お尻の体圧

久しぶりです。
書きたいこといっぱいあるのに、全然PCに迎えない毎日です。

とりあえず、久々ですが先日行った車椅子のシッティングの勉強会でのお話です。

圧迫骨折などを繰り返していて、背中が丸くなって前にかがむような姿勢のお年寄りってかなり多いです。
円背（えんぱい）とか亀背（きはい）とか言いますが、体が小さいおばあちゃんに多いですね。
昔は、農家など過酷な労働が多くて、それこそ農作業の形のまま固まったみたいになってしまって、歩いていてもまっすぐ前が見えないんじゃないかと思います。

胸郭も変形して、肺も圧迫するし、胃も圧迫するので逆流性食道炎なども起こしやすくなります。

こういう方に多いのが、座りだこです。
他にも、大柄な男性でずっと座椅子や車椅子に座っている方にも、座りだこは多いです。

比較的動けているうちは、座りだこで何度も瘡蓋が剥けてはまたできる、を繰り返したりしますが、自力であまり動かなくなると、やはりそこは褥瘡になります。

そこで問題になるのが、お尻の体圧分散をどうするかということです。

以外に多いのは、円座をずっとしている方です。
円座は、空気を入れすぎると円座の形に虚血しますし、ぺちゃんこだとやはり異物でしかありません。

介護保険が始まって以来、福祉用具の中で体圧分散マットレスが数多く開発されてきましたが、ちゃんと選定されていない方も数多くいるような気がします。

お尻の褥瘡が良くならないという報告をスタッフからよく受けているなかで、車椅子クッションの体圧測定を実際見てみようということになり、アビリティーズさんに勉強会の講師をお願いしました。


持ってきて頂いたのが、圧力分布測定システムSRソフトビジョンです。

科学的な褥瘡管理のための評価ツールとして、最も欲しいツールですが、お値段もなかなか張る上に、使いこなせる自信もなく、これは専門家にお願いするのが一番と、いつもお世話になっているアビリティーズのNさんに解説していただきました。

SRソフトビジョンと呼ばれる座布団くらいのシートを車椅子に乗せて、その上に人が座れば、パソコンに体圧の分布画面が出てきます。
圧がかからないところから薄いブルー濃いブルー、次に緑にグラデーションとなり、厚がかかってくるとオレンジから赤へと変わってきます。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

そこで数種類のクッションを持ってきて、どんな圧力分布になるかを、実際見てみました。

まずは、よくあるごく普通のウレタンクッション。
最初は、一見いいようなのですが、５分も座るとウレタンが潰れてきて、坐骨結節の部分に圧力がかかってくるのがわかります。
円座なども同じです。
しっかりと坐骨部分がオレンジになってくるのは、小さな面で支えるために硬い骨の部分が底着きしているということです。
90度座位では坐骨が赤くなりますが、円背で仙骨に圧がかかる方は、仙骨が圧迫されるということです。

次に座ってみたのはゼリータイプのクッションです。
これは、ウレタンよりは体圧分散されているものの、やはりもう少し長く座ると、徐々に厚が集中してきます。

最後に試したのが、このロホクッションです。


これは、エアセルと呼ばれる風船状のモノが、並んでできているクッションで、昔から優れた体圧分散マットとして使われてきました。
最近ではさらに進化して、いろいろいなタイプのものがあります。
本日持ってきていただいたのはこれ。

ロホ・コンツァーセレクト。
セルに高低差をつけることで座位を安定させ、前後左右の座位バランスを調整することができます。
アイソブローバルブというバルブによって、４分割されたロホの空気を調整して、体の傾きを調整できるすぐれものです。

最初にいっぱい空気を入れて座り、少しづつエア抜きをしていきます。
画面を見ながら、体圧が一番均等に抜けてきたところで空気を止めてしばらく待ちます。
何分経っても、沈み込みや底づきもなく、安定した座位が保てることがわかりました。

なるほど、見て確認できるのはいいですよね。
でも、円背のお年寄りはこれだけじゃダメです。

より良い姿勢を維持できるようにしなければ。

そこで登場するのが、ティルトタイプの車椅子です。
ティルトとは、座面がそのままの角度で後方へスライドするもので、90度座位を保ったままで後ろに傾けられます。リクライニングではありません。

１．適したクッションを選択する。
２・腰を深く座らせること。
３・フットレスとは膝を９０度で保てる高さにすること。
４．車椅子の背張りを調節すること。（背面にある背張りを、本人の背中に合わせて、たるみを持たせ、さらにサイドからもサポートする。）
　　　　　　　　　
５．ヘッドレストがあるものは、ヘッドレストも調節する。
テ６．ィルトで後方に車椅子を傾け、下向きになっている顔を挙げて目線を上げる。
７．肘掛の高さを調節する。

これで仙骨は圧迫から解放されるというわけです、。なるほど、なるほど。

車椅子は、ただ単に座れればいい、、運べればいいというわけではないということがよくわかります。

体に合った福祉用具の選定いかんで、在宅生活は明るくも暗くもなるわけです。

そういうわけで、お尻の褥瘡を繰り返している、うちの患者さんには、早速これをお伝えしようと思います。

よくなるといいなぁー。

カフアシストE70

神経難病などで呼吸筋が弱ったり、肺の機能が弱ったりすると、うまく痰が出せなくなってきます。

カフアシストは、こういう時に機械を使って痰を吐き出し安くしてくれる機械です。

一日何回か、この機械を使って痰を吐き出し、肺のお掃除をするわけです。

そのカフアシストですが、新しい機種ができたと聞き、勉強会をすることとなりました。

　カフアシストE７０

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

メーカーの方に来ていただいて、実際に装着してみました。

設定は、患者さんごとに医師から指示されます。

この機種では、呼気の時にバイブレーターをかけることができるので、排痰がスムーズになります。

以前の機種では、逆に痰が押し込まれるような気がすると言っていた患者さんも、このバイブ機能をつけることで、痰が出やすくなったと喜んでいました。

実際にスタッフみんなで交互に使用してみました。

マスクはぴったり装着します。

自分の吸気にあわせて送気されるので、思い切り吸います。
すると、機械が一気に気道から空気を吸い出します。

なれていないので、みんなびっくりしてマスクを離したりしてしまいますが、頑張って我慢すると・・・・
「ブハー！！」
「なにこれ？？鼻水とよだれまで吹き出す！！」
と大笑い。



なあるほど、こんな感じで痰を出すのをサポートするんですね。

今までは、一部の神経難病しか保険適応がなかったのだそうですが、気切している方や慢性肺疾患のかた、脊髄損傷の方にも適応範囲が広がったそうです。

たしかに、脊損の方などは、風邪をひくとうまく咳がでずに本当に苦しんでしまいますから、こういう機械があると、肺炎の予防にもなると思います。

機械もどんどん新しくなります。

どこまでついていけるかな？？
在宅での機器もどんどん増えてきますし、なるべくアンテナを張っていたいな、と思います。

ところで、今週のはじめ暖かい日が続きましたよね。

そこで、いつもは出不精の私も、ちょっと自転車で訪問することにしました。
居宅周りをのんびり桜を愛でながら走ってみました。



まずは瀬谷市民の森から楽浪ハイツ周辺です。

　東野の森に沿ったこの道は、本当に気持ちのいい道です。

途中のグラウンドに咲く一本桜は、いつも見事に枝を広げます。
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

横浜緋桜　　

西部病院の前から楽老ハイツにかけての野境道路も、桜のトンネルが続きます。


そして、海軍道路。

畑越しに見る桜並木が大好きです。

海軍道路は花見渋滞ですが、自転車だと快適です。


菜の花は、さくらを一層綺麗に演出します。

たまには、自転車での訪問もいいですね。
ただし・・お尻が痛くであまり長くは出来そうにありませんが・・・。(^_^;)

夜間排泄用尿吸引ロボヒューマニー

昨日、介護用品の事業者さんが、ヒューマニーという商品の説明会をしに来てくれました。

ユニ・チャームヒューマンケアのもので、夜間の尿を尿とりパットが感知して、どんどん吸引してくれるというものです。
専用の尿とりパットは一枚300円するので、使える人は限られますが、夜間の尿量が多くて、いつも尿漏れして洗濯が大変だったり、何度もおむつ交換に家族が起こされる人には、朗報かもしれません。
普通の尿とりパットだって、夜間用は結構高いので、何回か交換したり介護量や介護時間の短縮と考えれば、1ヶ月パット代9000円と吸引機本体のレンタル料600円/月を安いととるか、高いと取るかはケースバイケースですね。

　　　　　　　　　　　　　

機械本体から尿とりパットに吸引チューブがついていて、尿とりパットにその先のセンサーを取り付けるだけです。
（ただし、初回にチューブと蓄尿ボトルを３０００円で購入しないといけません。）
パットは、男性用と女性・男性両用とがあります。

これをおむつの中で尿とりパット同様しっかり装着すると、尿の成分・温度などを感知してパット越しに尿を速やかに吸引します。

尿を吸引したパットは、すぐにサラサラと乾いて、不快感もなく朝までグッスリ清潔に眠れるというものだそうです。

その名も　尿吸引ロボ「ヒューマニー」　

ただ、これを使うにはいろんな条件があって、実用的に使える人は本当に限られています。

尿とりパットにセンサー付きのチューブがついているので、朝まで寝ていてくれる人、チューブを触って引っこ抜いたりしない人でないと、ずれたり壊れたりしやすくなります。
また、夜間下痢が頻回だと、便は吸引しないので結局交換をする羽目になります。

スカットクリーンもそうですが、値段が高いだけに、選択の時は十分検討が必要ですね。

在宅の点滴

在宅療養を強く希望される場合、在宅でも点滴を行います。

脱水などの補液や、抗生剤の点滴がほとんどですが、看護師がずっとついているわけにもいかず、ほとんどの場合ご家族に見守って頂きます。
（抗生剤だけだと、100mlほどですから全部入れて帰ることもできますが、500ml以上となると数時間かかりますから、これはご家族にも納得して頂かないとできません。）

血管のよく出る方で、動かさないでいてもらえれば、毎回翼状針で刺して抜くこともできます。
この場合は、抜いてしまえば特に気を付けることもないので、毎回刺すという事を除けば、一番楽かもしれません。ただし、動かすと漏れやすいので、100ml位の量がベストです。

けれど血管のでない方、一回の輸液の多い方は、何度も刺すのは痛いし、動かさないでじっとしているのもしんどいので、留置針を使います。

留置針というのは、入院で点滴治療したり手術をするときなどによく行われる方法で、針を入れっぱなしにする方法です。

これは、シリコンのチューブの中に針の入ったものを血管に刺して、入ったら針だけ抜いてシリコンのチューブだけ血管に残して固定するものです。
刺す時はちょっと痛いけれど、あとは何度も射さずに済むし、少しくらい動かしても漏れないのでとても重宝します。

在宅の場合、刺すのは医師か看護師ですが、針の場合は抜針はご家族にお願いすることがほとんどです。
普通の針の場合、針を押さえながらゆっくり抜いてアルコール綿で押さえるだけですが、ご家族は結構緊張するようです。

でも、留置針の時は点滴の液を抜いているときも、針を入れっぱなしにしても詰まらないようにするために、ヘパリンという血液を固まりにくくする薬を注入しなければいけないので、点滴の開始と終了時には、ほとんど看護師が行くこととなります。

外す時にはシュアプラグという弁のついた蓋をしておくと、そこから点滴を繋いだり外したりすることが安全にできます。

このところ、点滴を行う患者さんが続いていますが、独居の患者さんの時には、ちょっと心配です。
ヘルパーさんのいる時間やご家族の寄る時間を選んでも、時間がかかるとどうしても一人の時間が出来るので、そこがひっかかるわけです。

地震が起きて点滴スタンドが倒れたらどうしようとか、何かの拍子でルートが引っ張られたらどうしようとか、考えればきりがないのですが、それでも在宅でそれをしながら過ごしたいというご希望が強ければ、それはそれで安全に注意して行っていくしかないわけです。

それでも、夕方に点滴を外しに行くと、患者さんはちょっとほっとした顔をしますので、やっぱりどこか不安があるのだろうなと思ったりして・・・
そして、またその患者さんを残して帰ってくるときには、いつも切ない気持ちでいっぱいになります。
独居の方で在宅への強い希望がある方は、皆さん本当に強い精神力だなと感心してしまいます。
病状の進行に伴って、どんどん自分で動けなくなっていきますし、たった一人の長い夜は、どんなに心細いだろうかと、毎回後ろ髪をひかれる思いです。

私だったら、絶対無理ですね。
怖いし、寂しいし、きっと恐怖感だけで苦しくなってしまうでしょうね。

それでもなんでも、出来るだけご本人の希望には沿ってあげたいと思います。

ただ、ご本人がそれを強く望んでも、ご家族がそれを見ていることが辛くてできなくなれば、またそれは考えないといけないですね。

どうしてあげればいいのか、どこまでそこで過ごせるのか。
どのタイミングで、ご本人の意思からご家族の意思にシフトするのか、いつもみんなの悩むところです。

それにしても、今回の点滴はすごいところに入っていました。
変形し、てさらに浮腫んだ足の指の付け根・・。
どうやって入れたんだろう・・。びっくり。
固定も難しかったと思うのだけれど、これが角度の割にすごくよく落ちていて、芸術的でした。
Yamamoto先生、恐るべし。

所で、話は思いっきり変わりますが、先日「仁」のお弁当の記事書きましたが、今日は「安道名津」を入手できました。

朝、うちの新人ナースがまずはこれを持ってきてくれました。

これはミニドーナツです。かわいいドーナツで原料は小麦粉とかです。

で、これがドラマと同じ感じでできている大きいものです。
1個120円　

原料は、ドラマと同じ玄米を使っています。
雑穀入りで餡もあまり甘すぎず、記事はふっくらしていて美味しいです。
昔は、脚気で命を落としたんですね～。

これで脚気を予防してください。
って、栄養取りすぎですわ。

ＫＭ－CART(腹水ろ過濃縮再静注法）勉強会

昨年10月から、連携先である『めぐみ在宅クリニック』で取り入れられたＣＡＲＴ。
以前にも記事（ＣＡＲＴ腹水ろ過の実際）にしましたが、今回はその後の取り組みのまとめともいえる勉強会です。

そこで、CARTの担当として、腹水採取中のケアや管理、さらに採取した腹水のろ過までをまかされ、そのために一生懸命勉強をしてきたクリニックナースIさんが、今までの経験と学習の集大成として、勉強会を主催しました。
　　　　　　　　　　　　

もちろん、院長はじめCARTをめぐみ在宅に持ち込んだK先生のお話もあり、メーカーさんでプライミングの技術指導をしてくれた旭化成クラレメディカルの担当さんの説明ありで、すごくいい勉強会となりました。

このところ、この勉強会の準備で心身ともにへろへろだったと思えるIさん、80名近い参加者の前、よく頑張りました。めっちゃよかったです！

CARTの在宅管理の実際、効果、問題点、残された課題はもちろんのこと、在宅緩和ケアで腹水に苦しむ人が、一時でも腹水の苦痛から解放され、心からの笑顔を取り戻すことが出来た事例を熱く語ってくれました。

そのうえで、ＣＡＲＴがいいことばかりではなく、適応には慎重な診断が必要な事、また重篤な副作用を起こす危険性があることも踏まえ、そのうえで地域の訪問看護ステーションとどう連携していったらよいのかという課題も残し、今後は地域でのＣＡＲＴチームを作っていこうという話となりました。

その点では、Ｋ先生も「比較的新しい治療法であり、まだエビデンスも確立していない治療法です。患者さん自身が自分から調べて、ぜひやってほしいと来る場合とは違い、こちらからこういう方法がありますと選択肢として提供する場合とでは、実際行った時の受け取り方が違ってくることもあります。
これがいいというからやったのに・・・ということにならないよう、十分な説明と適応の判断をしていかないといけません。
これはすごくいい！という話だけでなく、バランスのとれた緩和医療の一つとして、慎重に行っていかなければいけないと思います。」という話もあり、ただ新しい治療法に飛びつくだけであってはいけないと改めて感じました。

ただ、苦しむ人を前に、どうすればこの苦しみを少しでも楽にすることが出来るのかを、常に前向きに考え、そこに一つの光明があれば、それをなんとか取り入れようとするめぐみ在宅の姿勢は、やはりすごいなと思います。
いろいろ残された課題はあるものの、まずは一歩進まなければ、何も変わっていは行きませんからね。

今回、エコーも導入されたということなので、ルートの確保ももっと容易になっていくと思われ、末梢の血管確保に冷や汗をかかなくてよくなれば、私たちにとってもすごくうれしいことです。

また、残念なことにこのＣＡＲＴを瀬谷区に紹介し、めぐみ在宅の非常勤医師として、とても暖かな眼差しで訪問診療をしてくれていたＫ先生が、めぐみ在宅を退職されることとなりました。
Ｋ先生が持ち込んだもう一つのもの、サイボウズLiveは、すっかり私たちのなかでは定着しました。
K先生の患者さんを中心としたサイボウズLiveは、ケアマネ、医師、クリニックスタッフ、訪問看護師、訪問入浴、薬剤師、栄養士、歯科医師、ヘルパー全員がタイムリーに情報を書き込み、必要なケアに繋がっています。
ネット上での頻繁な情報交換は、サービス担当者会議なんて全く不要なほどに、全員で情報を共有できる場となっています。
バトンタッチしたした次の主治医とも、ひき続き使っていきたいと思います。
K先生が、新しいフィールドでも、温かい在宅診療を続けられることを確信しています。

ASV（適応換気補助装置）勉強会

最近、中枢性無呼吸の患者さんに、鼻マスク式の人工呼吸器を夜間装着することとなりました。

そこで、めぐみ在宅クリニックでの勉強会となりました。

これは、睡眠時無呼吸症につけるCPAPや慢性呼吸不全につけるNPPVとは違うもので、常時呼吸ごとに最適な圧力とタイミングを提供する装置なのだそうです。

フクダグライフテック横浜のプレゼンテーションとなり、参加者はめぐみ在宅のスタッフと、うちから3人、ケアマネさんが一人、薬剤師さんが一人、どこかのステーションスタッフさん一人でした。

　これが本体です。

気道内が乾燥する方には、このような加湿装置が付いたものもあります。


適応は、慢性心不全による無呼吸・過換気と中枢性無呼吸で、いわゆる睡眠時無呼吸は適応外です。
実は、心不全患者の無呼吸症はものすごく多いのだそうで、これを装着することで無呼吸が改善され、それにともなう不整脈も消失するそうです。

まず、睡眠評価装置と言うものを夜間装着して解析をし、中枢性であることが立証されて初めて保険適応となるようです。
今回装着した患者さんも、夜間胸部腹部ともに全く動かない無呼吸があり、SPO2も70％まで低下したそうです。

で、先日から装着しているものの、高次脳機能障害もあり易怒性が高く、マスクになかなかなじめずに、最少は2分ぐらいで放り出していました。
現在は、よく話をして何とか10分くらいまで持ちこたえるようになったとか・・・
先の長い話ですが・・。

実際、私たちも体験してみました。

いわゆる鼻マスクタイプ、なんかすごく圧力がかかるような気が・・・
吸気はいいけど、呼気が抵抗ある感じ。
慣れればいいらしいけれど、フルフェースはもっと圧迫感。

そうしたら、こんな形のマスクがありました。
鼻の穴にぴったりつけて、あとは口。
この手の機会は、意識し過ぎて大きく呼吸していると、逆に合わないので、普通に普通に呼吸してみます。
ぁ、なんか合ってきました。
吸気も呼気も楽です。だんだん機械が合わせてくれます。
圧迫感もあまりないですね。
「これいいかも！」みんな同じ感想でした。
これなら高次脳機能障害のあの患者さんも、もう少し長くつけてくれるかも。

ケアマネYさんが装着中のお姿を、カメラに撮らせてくれました。
鼻の穴だけシールドされているのがよくわかるとおもいます。

これでリークもありませんでしたし、すごくやわらかくてフィット感もいいです。

やっぱりどんどん医療は進んでいますね～。
とはいえ、これで寝るのは大変かも。
でも、実際ご病気をもっっている方は、つけたとたん調子が良くなる方もいるとか。
CPAPにせよNIPPVにせよ、装着後から熟睡できるっってよく言いますよね。

ちなみに、ASVだけのレンタルだと、1割負担のかたで月額8800円だそうです。
HOT併用の場合は、さらに4000円ましくらいです。

なかなか良い経験をさせていただきました。
大きな会場での展示会では、あまり心置きなく触れませんが、今回はじっくりいろんなマスクを試させていただきました。

とても面白かったです。

夕方は、出がけに緊急訪問とかがあって大忙しでしたが、今日も一日過ぎました。
明日も、西部の連絡会でセミナー準備の大詰めです。
審査会もあるし、いろいろ目白押しですワ。

気持ちが落ち込むこともあったけど、前向きにポジティブに頑張らないとね。

CART・腹水ろ過の実際

週末にかけて、いろんな情報が私に押し寄せて、何が何だか分からなくなってしまいましたが、順番に整理してみたいと思います。

木曜日に、めぐみ在宅クリニックのナースIさんに、「CARTのろ過するよ。見に来る～？」と言ってもらったので、「いくいく～」と見に行きました。

すでに、きれいな腹水7リットルが置かれてあり、旭化成クラレメディカルの営業の方と、ＭＥのかたも技術指導でみえていました。

旭化成でクラレなの？？
何でも、旭化成とクラレメディカルの血液部門だけが合併したらしいです。
（企業ってよくわからないですね・・。）

（写真は、院長先生の許可済みです。）


　
黄色い液の入った袋が腹水です。4リットルと3リットルに分かれています。

真ん中に2個ある筒のようなものがフィルターです。
そして、普通のポータブル吸引器と専用の輸液ポンプとキット、貯留バック、生理食塩水、廃液用のバケツがあれば、どこでもできるそうです。

久しぶりの組み立てで、Ｉさん苦戦しながらも和やかに組み立ては進みます。
キットの接続を間違えないように、ここはかなり真剣ですね。
フィルター内の液を生食に入れ替えてから、腹水も繋げます。
そして指さし確認。

腹水で袋パンパンなので、台の上でろ過が始まります。

最初のフィルターで、癌細胞や細菌などが除去されます。
次のフィルターで除水されます。
このフィルターを通ると、濃いアルブミンやグロブリンの入った、身体に戻す液が出てきます。
先端から、濃い黄色の液が出てくるところです。

このろ過装置は、吸引器を使うために、時間がすごく短縮され、1時間ほどでろ過が終了します。
吸引器からは、かなりのスピードで廃液が吸引されますので、これを何回も捨てながらの作業になります。ビンに溜まっているのが廃液です。

2本目のフィルターのアップ。
そして、この2本目のフィルターからろ過されたものが出てきたら、専用のポンプのスイッチが入れられます。
すると・・貯液パックにそれが注入されていくわけです。
アップ。　

このパックがたまったら、これを患者さんの末梢静脈から時間100㏄で点滴すれば、元の持ち主のところへ、大事な成分が戻せると言う事ですね。
すごい！！

これは、ベットサイドでも出来るそうで、患者さんの隣のベットで、きれいなＭＥさんがこれを組み立ててやっていたら、「なんかすごく元気になりそうですね～。」と患者さんも感心していたそうです。

ああ、あの時これがあったらＡさんにも、Ｂさんにもやってあげたかったとついつい思ってしまいます。

それでも、今こうしている間にも、もっといい緩和療法や治療法を研究してくれている人がいるんだなと実感しました。
あまりいい話題のない最近だけれど、それでも未来に向けて頑張っている人もいるのだから、現場も頑張らないといけませんね。
今はまだ、一部の人しか利用できないかもしれないけれど、近い将来在宅で、もっと簡単にもっと普通に、もっと低コストでできるようになるといいですね。

ちなみに、今回はきれいな透明の腹水でしたが、血性腹水の時は詰まるたびに、生食で洗浄しながらやるそうです。

いまのところ、腹水穿刺中の観察と、組み立てからろ過までの時間にかなりかかっているので、マンパワーの問題がありますね。
また、腹水穿刺に耐えられるだけの予備力も必要ですし、100％副作用がないわけでもないので、課題はあると思います。

でも、患者さんの選択肢が、また増えたことには間違いありません。

移動用シート

わーい、たった今「黄金の豚」見終わりました。
面白かった～。
水戸黄門的勧善懲悪は見ていてすっきりしますね。
ストレス解消！！

で、話は大きく変わりますが・・・


大きな患者さんをベット上で移動するとき、力ずくで抱えようとするとすごく大変ですよね。

訪問すると、ギャッチアップしたベットの下のほうにずれ落ちたご主人を、小さな奥様がどうにもできずに待っていることもありますよね。

今年の、潜在看護師向け訪問看護セミナーでも、看護技術として指導していました。
その時は、たぶんビニール袋を敷いての授業だったと思います。

実際、何もないご家庭でビニール袋を敷いての体のずりアゲはすごく助かります。

でも、これもちょっとコツがいりますし、この場合ビニールの上を体がスルスルっと動く感じとなります。

で、今回はこの「移座えもんシート」をご紹介します。

これ、すべすべしていて、円筒形をしています。



これをずり落ちた患者さんの体の下に入れ、腕を組んでもらいますそして、膝をしっかりと立てます。



体側に沿って、介助者は足元から頭に向けて座り、両方の坐骨の下に手を入れて、矢印の方向にほぼ水平に押します。

すると、おもしろいほどスルスルっと体が上に上がります。
無理に力を入れようとするとダメなので、お尻をスッと押すだけです。
この場合、ビニールと違うのは、円筒形の筒が体と同時に、回転しながら上がるわけで、より簡単に上に上がります。
勢い余って、ベットの上からはみ出ることもあります。

また、褥瘡は身体のずれでできやすく、ポケット形成をしたりするので、身体そのものをずらすより、シートの回転でずらす方が、リスクは減るように思えます。


だいたい定価で２５００円くらい。

介護用品のお店や、福祉用具の業者さん、あとネットでの通販もありますね。

アマゾンでも売っていました。

	移座えもんシート
	モリトー
	モリトー

ちょっと高いかも・・。

ちなみに、身体とシートの下にバスタオルを縦に敷いて、サイドに引けばベット手前に体が来ます。
そして、バスタオルをもって（肩と腰のあたりのナスタオルを両手で体側に近いところで持ちます）向こう側に持ち上げる横向きに簡単になります。

バスタオルを敷く方法は、べつにシートを使わなくても、介助者が二人いれば簡単に移動させる事ができます。

横浜リハセンターでもこの手の介助シートで、家族指導をしていました。

ちなみに、介護保険でレンタルも可能ですが、５００単位もするので、安い店で買っちゃったほうがお得かもしれません。


そうそう、今日患者さんの言葉に妙に納得しました。
９６歳で毎日散歩を欠かさず、いつも薄着のおじいさんが言いました。
「わしわねー、いつ死んでもいいと思ってるから、気が楽なんだよ～あっはっはｈっは」って。

この年齢で、この明るさだから、なんだか妙に納得しちゃいました。
「わが人生に悔いなし」的な感覚でしょうか？？

このご夫婦、奥様も９０歳（には見えませんが・・）若干認認ご夫妻ではありますが、ヘルパーさんと素敵なケアマネさんの支援で、まだまだ二人で頑張っています。

今日クリスマスカードにチョコレート二つ貼り付けて持っていったら、すごく喜んでくれてさっそく神棚に飾ると言ってくれました

このところ、今まで穏やかに過ごされていた、長いお付き合いの患者さんが、何人か病状が悪化しています。

もうすぐクリスマスとお正月・・・。
家族で穏やかに過ごしてくれたらいいなと思っています。

サンプルいろいろ

ステーションでは、よくいろんなサンプルを頂きます。

金曜日には、白十字のかたがいろんな尿取りパットと、モイスキンパットを持ってきてくれました。



モイスキンパットに関しては、このブログで以前私が書いた記事を見て持ってきてくれたみたいです。

現在、うちのステーションでは、大きめのサイズで必要に応じてカットして使っています。
本当は、切らないで下さいって言われたんですが、半分とか4分の一位に切って使うことが多く、これは料金的なことと調度よいサイズがないからという理由で、使っていました。

モイスキンパットは、ラップ療法ので鳥谷部医師が考案した「穴あきポリエチレン紙おむつ」　　 (これらはステーションのスタッフの手作り）

を、白十字社が商品化したもので、穴あきポリエチレンおむつより薄手で、微小な穴があいていて、空気は通すけれど、浸出液はちゃんとポリーマーにキャッチされ、滅菌個別包装されているもので、うちのステーションでもあるルートで購入し、必要な患者さんにお分けしています。

ただ、割安で購入出来たとしても、やはり手作りのものよりコストがかかるので、うちでは患者さんの状況に応じて使い分けていますが・・・
この穴あきポリエチレン紙おむつのパットも、すごく効果的ですが、忙しい仕事の合間に作るのはかなり大変です。

そんなわけで、最近では最初からモイスキンパットを使うことも増えています。
で今回小さなサイズが出来たそうなので、頂いたサンプルからご紹介です。

これは4.5×4.5㎝ですね。
しかも、これからは5枚入りで一般の薬局に注文すれば、市販で買えるとのことで、膝小僧すりむいた方にも本当にお勧めです。

このモイスキンパットにアズノールを塗って、耳下腺腫瘍の自壊部周囲の糜爛を処置していたら、１週間くらいで上皮化し始めました。
ガーゼで処置していた時は、洗浄する時もお湯でガーゼ繊維をとるのに時間がかかり、出血したりしましたが、これは傷に張りつくことなく、余分な浸出液だけは微小な穴を通して吸ってくれますし、通気性もよいので創の状態がすごくいいです。
このときは、外側には枡目が書いてあるので、このときは耳の形に一部切り込みをいれて耳を挟むように固定してみました。
私の作ったように、ご家族が枡目を数えて、同じ大きさにいつでも作れるように、メモを作っていました。

ちなみに、これをはるテープですが、スキナゲートがお勧めです。
うちの往診をお願いしている皮膚科のDRから教えて頂きましたが、本当に柔らかく、通気性も良く貼るとき、はがす時ともにとても優しいテープです。
皮膚の弱い方に、是非お勧めですね。

頸損のため臀部の糜爛を繰り返し、デュオアクティブでも改善しなかった皮膚の糜爛が、この二つですごく改善し、患者さんが一番びっくりしていました。

とはいえ、ケースバイケースですので、ご使用時には十分な説明と良好な関係性をきずいたうえでということを忘れないでくださいね。

あと、尿取りパットも持ってきてくれました。


このPUサルバ尿吸収パット
たたんで３つ折りにしてありますが、たたんである外側が吸収面になっていて、要するに尿漏れをするのは尿道がおむつに密着していないからということに着目して作ったようです。
つまりこのパット、そのまま外側になっている部分を、尿道にぴったりつけてその上からおむつで固定するというものです。
場合によって、筒状に丸めたり、おなじみの蛇腹にしてみたりして尿道に密着させるわけですね。
尿量が多くて、いつも尿もれ多量なんて方など、色々使えそうですね。


これはPHコントロール尿取りパットですね。
吸収量が多くて、しかも吸収した尿をアルカリ性から弱酸性に変えることでおむつかぶれを回避するらしいです。
いずれも尿量が多かったりおむつ交換の回数が少ないかたには良いかもしれません。

ほかに男性用尿取りパットなんかも持ってきてくれましたよ。

何か新しいことを試そうとか思ったら、会社のほうに電話をして、どんどんサンプルお願いしちゃいます。

うちではキュレルのシリーズも栄養補助食品も、半固形化剤や濃厚流動食などもサンプルどんどん貰います。


「こういう目的で、こういう管理をしたいのだけれど・・」と相談すると、さっそく来て説明したりサンプルくれる会社はいっぱいあります。

もちろんうちだって、もらって当たり前みたいなことはしませんので、ちゃんと試作してみて良ければ患者さんにもご紹介しています。
たまにそうだんしても、事務的でサンプルも１個とか２個くらいしかなくて、ただ郵送してくるところがありますが、なんだか会社の体質が分かりますね。
テルモさんとか大塚さんとか、明治さんとか、大きい所はやっぱり凄いです。
飛んできて、相談乗ってくれますから。
もちろん白十字さんもです。

いいものは、どんどん取り入れたいなと思っていますが、なるべく患者さんの負担にならない方法を考えるのも、必要なことです。

何かいい情報＆いいサンプルあったら教えてください。

胃瘻管理の話。その3

前回、いろいろ書きましたが、私が先生に協力をお願いするにあたって活用した、説得力のある文献をお知らせします。
すごくわかりやすいです。胃瘻からの半固形化栄養材をめぐる問題点とその解決法

この文献に各製品の粘度比較もありますので、是非読んでみてください。

実際の組み合わせですが・・
まず安価な方法からご紹介します。ちなみにこれがすべてではなく、うちのステーションが使っているだけですから、そこのところをご了解くださいね。

固形化の基材は、カルシウムの含有量などの理由から、商品によって違います。


一般的によく飲まれているエンシュアリキッドは、ソフティアENSで固形化します。
　　エンシュア250MLに対して1袋入れてかき混ぜます。
NUTORIのホームページから購入可です。30包　1890円　1包あたり63円です。
エンシュアは、処方で出るので、一番安上がりです。
製品化されたものは、リカバリーニュートリート　400Kcalで1個当たり315円です。

ラコールで固めたい人は、イージーゲルで固めます。
単価は120個9480円　1個当たり79円です。
大塚製薬のホームページから買えます。製品化したものはハイネゼリーで、300Kcal315円です。
これは、ツインラインも固まりました。

そして、時間も手間も短縮して、逆流もバッチリ防止したい方。
テルミールPGソフト　　400kcal　1個350円です。
写真にあるF2ショットは、粘度が下がりますが繊維が増えるみたいです。

粘度に関しては、PGソフトがダントツです。
細かい比較は先ほどの文献を読んで下さい。

ただし、PGソフトは粘度が高い分、粘りが強く手で注入するのはかなり大変なので、加圧バックを使うと楽です。（3000円ぐらいだったかな・・？）
　使い方も描いてあります。　
こんなものもありますが、みんな使っていないみたい・・

ケースバイケースで、いろんな組み合わせができます。
うちでは、これらをご紹介して、選択をしてもらいます。

長所でもあり短所でもある点としては、便が有形になりどっさり出ます。
排便コントロールは必要です。

これから考えたい方の参考になれば嬉しいです。


話は変わりますが、今日は県看護協会の賀詞交歓会でした。

泉区メディカルの管理者と一緒に食べまくりの飲みまくりでした。
ロイヤルパークホテルの宴会棟で、衆参両議員さんもたくさん見えていました。

同級生だった友達にも久しぶりに会えました。
センタ―病院の救命の師長だったり、船員病院の副部長だったりと、看護一筋頑張っていました。
本当は、看護師の先輩としても人としても尊敬する、現横浜市大病院看護部長　折津さんに会えるのを楽しみにしていたのですが、残念ながら急きょ欠席になったとのことでした。
一緒に働いていたときは、まだ私も若くてずい分わがままを言ったり、まとわりついたりしていましたが、決して怒らずいろんなことを教えてもらいましたし、かわいがってもらいました。
反面、私といえば、ばりばり仕事をすれば格好いいみたいな錯覚に陥っていて、後輩にもあまり優しくなかったな～と後悔しています。
折津さんは、あの頃からちゃんと後輩を育てていたんだなんと、今になって分かります。

またどこかでお会いできることを願っています。

さてさて、もう1月も終わりですね。
今月は6人の方とお別れをし、9人の新しい出会いがありました。
明日も一日スケジュールいっぱいですが、頑張らないとね。それではまた。

胃瘻管理の話。その２

gitanistさんのコメもあり、胃瘻の話の続きをします。
胃瘻管理を変えたい！（コメに書き込んだアドレス間違ってました。これが正しいです。）
あの時は、半固形化を始める前の準備段階でしたが、現在うちの利用者さんの、胃瘻の方の８割くらいは、半固形化に変えています。

半固形化にした理由としては、
１、胃瘻注入時間の短縮
２、食道逆流による、むせこみや誤飲性肺炎の予防
３、消化管の蠕動の改善
４、以上の効果による、家族の介護負担軽減やADLの拡大

などを期待してのものです。

栄養剤に関しては、疾患や消化機能の個人差があるので、必ず主治医の了解を取っています。

方法は、幾つかありますが、うちのステーションではまず、経済状況から考えます。

胃瘻から注入する栄養剤は、医療保険が適応になるエンシュア・リキッドやラコール、ツインラインと、食品として自費購入となるテルミールやメイバランスなどの栄養補助食品があります。
保険が効けば、１割負担で処方箋で出してもらえるので、とても安価に手に入ります。
特に、重度障害などあれば、ほぼ無料です。
ですから、病院ではほとんどの場合、これらが使用され、退院後もイルリガートルと呼ばれる入れ物に入れて、点滴のようにポタポタトゆっくり１時間から１時間半位かけて落とします。
ですが、この方法は時間もかかるし、注入後からゼロゼロする患者さんも多く、吸引も必要になるかたも多く、家族の負担も大きいです。

で、半固形化ですが・・・

これらのものを使う場合は、栄養剤によってメーカーが違いますが、半固形化材を加えて粘度を付けて、カテーテルチップで吸っては、注入するものです。
この場合は、カテーテルチップ（注入用のピストン５０cc用）を数本用意しておき、注入する分を吸っておきます。
そして、５０ccをゆっくり数分かけて注入します。
最後に水を入れ、さらに酢水を充填して終了です。
全部で３０分もあればできます。

このとろみをつける基剤は、とろみ食用のトロミーナとかトロミアップではだめです。

必要なのは、とろみではなく粘度なので、とろみ材では効果はありません。
栄養剤により基剤は違いますので、次回商品名と単価はお知らせしますね。

でも、経済的に余裕があって、もっと簡単に注入したい方は、既成の半固形化製剤を使います。
これも、メーカーによりいろんな種類がありますが、逆流が強い方は粘土の一番高いテルミールPGソフトがお勧めです。
しかし、粘度がかなり高いため、手での注入は大変なので、専用の加圧器を使うと楽です。

粘度が高いほど、胃内に注入されたとき、胃壁抵抗が出来て胃が食品と判断して一生懸命正常な蠕動を始めるそうです。
ですから、自然に十二指腸へと送られ、また粘土が高いため食堂への逆流がしにくくなり、ゼロゼロが無くなります。

粘度は、製品により違いますので、次回商品名と粘土の違い、価格をお知らせしますね。
最後には水の注入と、酢水の充填は同様です。

最初からできているので、ウィダ―インゼりーみたいな形なので、キャップを取って注入するだけで、時間の短縮にもなるし、その分本人も家族も楽です。
なにより、見事に逆流現象が改善します。
ちなみに、なぜか便は増えます。どっさりです。
注入の水もPGウォーターやOS1など既成品もあります。

「施設によっては、全部半固形化でやっています。」と言うところもあるし、「そんなものは知りません。」と言うところもあります。
ショートやデイに行く時は、ケースバイケースで対応して下さい。

速ければその日のうちにゼロゼロが改善し、１ヶ月後にはほとんど吸引の必要が無くなります。

ただし、医師によっては、頑なに拒否する先生もいますので、ご家族を誘導して上手に主治医に持ちかけてくださいね。

また胃瘻自体の管理として、酢水の充填は一般的になりましたが、ちゃんと陰圧をかけないで注入して蓋をすると、全部酢水が胃の中に落ちちゃって何の役にも立たない事がありますので、注意して下さいね。（すぐにカビで黒くなっちゃいますよ）
さらに、ストッパーと挿入部の間ですが、未だにスリットガーゼ毎日消毒して交換している方いませんか？

こういう方、肉芽出来ていませんか？

だいぶ周知されてきましたが、ティッシュのこよりがお勧めです。
日本のティッシュは世界に誇れる清潔なものです。
胃瘻周囲はお湯でそっときれいに拭いて、ティッシュで作ったこよりをストッパーと皮膚との間にくるくる巻きます。以上です。
かなり大きな肉芽もすうじつで縮小します。

旭区にある在宅医ネットという在宅医療の研究グループで「在宅」の胃瘻管理の冊子が出来ています。
希望が丘にある「オカダ外科クリニック」の在宅部門に問い合わせると、１冊５００円で分けてくれると思いますので、こより方や酢水充填法を御存じない方は、ぜひご覧ください。

というわけで、次回胃瘻関係の記事を書くときには、コスト面での使いわけと、粘度の違いについてのご紹介をします。

ストマトラブル

年末に、ストマトラブルでひどく糜爛してしまった患者さんへ、ちょっと工夫してケアしてみました。
この方法が、すごくうまくいったので、ご紹介しますね。

Ｋさんは、80歳を過ぎた独居の患者さんです。
お子さんもおらず、ずっと一人暮らしの女性ですが、お身体はお元気で、とにかく一日中動いています。
直腸の嵌頓による壊死のため、一時的にストマを造設し、半年後には閉じる予定になっています。

当初、退院時はアシュラコンフォードを付けて帰ってきましたが、一部リークもみられ、あまりきれいな創ではありませんでした。
それでも、最初は静かにしていたので、あまりはがれる事はありませんでした。

やがて、早朝から夜遅くまで一日中家事に動くようになりました。
また、体力を付けると言いながら、食事もよくとり、急激に太ってきました。
さらに、ご高齢のためか便が漏れていても、気がつかないこともあり、ちょくちょくはがれるようになったのです。

これは悪循環で、はがれる頻度が増え、皮膚の状態が悪化してきました。
遠方にある彼女の通院先のストマ外来と連絡を取り、リンデロンＶＧローションを処方してもらうとともに、浸出液があることからダンサックの親水性のあるパウチに変更になりました。
ストマ周囲には、ケアリングも貼り、リンデロンＶＧローションを薄くぬり、乾かしてからリモイストコートをスプレーしてパウチを貼るという作業もしました。
デイサービスにも同様の処置をお願いしましたが、パウチの穴のカットが大きくさらに糜爛を招くため、こちらでカットしたものをもたせたりしました。

ベルトの装着をお願いしましたが、それはどうしてもいやとのことで、腹帯をしてもらいました。

でも、駄目でした。
ほぼ毎日、貼るそばからはがれます。

問題は
１．もともと円背があるうえに、動きが激しい。
２．急激に太り、ストマ周囲の形状がかわった。（屈曲部に深いしわが出来る）
３．繰り返す糜爛のため、浸出液が多い。
４．皮膚に老人性の角化症と思われる、小さいいぼが点在する。

すでに、ストマ外来の指導で、パウチやアクセサリーを何度か買っています。
キーパーソンの、彼女の知り合いからは「いろんなものを買わされても、いっこうに良くならないじゃないの。こんなんじゃ、訪問看護なんていらないんじゃないの？」という言葉が・・・
さすがに、担当ナースもショックを受けてきました。
一生懸命やっているのに、わかってもらえない悔しさ・・・
しかし、もう年末で次回の受診はずっと先です。

相談を受けていましたので、いろいろ話し合いました。

で、パウチをしばらく貼らないで行こうということになりました。

幸い、彼女の便は有形で汚染しにくい。

営業最終日の28日、私が行ってみました。
手製のパウチ代用品をもって。

まず、パウチ周囲をきれいに洗浄しました。

そこに、リンデロン－Ｖローションを薄くのばします。
（本当は、軟膏のほうが水分をはじいていいかも。）
そのうえに、手持ちのアズノールボチを塗ったシートで覆います。
今回は、ステーションにあったトランスーム
これを15センチ四方にカット、スリットを入れ丸くストマの穴をあけたものに、ァアズノールボチを塗り貼りしました。

そしてメインはこれ。
　尿取りパットをこのように後ろでテープで留めます。

表から見たところです。

上方にストマの穴をあけ、袋状にします。
デイの時、臭ったり、漏れたりしてもいいようにビニール袋もかけてみました。

ヌリ貼りしたシートの上に、さらにストマにかぶせるようにこれを置きます。
そして、両端２箇所、トランスームシートと代用パウチ自体を一か所はり、さらに横に尿取りパットを1枚かぶせて、この時はストッキングを切って、腹巻代わりに固定しました。


で、正月開けて昨日、ほとんど治っていました。
きれいな皮膚に再生していて、ばっちりです。
写真、お見せできないのが残念です。

ただ、ストッキングはぽってりとしたおなかで、丸まってしまい駄目でした。
でも自分で、腹帯をしていました。
昨日は、とうとう作り置きした代用パウチがなかったみたいで、尿取りを半分に切って貼っていたので、便が貼りつき若干赤かったようです。
それはやめましょうと、お願いしています。

で、本人いわく「もうずっとこれで行きたい。もう、パウチ見るのもいや！」だそうです。
ただし、誰も介助者が入らない日の前日は、「パウチにしてもらおうかな・・・」とのこと。

アズノールボチを使用したのは、皮膚の上皮化と便汁の皮膚への付着を避けるためです。
トランスームはたまたまあったので、本当はモイスキンパットがあればいいな～。
でも、実際リント布でも、シャツを切ったものでも、もしかしたらラップでもいいのかも・・・
ボチやアズノールがなければ、ワセリンでもいいんじゃないでしょうか？
（よくなったらサニーナでも・・・）

要するに、病院やっていないし、関係も出来ていない病院相手に、軟膏指定できないので、その辺にあるものでやってみました。

でも・・・
今度は、「これならだれでも手伝えるから、もう訪問看護はいらないんじゃないですか」と、先のお知り合いの介護者が言っているとか・・・

訪問看護師は、ストマ貼り替え人じゃないんですけど。チャンチャン。

吸引指導

気管切開の患者さんなど、吸引が必要な場合、在宅ではご家族、もしくはご本人が行います。
もちろん看護師もしますが、訪問時しかできないわけで、ご家族、ご本人がやらざるをえません。

で、在宅での吸引と病院での吸引では、やはりちょっと違ってきます。

まず病院では、吸引チューブは一回ずつ使い捨てにします。
が、在宅ではそんな勿体ないことはできません。
病院が負担してくれるのは、入院中だけです。
（お金持ちで、自費で買える方は、何本使ってもよいのですが・・・）

在宅は、１日１本です。（口と鼻が必要なら、それぞれ１本）
そのため、消毒薬（ミルトンなど）を入れた蓋つきコップと、水を入れた蓋つきコップを用意してもらい、さらにアルコール綿も用意します。

吸引したチューブは、外側に付着した痰をアルコール綿でさっと拭き取り、水を少し吸引して、チューブの中の痰を吸い取ります。
そして、ミルトンの中で消毒します。
（まとめて何本かずつ使って、まとめて消毒でもいいんですが・・）


そして、もう一つは手技の問題です。

医療事故などの事例もあってか、看護協会より数年前吸引のマニュアルの中で、手技の改善を指示されました。

以前は吸引する時、効き手で吸引チューブの先を持って、反対の手はチューブの根元を、親指で折り曲げていました。
そして、気管にチューブの先端を入れてから親指を離すと、そこで初めてずるずると吸引が始まるわけです。

でも、この親指をパッと離すことで、急激に陰圧がかかり気管内の粘膜が損傷する恐れがあるということで、現在は親指で折り曲げることなく、吸引をします。

ところが、病院によっては、まだまだ根元を折り曲げて指導するところが多いようです。

今日も、入院中吸引指導を受けてきた患者さんの、吸引手技を見ていたら、自分の親指でチューブの根元を折り曲げていました。
しかも、自分の気管孔にチューブの先端を入れるのに一生懸命で、かなり入ってごほごほと反射が起こっているのに、親指をなかなか離すことができず、やっと離して吸引が始まり、抜いた時にすぐに呼吸が戻らず、チアノーゼが出る状態でした。
これはまずいでしょう・・

御高齢で、体力も弱っているので、両方に意識を向けるのは難しく、また吸引時間の延長にもなるので、親指で根元を押ええるのは、やめてもらいました。

意外と在宅で常識の事が、病院では浸透していないことも多いんです。

スクイージングもその一つです。
排痰をして、呼吸の補助を行う手技なのですが、昔はタッピングと言う方法をよく行っていました。
タッピングと言うのは、手のひらをカップのようにして、痰の貯留している患者さんの胸をパコパコ叩きながら、排痰を促す方法でした。
昔は、よく病棟にこの音が響き渡っていました。

でも、今はしません。
胸を叩くことで不整脈を誘発したり、逆に排痰を阻害すると言われています。

で、スクイージングをします。
静かに、呼吸筋の動きに合わせて、ゆっくり胸を押していきます。
痰が絡んでいるときは、スプリンギングと言って、押した最後にパっと手を離して陰圧かけたりもします。

スクイージングは、実際やってもらうと、私達でも気持ちがいいものです。
（呼吸療法の第一人者　宮川哲夫先生に実際に押してもらった時は感動しました。
本当に神の手って感じでした。）

数年前、私の母が亡くなる前呼吸器では、わりと有名な病院に入院中の母が、ケアの時にパコパコタッピングをされていて、びっくりしたことがあります。
母は、心不全もあったので、やめてほしいと思いつつ、言えずに見ていた私もばかですが。。。


そんな事もあって、病院のやり方と食い違い、在宅介護が始まる時に、混乱のもとになってしまうことも時にあります。

でもまあ、それぞれのスタンスで、患者さんに一番負担のない形でセッティングしてあげたいなと、思っています。

バルンカテーテル

さっき、と言っても１０月１６日の２３時過ぎ、風呂から出て頭を乾かしながらＰＣの前に座ったところで、緊急電話が鳴りました。

着信画面で、それが寝たきり状態で独居で暮されている○さんだとわかりました。
「おしっこのところが痛くて・・・」
不安げで、蚊の鳴くような小さな声でそう言いました。

バルンカテーテルが入っていますが、最近よく詰まるので、たぶん管が詰まって膀胱がパンパンになっているのだと思いました。
「大丈夫。すぐ行きますから、まっててね。」

訪問すると、やはり尿がバックに３００ＣＣ弱しかたまっていません。
一日の尿量にしては少なすぎます。
お腹は、案の定カチカチに張っています。
○さんは、一寸苦しげにしています。
ミルキング（尿の管をしごいて流出を促す）をしても全然出ません。

「やっぱり、入れ替えないとダメみたい。今入れ替えますね」

長年の利用による尿路感染の繰り返しもあってか、混濁と浮遊物が多く、尿がネクターのようになってしまっています。

これは、バルンカテーテルを長く入れている方には、時々起ることです。
在宅医がいれば、一時的に尿路系の抗生剤を処方したりしてもらえますが、通院と言う形で受診されている方は、病院に行くまではどうにもなりません。

今日の昼間、病院連携室経由で、泌尿器科のドクターと相談したばかりでした。
次回外科受診日に泌尿器科も受診し、膀胱洗浄用の洗浄液を処方してもらう予定でした。
でも、この夜中ではどうにもなりませんので、バルンカテーテルを交換して「たくさんの水を飲んでね。」と言うしかありません。

バルンカテーテルも、１ヶ月に１回変えればいいシリコン製のものと、２週に１回変えるラテックス製のもがあります。
詰まりやすい場合は、安価なラテックス製で１週間に１度くらいで交換します。
あまり頻回な交換は、尿路感染のリスクが高まるので、なるべく１週間は開けているのですが・・・

また、太さもいろいろありますが、成人では１６フレンチと言うものが一般的です。
身体が小さかったり、違和感が強い場合は１４フレンチ、詰まりやすかったりする場合は、１８フレンチや２０フレンチと大きくしていきます。

特殊なケースでは、２６フレンチを入れている方もいます。（そんな太いものがあるとは、私たちも知りませんでしたが）

今回のケースも、尿路感染を起こしているのかもしれません。

入れ替えると７００CCも出ました。
これは苦しいですよ～。
聴けば、昼過ぎからいたかったとか・・・
我慢しないで、早めに呼んで下さいね。とお願いしました。

私も、夏に手術した後、ベット上での排尿ができずに、すごく苦しかった事を思い出します。
出したいのに、出ない。
尿意は強いので、眠れないし下腹部が痛くなります。
私も１時間ほどジタバタしましたが、結局ナースコールを押して、導尿をお願いしました。
３５０CCたまっていただけで、本当に辛かった・・

老人など、ある日突然尿が出なくなって、こちらで気ずいて導尿すると、１ℓ位たまっていることもあります。
ひえ～って感じですね。水腎症になってしまう。

脊髄損傷の方などは、尿がたまりすぎると、自律神経過反射と言う症状を起こして、血圧がバーンと上がってしまうこともあるんです。

とにかく、排泄はすごく重要なんですよ。
普通におしっこやウンチが出るのは、実はありがたいことなのです。

そんなこんなで、今日の０時半に帰宅してから、書いています。

それにしても、いくらご本人の意思とはいえ、一人で夜を過ごすのは、心細いものですよね。
「こんな夜中にごめんなさいね・・」と、何度も気にされていましたが、楽になってほっとされたお顔を見れば、こちらも元気が出るというものです。

すっかり、外は秋の気配で風も冷たい夜ですが、これからぬくぬくと眠りに就こうと思います。

胃瘻管理の話。その１

嚥下機能が著しく低下して、誤飲性肺炎などを繰り返すようになると、胃瘻の話が出てきます。（消化機能が問題ない場合ですが。）

高齢や、廃用が進んでいる場合、ここでの選択肢は、

①このまま自然にまかせ、食べられるものだけ食べて、肺炎を起こしてもそれは自然の事としてうけとめ見守る。

②胃瘻を入れて、栄養を状態を改善しつつ、延命を図る。

という二つです。
（消化管に問題がある場合は、中心静脈栄養になります。｝

私は、慢性呼吸不全で２０年以上も闘病の末衰弱し、寝たきりになった母の、「食べたい」という思いを尊重しました。
母にはもう、自分で選択することはできませんでしたので、いつも私を待って、私の差し出すスプーンに口をあける母を見てそう思いました。

そして、ある日ゆっくりと食べ物が気管に落ちていきました。
母は、もともと呼吸器を患っていたので、それは死を意味することでした。

その時、病棟看護師の「だから、そんなに食べさせなくてもいいのに」と呟いた言葉を忘れません。
私がいなければ、食事はずっとサイドテーブルの上でしたよね。

結局、私は人工呼吸器も拒否したので、最後は医師の足も遠のき、ただ静かにその時を待つだけでした。
不思議なのは、ステロイド漬けになっても、繰り返した重度の喘息でしたが、最後の日々はほとんど苦しい顔をしなかったことです。

自然にまかせるとは・・・そういうことです。

でも、衰弱の過程が見ていられない場合もあります。
胃瘻にすることで、元気になる可能性のある人もいます。
そういう場合は、胃瘻を選択します。

胃瘻も、胃の中に風船を膨らませて固定するタイプと、ボタンのようなもので固定するタイプがあります。
それぞれ、胃の上からチューブを２０センチほど出して、チューブの根元を円板様なもので固定するタイプと、
本当のボタンみたいに、胃に蓋つきの注入口だけがついているものとがあります。

どちらにするかは、お医者さんが決めます。

後は家で管理するだけです。

管理の方法は、うちの訪問看護ステーションでは、「在宅医ネット」の方法で行っています。

この方法は、また次回にご紹介しますね。

スリットガーゼを張っていて、肉芽が全然治らない方、糜爛でぐちゅぐちゅの方、すぐ治りますよ～。