかし，そのことに携わる医療者の心痛や苦労はなまやさしいものではない．「透析の中止を決定し，その実行をせざるをえないときのメディカルスタッフの心情」を思うと，しばしば日本のマスメディアがやるように傍観者的にああだこうだと批判し，非難することはとてもできないと思う．おわりに医師である山本高史氏は肝臓がんであった厳父の「死の臨床」を自ら担当された．在宅での終末期医療で格闘し，最近『父を「安楽死」させた医師の記録』と題するドキュメントを発表された6）．その記録から一部引用して終わりとしたい．「私たちの心は揺れていた．父の苦しむ様に一刻も早い安らぎを願いながらも，痛みが和らぐと，さっそくその生きている姿に安堵しているのだ．実に奇妙な現象であるが，その時私たち家族は，父の生と死を同時に望み，また同時に拒んでもいたのである」「もうこれきり，これで終わりにしようと，治療の中止を心に誓いながら，結局はそれを先送りし続けた」．
