二子玉川

留学から帰って来てから横浜市民になるまでは、用賀に住んでいましたので、近くの二子玉川にはしょっちゅう行っていました。また、家族で多摩川沿いをサイクリングしたこともありました。今もけして遠くはないのですが、たいていの事は近所で済んでしまうので、最近は全く行っていませんでした。

思い立って、自転車を車に積んで、二子玉に出かけました。ランチを食べて、そのあと多摩川をサイクリングという予定です。ところが目指していた高嶋屋の裏のモロッコ料理店マグレブが、最近になってランチは週末だけになったとのことで、閉まっていました。

驚いたのは、その店のまわりに、たくさんの新しいレストランができていたことです。しばらく来ないうちに、二子玉はすっかり変わっていました。多くのレストランの中から、モロッコ料理店の真向かいのレストランを選んで入りました。スペアリブとアップルパイのコースが売り物という、ダイエット中にあるまじき選択です。しかも、小麦を食べたら運動しないというルールがあるので、必然的にサイクリングは中止です。しかし、とてもおいしかったので、よい選択だったと思いました。

でもSHUTTERSというその店をインターネットで調べると、そのチェーン店はセンター北にもあったのですね。やはり、たいていのものは近所にあります。もっともセンター北には、開業する前は家族で食事などによく来ていましたが、近くで開業してからは、逆にそういうことが少なくなっていて、新しい店は知らないのです。

 

 

 

木の実

　

この季節は花は少ないですが、赤や黄色の実が庭の彩りになります。しばらく眼を楽しませてくれた後は、小鳥たちの食べ物になります。

サカタのタネ

今朝は7時半からテニス。出かける支度をしながら見ていたＮＨＫで、ブロッコリーの話が出ていました。アメリカ人はブロッコリー生で食べるという話から、その地域、国のニーズに応じた品種改良の話となり、”横浜市の種苗会社”が出てきました。ＮＨＫは徹底して企業名を出しませんが、もちろん我らが都筑区の会社、サカタのタネです。

サカタのタネは、ブロッコリーのタネについても、国内のシェア75％、海外のシェアでも60％を占めているそうです。私も家を買ったばかりのころ、いろいろな木や花の種や苗を買って、サカタのタネのお世話になりました。創業が1913年と言いますから、来年で100年です。

毎年、夏の終わりから秋の終わりまで、長い期間咲いてくれる西洋アサガオも、サカタのタネです。今年は夏が長すぎて、咲き始めが遅かったので、いつもの年より短い期間で終わってしまうかも知れません。

鼻腔通気度検査

鼻腔通気度検査はいくつかの方法があるのですが、現在標準的に行われているのは、Anterior法と言う方法です。これは、左右の鼻を片方ずつ測定する方法です。上咽頭（鼻のうしろ）の圧を反対側の前鼻孔に詰めたプローブから導出し、マスクを当てて呼吸をして、マスクにつながった圧センサーの値と上咽頭圧の値との圧差をPとします。呼吸の流速をVとすると、鼻腔抵抗値RはR=P/Vで表されます。昔、理科で似たような式を習ったことを憶えていらっしゃる方もあると思います。抵抗と電圧と電流の関係と同じです。横軸に流速、縦軸に鼻の前後の圧差をとって描かれるＳ字型の曲線を、圧流速曲線といいます。Anterior法では、左右合わせた通気度は、直接測定することはできませんので、Rt=Rr・Rl/(Rr+Rl)という計算式から求めます。

物理的に鼻の通気が悪いことを”鼻閉”と言い、人が鼻が詰まったと感じることを”鼻閉感”と言います。鼻閉感は鼻の広さと関係はありますが、直線的な相関ではありません。一般に流体の抵抗値は、断面積の変化と直線的には相関せず、断面積の２乗に反比例して変化します（Hagen-Poiseuilleの法則）。鼻腔通気度は通常、鼻腔抵抗値（単位cmH2O/L/sec）で表しますが、鼻閉感は鼻腔抵抗値と強い相関があります。元々狭い鼻では、わずかな変化でも鼻閉感が大きく変わります。元々広い鼻では、けっこう広さが大きく変化しても、鼻閉感に変化はありません。

一方、鼻閉が無くても（通気度が良くても）鼻閉感（鼻が詰まるという感覚）が起きることもあります。鼻閉感の原因を知るためには、まず鼻閉を客観的に評価する検査が必要です。それが鼻腔通気度検査です。下に鼻閉と鼻閉感が一致しない場合をいくつか例としてあげます。

動物の鼻中隔はまっすぐですが、人間の鼻中隔は、皆ある程度曲がっています（チンパンジーでも、一部は曲がっているそうです）。前頭葉が大きくなりすぎて、鼻がその犠牲になって押しつぶされたと言うことでしょう。また、鼻粘膜にはnasal cycleと呼ばれるリズムがあり、左右合わせた通気度は一定でも、左右の鼻の広さは交互に広くなったり狭くなったりしています。このような理由で、左右の鼻腔の広さは異なるのですが、左右の広さが多少違っても、普通、左右両方の鼻で呼吸しますから、左右を合わせた通気が十分であれば、必要な換気は行えていることになります。しかし、左右の鼻腔の広さの差がある程度以上に大きいと、空気が足りていても、鼻閉感を感じることがあります。

アレルギー性鼻炎などでは、鼻粘膜の腫脹がそれほど強くなくても、鼻閉感を感じることがあります。これは、鼻粘膜の感覚神経が過敏になっているためです。

鼻が広すぎても、鼻閉感を感じることがあります。粘膜が乾燥してしまうことが、主因と考えられます。

全く原因なく鼻閉感を訴える心因性鼻閉の方も、けっして少なくなくありません。このような方にご本人の訴えに沿って鼻腔を広くする手術を行ってしまうと、症状が消えないどころか、悪化することがしばしばあります。鼻腔通気度検査は、そのような誤った治療をしてしまうことを避けるために、必要です。さらに、心因性鼻閉の治療は、鼻腔通気度を客観的に数字で示すことによって、ご本人鼻閉がないことを知っていただくことが、第一歩です。

 

このように、鼻腔通気度計が必要なことは、しばしばあるのですが、保険点数の設定がきびしく、購入した機械の費用を賄うことは、まず不可能です。導入すれば収支は赤字になることが確実です。それが、この検査が普及しなかった、最大の理由です。

20年前には、３社から販売されていた鼻腔通気度計ですが、1社が撤退してしまい、もう1社は解析や記録を行うコンピュータ部分を、汎用パソコンをそのまま使用するような形で、製造コストを下げて販売しています。昨日デモしてもらった通気度計の会社でも、専用の鼻腔通気度計は製造中止となり、呼吸機能検査（スパイロメータ）のオプションという形で、造られています。鼻腔通気度計だけが欲しくても、スパイロメータを買わなければならないということです。その機械を数日貸してもらえることになり、今日は税理士さんの来院日で、クリニックに行ったついでに、いろいろと試してみました。

スパイロメトリーは下気道の検査で、上気道を扱う耳鼻咽喉科の専門からはずれますが、最近よく言われるように、one airway one diseaseです。鼻副鼻腔、咽喉頭、気管、気管支、肺は、ひとつづきのものです。私は、咳の患者さん、とくに小児の場合は、胸の音も聴くようにしています。小児では、喘息でなくても、風邪がきっかけで気管支が狭くなり、胸の音がヒューヒューいっていることはよくあります。

もちろん明らかな気管支喘息やCOPDの場合は、小児科の先生、あるいは呼吸器内科の先生をご紹介しますが、鼻やのどの病気で受診されていても、下気道にも症状が出る場合は少なくなく、その診断のために、スパイロメトリーは耳鼻咽喉科医にとっても、必要な検査なのかも知れません。

 

鼻腔通気度計

私の博士論文のテーマがこれでした。20年ほど前、この検査が開発され、たくさんの優秀な先生方がこの検査の標準化に向けて努力されていた頃、私もその末席を汚させていただきました。耳の検査はたくさんあるのですが、鼻の機能を客観的に評価する検査というものはほとんどなく、当時は大きな期待をかけたものです。しかし、当時私たちが期待したほどの発展を見ることはなく、検査機械もあまり普及しませんでした。

スウェーデンに留学した主目的も、鼻腔通気度計の発展型とも言える、air conditioning capacityという、鼻腔が吸気にどれぐらいの湿度と温度を与えられるかを測定する機械を、開発し研究されていた教授がいらっしゃったからです。しかしこの検査法も発展させることができず、私の研究も副鼻腔粘膜の炎症の方が主体になっていきました。

開業してからも、ニュータウンで小さなお子さんの患者さんが大部分でしたので、まずそこに力を注ぎました。たとえば、上顎洞の超音波検査ですが、これは小児副鼻腔炎の診断や、治療の効果を見るのが主目的です。とくに小児ではできるだけレントゲン検査は避けたいし、小児の副鼻腔炎は上顎洞が要となるので、この検査はとても有用です。副鼻腔の中が分かるのですから、通常行われている症状と鼻内所見だけで診断するのに比べ、格段に診断精度が上がります。私はこの検査を、診察の一部と考えて、検査料は取らずに行っています。（これだけ頻回に検査したら、保険請求しても通らないということもありますが）

また、OAEという乳幼児の聴力を測定する検査も、使う機会はあまりないのですが、かなり早い時期に導入しました。このふたつの検査機械については、購入の費用と検査料だけで計算すると、収支は完全に赤字なのですが、小さいお子さんの多いこの街で耳鼻咽喉科の診療を行うには、必要なものであると考えています。

鼻腔通気度計は幼児にはまず使うことがありません。それで、一時あれだけ情熱を傾けた検査なのに、これまで購入しませんでした。今日の昼休み、その検査機械のデモをしていただきます。詳しくは、明日のブログで。