往診

うちの訪問看護ステーションは、医師会立ということもあって、いわゆるホームドクターの往診だけでなくて、耳鼻科や皮膚科の往診も積極的に取り入れています。
皮膚科の先生は、比較的往診してくださる先生が、いらっしゃるようですが、耳鼻科の先生はあまりいらっしゃらないようです。
診療単価も低くて、往診と言っても細かい医療器具がたくさんあるので、なかなか簡単にはいきませんので・・・
うちでは、耳鼻科の先生が理事をされていて、「地域の在宅患者さんこそが、耳鼻科を必要としている。これから、絶対に耳鼻科の往診は必要になってくる！」といって、ポータブルの吸引器、噴霧器、光源の機械などなど揃えてくれました。
それに、綿棒や、耳鏡、鼻鏡、鑷子、耳垢鉗子、舌圧子、吸引管など細かいものもひとり分ずつ分けて持っていきますので、かなりの荷物になります。

実は、介護保険で往診介助は認められていません。
なんでも、往診は介助者も含めて医師が用意するべきだから、ということだそうです。でも、ばかばかしいですよね。
先生だって、忙しい診療のさなかに、安い診療報酬で人件費まで割いて耳垢除去に回るのなんて、かわいそうすぎますよね。
皮膚科だって、褥創のデブリ用のクーパーから、いろんな軟膏、ドレッシング材、メス、ガーゼもろもろ持ってまわるんですよ。
しかも、おむつを外したり、創部を洗ったりしながら処置していきます。
一人では、到底無理です。
そんなわけで、うちのステーションでは、耳鼻科や皮膚科の往診に限って、保険外の実費負担で、訪問看護師が介助に回っています。
それに、普段の状況を一番よく知っている訪問看護師がつくのが一番だと思いますし・・・。
だから先生も、お車代とかとりません。
私が迎えに行って、事前にご希望のあったおうちを訪問して回ります。
皮膚科の先生も、耳鼻科の先生も素敵な女性のDrです。
もちろん腕もすごくいいです。
皮膚科の増田先生とは、巨大褥創を、いつも一緒に治してきました。
耳鼻科の木村　至信先生は、高畑耳鼻科の非常勤の先生ですが、実はプロのシンガーでもある異色のDRです。
往復の車の中で、いつもいろんな話をしながら、往診を回っています。
一つ言えることは、二人とも本当に素敵な女性であることと、在宅医療に本当に真摯に向き合っているということです。
訪問に行った先で、患者さんばかりでなく、そのご家族にもねぎらいの言葉や、わかりやすい説明を丁寧にしてくれます。
時々、ふんぞり返って「看てやっている」みたいな横柄な先生がいますが、あれは医療ではないですよね。
今日も、耳鼻科の往診で、めちゃめちゃ笑顔の可愛いおじいちゃんの訪問のあと、先生と二人で「たまらない～！かわいすぎる。やっぱり老後はかわいい年寄りにならなくちゃー！」と言って泣いてしまいました。
なんか、お年寄りがかわいいと言って、涙まで流す私たちは変なのかもしれませんが、ときどきいるんですよ。
神々しいまでに、いい笑顔をくれるお年寄りが。
いろんな年の取り方があるなーと、つくずく思ってしまいます。
うわべの体裁ばかりを繕って言葉をつずっても、あの笑顔には勝てませんよ～。
そんなこんなの往診は、結構楽しみでもあり、いろんな情報収集にもなっています。
ちなみに、木村至信先生は木村至信バンドというプロの歌手で、ＣＤもいっぱいだしています。とってもハートのある、素敵な歌を歌っているので、ぜひ一度聞いてみてください。
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ぽかぽかの庭

2月だというのに、昨日今日とぽかぽかです。
半そででも、過ごせそうです。
庭も、春色になりつつあります。ミモザとエリカとラベンダーで、小さなブーケを作りました。
きれいでしょう？
庭の片隅には、蕗の薹も顔を出していました。
夜には、フキ味噌にしました。白いご飯にすごーくあいます。

これは、貝母（ばいも）というユリ科の花の苗です。
7年ほど前に、患者さんの庭にたくさん咲いていたものを、いただいたものです。
とても広いお庭に、季節の花が咲きほこっているお宅でした。
娘さんと二人、古いけれど素敵な洋風のお宅で、訪問の度に季節のお花のことを教えて下さいました。
ある日、いつものようにお風呂の介助のあと、庭を見ながら話していると、「外にスコップがあるから、その貝母を掘って行って、あなたのお庭に植えてね。」と言われました。
まだ、花の咲いていないこの状態の苗でしたが、我が家の庭にすっかり落ち着いて、毎年もう少し暖かくなると、美しい薄緑の控えめな花を咲かせます。
薄い緑の花弁に濃い緑の葉脈が透けて、つつましい上品な花です。
今はもうあちらに行かれた、あの患者さんによく似た風情で、毎年この花を見るたびに思い出します。（花が終わると、夏から冬の間は、球根だけになるので）
来月あたり、花が咲くのを楽しみにしています。

いろんな事があって、補佐人のことで腹が立ったり、長くかかわっていた大好きな患者さんが急逝したりで、かなりへこんだ先週でしたが、新しい命の芽吹きを感じて、ほっと心がなごみました。
やっぱり、春が恋しいです。

訪問看護をどう考える？脅威！補佐人現る！！

昨今話題の「後見人制度」っていうのがありますが、後見人まではいかなくても、身体的な理由や、認知症の進行に伴って、お金の管理が難しくなってきた方の財産や今後の生活設計などを、法律にのっとって、管理してくれる人がいます。
その中に「補佐人」と呼ばれる人がいるそうです。
いろんな細かい法的なくくりの中で、後見人が一番、対象の個人に近い権限を持つようですが、補佐人っていうのもかなり権限を持つようです。

以前からかかわっていたAさんは、精神障害の息子さんと二人暮らしの方で、認知も徐々に進んでおり、清潔が保てず、転倒や誤薬も繰り返すため、緊急訪問が頻繁で、管理の難しいご家庭でした。
息子さんが、生活費なども浪費してしまうため、今後の生活にも支障があり、行政やケアマネ、ヘルパー、看護師で何度となく会議を行い、薬の保管方法を変えたり、ヘルパーの訪問時間を検討したりと、試行錯誤してこの頃はやっと、病状も落ち着き、穏やかに生活ができるようになりました。
そのAさんに、やっと財産管理をしてくださる方が決まったのです。
で、みんなで「よかった。よかった」と言って喜んでいたのですが・・・
昨日、担当者会議から帰ってきた若いスタッフは、「どうしましょう。なんかすごい人が現れて、ひとりで今後のプランをどんどんきめて、何か意見は？と聞かれて誰か話そうとすると、その人がまた遮ってずっとしゃべって、私ほとんど何も言えませんでした。すみません。」とのこと。
なんでも、「今後介護度は３から２に下がると思うので、いろんなサービスはけずります。ヘルパーは生活を支えるものだからけずらない。介護保険単位の高い看護師は、先生からの指示書で削るわけにいかないから、週1回30分にします。お風呂は、ヘルパーさんにいれてもらえばいい！」とのことでした。
ある日突然、法的に守られて全権を委任されわけですから、今の現状だけを見れば、それでいいのかもしれませんが・・・
今までの大騒ぎを、今の体制でやっとここまでに出来たんですよ・・
「看護師さんは、余計なことはしないでいい。バイタルとって、薬の確認だけしてくれればいいです」って、ふざけないで下さい！！
バイタルだけなら、ヘルパーさんに自動血圧計で測ってもらえばいいでしょう？！
内服管理だって、薬セットするだけが、管理じゃあないんですよ。
今まで、転倒や誤薬を繰り返してふらふらの時も、便で汚れていた時も、ヘルパーさんには荷が重くて、私たちがやっていたんですよ。
薬だって、何度かくしても息子さんに見つけ出されて、息子さんの薬と一緒に飲んで意識レベルが下がることも頻繁で、それで週２回リハビリや排便コントロール兼ねて入っていたんですよ。
それでも今は落ち着いたので、週1回でも、大丈夫だとは思います。
ただ、30分は無理です。何を管理しろって言うんでしょうか？
排便コントロールだってあるんですよ。
なめてませんか？
本当に腹が立ちました。なんか、いきなり権限振りかざして、自分のプランがベストみたいに高圧的に召集かけて、出来レースみたいな担当者会議？！
ケアマネさんは、どちらかというと、もうそちらのペースにすっかり乗っていましたので、すでに仮プランもたってましたし・・・

この前の、医療福祉セミナーで、うちの看護師と一緒にグループワークをした、どこかのケアマネに「訪問看護って、医者の指示書があるから切りたくても切れないんだよね。だから使いたくないんだよ」と言われたとか・・・
ほかのケアマネも「そうそう」とうなずいていたので、愕然としたそうです。
なんなの？なんかもう、介護保険から抜けたいです。
そんな風にしか受け止められていないんだ…

でもAさんが、夜中に緊急訪問して、帰るに帰れなくても、ケアマネが来てくれるわけでもヘルパーが来てくれるわけでもないんですよね。
つまり、看護師は主治医ととの繋ぎと、緊急時にとりあえず行ってくれる利便性があるから、緊急加算と30分の枠だけあればいいんですよね。
私たちは、緊急加算つけるからには、きちんとした情報を持って、常日頃の患者さんの状況をわかっていないとできないんです。

とにかく、「1時間貰わないと困ります」とケアマネには伝えましたが・・・
どうなることでしょうか・・・？？
だれかご意見ください。

乳癌細胞診は、痛かった・・・

年末の健康診断の内容が、今年は項目を増やしてもらえたので、念願のマンモグラフィーや、超音波診断などもやってもらいました。
今年に入って、触診では何にもなかったのですが、マンモと超音波で左乳房に陰影が。
要精査の通知にあらら・・
で、県立がんセンターを受診、再度マンモと超音波を取り直し、「たぶん悪いものではないと思うけれど・・」一応細胞診もすることとなりました。
超音波を見ながら、針を怪しいところまで刺して細胞を取るということは、わかってはいるのですが、いざ、自分がやってみると、痛いです！
かなり痛いです!場所的にも痛い場所だったので、思わず「いっっ・・！！」とうめいてしまいました。私は、痛みに弱いんです。

でもまあ、2か所刺してあっという間に終わりました。
あとは来週の結果待ちです。
でも、なんとなく思ったのは、たとえ癌だったとしても「家族じゃなくてよかったな・・」と言うことです。
もしかして、家族だったらもっと心配だっただろうな、ということ。
突然そんなことを思いながら、みんないろいろな思いで闘病されているのだな・・と改めて思ったりしました。

ちなみに、県立がんセンターの乳房エコー室は、すごく快適です。
検査技師さんは女性なので不安もなく、適度な暗さと、暖かさそして枕が超快適です。高さ、柔らかさがジャストフィット！！
これで、暖かいゼリーを塗られてぐにゅぐにゅされていると、本当に気持ちよーく睡魔が来ます。私だけじゃあなくて、うちの事務長も言ってました。
あの枕、どこに売っているんでしょうか？？

もうすぐ春ですね。

寒い寒いと思っていても、庭のそこかしこに、春の気配がありました。


朝、まだ蕾だった福寿草が、昼にはこんなに開いていました。
周りの土もふかふか、暖かそうでしょう？

駐車場脇のラベンダーも、こんな感じです。


ラベンダーって、意外と咲いている期間が長いような気がしますが・・・
ちょっと触れただけでも、つよい香りが広がります。
この種類ではないのですが、以前ラベンダースティックを作ってみたりしました。
ラベンダーもいっぱい種類があるようです。

ラベンダーの上を見上げると、ミモザがこんなにびっしり黄色い蕾を付けています。

去年は、枝を切りすぎて咲かなかったミモザですが、今年はあの黄色い花を楽しめそうです。

今年は、カンパニュラとニゲラがいっぱい咲いてくれるんではないかと期待しています。

早春賦の歌詞の如く、春は名のみの風の寒さですが、ちょっと目を凝らすと結構準備万端だったりします。
早く春が来ないかなー。

在宅緩和ケア

年々、訪問看護の依頼のなかで、在宅緩和ケアの占める割合が増えています。
以前はリハビリや、寝たきりの方のケアが中心で、たまに末期癌のかたや、神経難病の方が、入ってくる程度でした。
ところが、最近では7割から8割が緩和ケアの必要な方です。
その中で、特に進化しているのは、痛みのコントロールです。

麻薬と鎮痛剤を併用して、さらに抗痙攣剤なども併せていきます。
鎮静剤や、鎮痛剤、制吐剤の座薬や、徐放性の内服の麻薬や、「風のガーデン」でよく出てきたフェンタニールパッチ、レスキューのオプソやオキノーム散・・・
それから、ポートを入れての在宅ＩＶＨ、それを管理するためのカフティポンプ。
いろんな薬や機器を駆使して、穏やかな生活ができるように支援します。

昨日は、麻薬カセットをはめ込んだ、自動輸液ポンプの装着を確認に、退院前訪問に行ってきました。
これは、高濃度麻薬の一定量の注入のほかに、自分でコントロールするためのボタンが付いていて、痛い時に臨時に設定量の麻薬を注入することができます。
30分以内に1回とか、15分に1回とか、使用可能な量とインターバルが設定されています。
これで骨転移や、神経への浸潤で、激痛があっても穏やかに過ごせて、食欲が戻ったり、数歩でも歩けるようになっていました。
すごいですよね。でも、この機械はまだレンタルの対象にはなっていないそうです。
あくまでもデモ器とのことでした。
日本では、麻薬の取り扱いに関する規定が厳しくて、在宅での使用も、まだまだ手かせ足かせがあります。
たしかに管理は大切ですが、これからは在宅医療の必要性がますます拡大するのですから、もっと現実に合わせた管理方法や、法律を作ってほしいものです。
そうすれば、痛みを緩和しながら、もっとＱＯＬをあげていくことができると思うのですが・・・


今日初回訪問した患者さんの奥さまは、在宅でポンプを付けていても、入浴したり、ベットの上で洗髪したり、足浴したりできるなんて、知らなかったと言っていました。
まだまだ、在宅療養の認知度って低いんですね。
その中でも、訪問看護はさらに認知度が低いと思います。
「家で、何してくれるんだろう、往診医がいてくれれば、それでいいか。」
と思われている人って、結構多いんじゃないでしょうか。
もっともっと、私たちを活用してほしいな、と思います。
ケアマネジャーだって、訪問看護のこと、よく知らない人おおいんですよ。
（単位が高いからいつも後回しにされがちです・・）

でも、そのためには、私たちも進歩についていかないといけませんよね。
新しい機械や、知らない機械を、つけて帰ってくる患者さんを受けるたびに、脂汗を流しながら、操作方法を覚える私です・・・

夏ミカンの収穫と、米寿の祝いをしました。

今日は、冬なのに夏ミカンの収穫をしました。
とった夏ミカンはママレードにします。
白い所を取って、薄く刻んだ夏ミカンは、水にさらしてから一度吹きこぼします。
それから、ホーローのお鍋でコトコト煮ます。

皮が柔らくなったら、薄皮を取った実と、しぼり汁を入れさらに煮ます。
柔らくなったら砂糖をたっぷり入れとろみがつくまで煮詰めます。できました！
おいしい夏ミカンのママーレードです。

それにしても、なぜこんな季節に取れるのに、夏ミカンなんでしょうか？？
夏の間は、白い花が咲いているような気がします。
でも、夏ミカンのママレードは、ほんのり苦味があって、甘くて酸っぱくて、めちゃめちゃおいしいですよ。

夕方からは、うちのおじいちゃんの、米寿のお祝いです。
姉のうちで、兄弟、孫、ひ孫も集まって、１２人でしゃぶしゃぶをしました！！
じいちゃんは、いまだに自転車で隣町まですいすい行って、カラオケにダンスに、詩吟に、民謡にと大忙しです。
頑固でちょっと耳が遠くなったけど、誰にでも優しくて穏やかな素敵なおじいちゃんです。
おばあちゃんといつまでも仲良く元気でいてくださいね。