古森病院＠福岡市博多区です。
昨日、九州厚生局主催の医療事故調査制度のその後（施行後一年）の
ワークショップがありましたので、昨年に引き続き
当院医療安全委員長とともに 福岡国際会議場へ参りました。
ワークショック開催要項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/iji/iryouanzen28/documents/28program.pdf
昨日もかなりの人が来られていましたが
参加者内訳（教えてくれませんでした・・）の大半が看護職（医療安全推進者）であったようです。
管理人は数少ない（であろう）病院管理者の中の一人として出席いたしました。
以下、管理人の興味を引いた話題として
①日本医療安全調査機構の方のお話では
大規模病院では 医療提供に伴う予期しない死亡が 当院のような小規模病院よりも
断然多いとのことでしたが（小規模病院の件数は全体の1％未満とのこと）
調査機構の方の個人的な感想として
もともと色々な合併症をお持ちの方に対し（放置されていた高血圧や糖尿病、あるいは80歳以上の高齢者）
侵襲性の高い治療（手術、抗がん剤投与）を行った結果の死亡例について
原疾患の悪化や術後や投薬後の体力の低下による結果ととらえるのか（避けがたいもの）
注意していたら避けられたものととらえるのか
判断が複雑で難しいものが多いという印象を受けたとのことでした。
もともと事故調査制度は 避けられたものは注意して 今後避けられるようにする
という趣旨で始まったものです。
②日本医療安全調査機構ホームページ
https://www.medsafe.or.jp/modules/news/index.php?content_id=30 に
この一年間の相談内容が載っているようですが
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/houkoku-su.pdf（数字版）
ご家族による相談が 平成27年10月から平成28年9月までの間に
525件（総相談件数 1820件）うち、調査制度が始まるまでに起こった事例や
死亡していない事例についてのご相談がかなり多くを占めたとのことでした。
ご家族から病院に伝えてほしいという51件の相談の中で
実際に調査機構が伝えた事例は7件であり
調査機構がつなぐことが適切でない内容が（調査機構の役割が違うため）かなりあり
制度の周知があまり徹底されていない印象を受けました。
また今年の6月に医療法施行規則の一部が改正され
病院管理者は院内における死亡死産などの確実な把握のための体制を整えないといけない。
医療事故調査等支援団体による協議会の組織を作ることが可能になった。
ようです。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000128535.pdf#search=%27%E5%B9%B3%E6%88%9028%E5%B9%B46%E6%9C%8824%E6%97%A5+%E5%8E%9A%E7%94%9F%E5%8A%B4%E5%83%8D%E7%9C%81%E4%BB%A4%E7%AC%AC%E7%99%BE%E5%8D%81%E4%B8%83%E5%8F%B7%27
③医療におけるインシデントアクシデント事例を未然に防ぐために
医療を提供している側の環境から考えようという試みを
工学院大学の筧淳夫教授がプレゼンされ、当院でも院内の作業環境をわかりやすくすることが
インシデントアクシデント事例を減らす唯一の道と考えていることから
非常に面白いテーマであったことや先生の軽妙で洒脱なお話ぶりから 大変楽しく拝聴いたしました。
病院における環境の構築例
https://www.aij.or.jp/jpn/databox/2015/201503_j210.pdf
院内における死亡事例を事故調に乗せるかどうかの判断は 病院管理者の専決事項なので
病院管理者向けに短めの説明会を設定したほうがより適切に運用できるのでは？
（一日のワークショップは長いです・・・）
とアンケートに書いて帰ってまいりました。
http://komori-hp.cloud-line.com/
追記
福岡県医師会主催の事故調説明会があり
過日 行って参りました。
管理人が一番気になる「予期しない」の
定義は 実ははっきりしたものがないらしい。。と知り 驚きました。。
本当に管理者の裁量のようです。
昨日、九州厚生局主催の医療事故調査制度のその後（施行後一年）の
ワークショップがありましたので、昨年に引き続き
当院医療安全委員長とともに 福岡国際会議場へ参りました。
ワークショック開催要項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/iji/iryouanzen28/documents/28program.pdf
昨日もかなりの人が来られていましたが
参加者内訳（教えてくれませんでした・・）の大半が看護職（医療安全推進者）であったようです。
管理人は数少ない（であろう）病院管理者の中の一人として出席いたしました。
以下、管理人の興味を引いた話題として
①日本医療安全調査機構の方のお話では
大規模病院では 医療提供に伴う予期しない死亡が 当院のような小規模病院よりも
断然多いとのことでしたが（小規模病院の件数は全体の1％未満とのこと）
調査機構の方の個人的な感想として
もともと色々な合併症をお持ちの方に対し（放置されていた高血圧や糖尿病、あるいは80歳以上の高齢者）
侵襲性の高い治療（手術、抗がん剤投与）を行った結果の死亡例について
原疾患の悪化や術後や投薬後の体力の低下による結果ととらえるのか（避けがたいもの）
注意していたら避けられたものととらえるのか
判断が複雑で難しいものが多いという印象を受けたとのことでした。
もともと事故調査制度は 避けられたものは注意して 今後避けられるようにする
という趣旨で始まったものです。
②日本医療安全調査機構ホームページ
https://www.medsafe.or.jp/modules/news/index.php?content_id=30 に
この一年間の相談内容が載っているようですが
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/houkoku-su.pdf（数字版）
ご家族による相談が 平成27年10月から平成28年9月までの間に
525件（総相談件数 1820件）うち、調査制度が始まるまでに起こった事例や
死亡していない事例についてのご相談がかなり多くを占めたとのことでした。
ご家族から病院に伝えてほしいという51件の相談の中で
実際に調査機構が伝えた事例は7件であり
調査機構がつなぐことが適切でない内容が（調査機構の役割が違うため）かなりあり
制度の周知があまり徹底されていない印象を受けました。
また今年の6月に医療法施行規則の一部が改正され
病院管理者は院内における死亡死産などの確実な把握のための体制を整えないといけない。
医療事故調査等支援団体による協議会の組織を作ることが可能になった。
ようです。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000128535.pdf#search=%27%E5%B9%B3%E6%88%9028%E5%B9%B46%E6%9C%8824%E6%97%A5+%E5%8E%9A%E7%94%9F%E5%8A%B4%E5%83%8D%E7%9C%81%E4%BB%A4%E7%AC%AC%E7%99%BE%E5%8D%81%E4%B8%83%E5%8F%B7%27
③医療におけるインシデントアクシデント事例を未然に防ぐために
医療を提供している側の環境から考えようという試みを
工学院大学の筧淳夫教授がプレゼンされ、当院でも院内の作業環境をわかりやすくすることが
インシデントアクシデント事例を減らす唯一の道と考えていることから
非常に面白いテーマであったことや先生の軽妙で洒脱なお話ぶりから 大変楽しく拝聴いたしました。
病院における環境の構築例
https://www.aij.or.jp/jpn/databox/2015/201503_j210.pdf
院内における死亡事例を事故調に乗せるかどうかの判断は 病院管理者の専決事項なので
病院管理者向けに短めの説明会を設定したほうがより適切に運用できるのでは？
（一日のワークショップは長いです・・・）
とアンケートに書いて帰ってまいりました。
http://komori-hp.cloud-line.com/
追記
福岡県医師会主催の事故調説明会があり
過日 行って参りました。
管理人が一番気になる「予期しない」の
定義は 実ははっきりしたものがないらしい。。と知り 驚きました。。
本当に管理者の裁量のようです。
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